李曉峰 韓秋果

60例腹腔鏡闌尾手術(shù)分析

李曉峰 韓秋果

目的探討腹腔鏡在闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用。方法60例闌尾炎患者采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)方法治療, 并對(duì)手術(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果腹腔鏡闌尾切除術(shù)后排氣時(shí)間為8～15 h；術(shù)后平均下床時(shí)間7.5 h, 術(shù)后住院天數(shù)為3～4 d。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用日益廣泛, 是一種極佳的早期診斷和安全有效的治療方法。

腹腔鏡；腹部外科；闌尾切除術(shù)

闌尾切除術(shù)是全世界開展最普遍的急診手術(shù), 闌尾炎的治療關(guān)鍵在于早期診斷, 使外科手術(shù)盡早進(jìn)行。對(duì)臨床疑似闌尾炎的患者, 尤其是診斷不清而又需要手術(shù)探查的患者,腹腔鏡是一種極佳的早期診斷和安全有效的治療方法[1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的行腹腔鏡闌尾手術(shù)患者, 男40例, 女20例, 年齡15～86歲, 平均年齡33歲。急性單純性闌尾炎32例, 急性化膿性闌尾炎16例, 壞疽穿孔性闌尾炎3例, 慢性闌尾炎9例。

1.2 腹腔鏡闌尾切除術(shù) 手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行,將患者擺成仰臥位且右側(cè)傾斜30°后將更有利于盲腸的活動(dòng)。墊子或枕頭都可用來(lái)擺放傾斜體位。通過Veress針建立氣腹, 若存在明顯腹脹應(yīng)以開放方式建立氣腹。因?yàn)殚]合方式建立氣腹會(huì)損傷內(nèi)臟和血管?；谀毑康慕馄? 可以在臍上部或下部做半環(huán)狀切口。Kocher鉗應(yīng)置于筋膜的縱脊, 同時(shí)筋膜和腹膜的切開應(yīng)在直視下進(jìn)行。建立氣腹時(shí), 充氣的壓力應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況而定。其原則是應(yīng)盡量減小壓力, 以減少不良的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。氣腹建立后, 應(yīng)將小腸遠(yuǎn)離小骨盆, 之后探查整個(gè)腹腔。對(duì)于大多數(shù)患者, 第2個(gè) Trocar置入后必須使無(wú)損傷鉗可以輕易地抓取小腸襻或網(wǎng)膜前后活動(dòng), 一般位于左下腹。最后的5 mm Trocar應(yīng)置于恥骨上部的腹中線。當(dāng)闌尾位于盲腸后位時(shí), 應(yīng)切開右Toldt筋膜游離盲腸。腹腔鏡檢查闌尾時(shí)包括評(píng)估闌尾的顏色、厚度、移動(dòng)性、穿孔與否和是否固定。闌尾顏色判斷受到光照強(qiáng)度、鏡頭的透明度、成像系統(tǒng)和顯示器材質(zhì)量的影響。成像系統(tǒng)的缺陷會(huì)使闌尾看起來(lái)模糊或非常紅。發(fā)炎的闌尾會(huì)變得非常僵硬, 而無(wú)炎癥的闌尾是非常柔軟的。很多患者會(huì)有闌尾穿孔。闌尾固定常提示在腹膜炎產(chǎn)生之前存在闌尾炎癥。當(dāng)闌尾未見病變時(shí), 應(yīng)當(dāng)探查腹腔內(nèi)的其他臟器, 包括膽囊、胃、十二指腸、通過小網(wǎng)膜暴露的胰腺、乙狀結(jié)腸、回腸遠(yuǎn)端的100 cm以內(nèi)及子宮和卵巢。當(dāng)闌尾確實(shí)有炎性病變時(shí), 闌尾的位置決定了具體的手術(shù)方式。對(duì)于一些患者從闌尾根部到闌尾末端的順行切除比較適合, 早期切斷闌尾的根部會(huì)使這種手術(shù)過程變得更容易一些。然而, 在大多數(shù)患者中應(yīng)用的是逆行切除闌尾。當(dāng)闌尾從周圍的組織中游離后, 闌尾系膜被很好地顯露。在切斷闌尾系膜時(shí)應(yīng)將闌尾拉直, 為了避免因?yàn)闋坷痍@尾穿孔, 應(yīng)鉗夾闌尾系膜。闌尾動(dòng)脈走行于闌尾系膜末端。根據(jù)闌尾動(dòng)脈的粗細(xì), 可以選擇用電凝、鉗夾或超聲刀來(lái)切斷動(dòng)脈。當(dāng)應(yīng)用電凝時(shí)需要注意避免電凝器械末端未絕緣的部位觸碰到回腸末端, 以免出現(xiàn)回腸穿孔[2］。術(shù)中應(yīng)將整個(gè)闌尾游離, 這可以通過確認(rèn)闌尾根部和闌尾的活動(dòng)度來(lái)判斷。當(dāng)闌尾被完全游離后, 可于闌尾的根部鉗夾1～2枚可吸收夾或 Hemelock夾, 并于稍遠(yuǎn)端再鉗夾1枚來(lái)封閉闌尾。當(dāng)應(yīng)用電刀切斷闌尾時(shí)應(yīng)避免撕脫夾。除了電刀外也可以選擇30 mm的訂合器來(lái)切斷闌尾。當(dāng)應(yīng)用訂合器時(shí)應(yīng)注意避免不要將鈦夾夾在訂合線內(nèi), 以免造成訂空。若訂合后出現(xiàn)斷端出血, 可用紗布?jí)浩纫欢螘r(shí)間,通常會(huì)取得良好的效果。

