全科醫(yī)學(xué)之“道”

Nigel J.Mathers教授:

英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會 (RCGP)名譽秘書長，謝菲爾德大學(xué)初級保健學(xué)術(shù)小組負(fù)責(zé)人。當(dāng)前研究領(lǐng)域:注重醫(yī)療保健計劃以及提供患者決策輔助的共同決策式全科診療。

1 英國的全科醫(yī)學(xué)

目前英國大約有60 000名全科醫(yī)生、10 000家診所。每名全科醫(yī)生有1個患者登記名冊，1名全科醫(yī)生大約負(fù)責(zé)1 800名患者，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)被登記患者的診斷、管理和護(hù)理協(xié)調(diào)。全科醫(yī)生每年需接受370 000 000次咨詢，其中90%是健康咨詢。1名全科醫(yī)生1年的診療費大約是1天住院費用的1/10。那么全科醫(yī)生需要做什么呢?專業(yè)的全科醫(yī)生要發(fā)現(xiàn)患者早期的疾病癥狀，采用生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式，從搖籃到墳?zāi)梗瑥哪X、心到手，連續(xù)性、綜合地照顧整個家庭。全科醫(yī)生是診斷者、健康守門人、患者擁護(hù)者、護(hù)理協(xié)調(diào)員。

2013年1家獨立機構(gòu)對各國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的評估結(jié)果顯示，英國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是排在第一位的，不僅是整體排名第一位，而且服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)安全、服務(wù)協(xié)調(diào)、以患者為中心的服務(wù)也都是排名第一位;同時在醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性等方面的排名也非?？壳?。在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面，英國目前是比較低的。正是英國的全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，確保了英國國民健康保險制度 (NHS)安全、公平、可用且性價比高。

2 21世紀(jì)全科醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)

2.1 慢性病 (long term conditions，LTCs)和多病同患的增加 慢性病的定義為:任何不能立即治愈但是可以通過藥物和其他方式管理的疾病。目前英國有15 400 000人患有慢性病，其中50歲以上人群占50%，65歲以上人群占80%，30%的人口占用了70%的NHS花費、50%的全科醫(yī)生診療。隨著年齡的增加，慢性病的患病數(shù)就越多。人群當(dāng)中最常見的問題就是1個患者患有多種疾病。世界衛(wèi)生組織 (WHO)對健康的定義為:不僅僅是指沒有疾病或病痛，而是一種身體上、精神上和社會上的完全良好狀態(tài)。這個定義對建立醫(yī)療衛(wèi)生體系很有幫助，但結(jié)合目前情況，尤其是發(fā)達(dá)國家，甚至在一些發(fā)展中國家這個定義已經(jīng)不適用了。所以健康的一個新定義為:不僅僅是沒有疾病，而且是具備能夠自我管理和適應(yīng)的能力。隨著人口年齡的老化，慢性病患者會越來越多，全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng)、全科醫(yī)生也可能不能夠管理和適應(yīng)，所以我們必須要用另外一種方法來開展全科醫(yī)療。從這個角度來看健康，那就需要患者以更多的能力來管理自己。

2.2 對全科醫(yī)生要求的提高 在英國，1995—2008年患者就診數(shù)量增加了75%，每人每年咨詢的平均次數(shù)增加了3.9～5.5次，咨詢時長為8.4～11.7 min，其中＞70歲人群每人每年咨詢10～15次。咨詢數(shù)量和時長的增加，說明越來越多的人看病的次數(shù)越來越多，同時他們的疾病也越來越復(fù)雜。所以現(xiàn)在不僅是1個疾病、1位患者;而是1位患者來了以后，有多種疾病合并的慢性病問題，這對全科醫(yī)生提出了更高的要求。

2.3 患者想要建立更好的醫(yī)患關(guān)系 英國的調(diào)查都絕對地說明了這一點，即患者想要建立更好的醫(yī)患關(guān)系。如2002—2009年的NHS患者調(diào)查顯示，46%～49%的患者想要更多地參與診療決定;2010年全科診所1/3的患者、醫(yī)院1/2的患者想?yún)⑴c到他們的治療以及疾病的決策當(dāng)中去?；颊呦Ｍ嗟貐⑴c疾病決策、建立更好的醫(yī)患關(guān)系，那么我們應(yīng)怎么來解決這個問題呢?(1)衛(wèi)生保健計劃。以患者為中心，強調(diào)患者與醫(yī)生的交互作用。一種是患者能積極參與，能夠?qū)ψ约旱慕】地?fù)責(zé);另一種是需要有醫(yī)療保健專業(yè)的工作人員，能夠承諾與患者建立伙伴關(guān)系?；颊呤亲畲蟮馁Y源，通過醫(yī)療服務(wù)和支持計劃實現(xiàn)以人為本的護(hù)理協(xié)調(diào)。(2)自我管理支持。自我管理是日復(fù)一日的管理，患者的自我管理對長期管理非常重要。(3)參與決定。讓患者參與決定的目的是更好的診療、清晰的風(fēng)險交流、更適宜的決定、更少的被迫治療、更健康的生活方式、更安全的醫(yī)療服務(wù)、提高健康素養(yǎng)、提高自信和自我效能、減少醫(yī)療成本及提高醫(yī)療服務(wù)水平。

3 基于道學(xué)原則的全科醫(yī)學(xué)診療之道

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最高的境界就是共同制定決策，如果全科醫(yī)生和患者分享決策的制定、疾病的處理，那么患者的咨詢、醫(yī)患溝通、決策就更好，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也更安全。

3.1 無為而治 (Do without doing) “無為而治”是道家的基本思想，也是其修行的基本方法。無為而治的思想首先是由老子提出來的。老子認(rèn)為:“我無為，而民自化;我好靜，而民自正;我無事，而民自富;我無欲，而民自樸”，而且一再強調(diào)無