2 結(jié)果

腹腔鏡闌尾切除術(shù)后排氣時(shí)間為8～15 h;術(shù)后平均下床時(shí)間7.5 h, 術(shù)后住院天數(shù)為3～4 d。

3 討論

許多大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)比了腹腔鏡和開腹闌尾切除術(shù)。綜合這些資料的Meta分析顯示腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)：切口小, 創(chuàng)傷小, 出血少, 術(shù)后切口疼痛輕微, 切口感染率低, 胃腸功能恢復(fù)快, 不良反應(yīng)少。通過觀察, 腹腔鏡手術(shù)視野清晰、廣闊, 盆腔顯露充分, 操作空間大, 便于積液的發(fā)現(xiàn)和徹底清除, 從而對(duì)預(yù)防膿腫的發(fā)生具有顯著效果；并且, 徹底清除膿液也可減少切口受污染的可能, 大大降低切口感染率；另外腹腔鏡手術(shù)對(duì)生理干擾小,對(duì)腸道和腹壁的損傷小, 術(shù)后疼痛輕微, 術(shù)后能較早恢復(fù)進(jìn)食、早日下床活動(dòng), 可有效預(yù)防腸粘連的發(fā)生。梁章焱等[3］研究中顯示腹腔鏡組的住院時(shí)間與下床活動(dòng)時(shí)間均比開腹組的住院時(shí)間與下床活動(dòng)時(shí)間短。利用腹腔鏡手術(shù)對(duì)器官進(jìn)行全面的檢查, 是一種直觀的診斷, 可以提高診斷的正確率。腹腔鏡手術(shù)切口細(xì)小且隱蔽, 可避免腹部遺留手術(shù)瘢痕, 達(dá)到美觀的效果。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后能較早地恢復(fù)正常的生活與工作, 縮短住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后不良反應(yīng)少, 因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的切口小, 無(wú)縫線, 無(wú)積液, 闌尾取出時(shí)不觸碰切口, 發(fā)生切口感染的幾率很小。

[1]陳訓(xùn)如, 田伏洲, 黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:147-150,278-279.

[2]李波, 胡三元, 張強(qiáng), 等.局部腹腔沖洗在腹腔鏡闌尾切除手術(shù)中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志,2001,6(4):224.

[3]梁章焱, 常曉健, 馬紅濤, 等.急性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的對(duì)比分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(1):11-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.044

2014-10-30］

163001 大慶油田總醫(yī)院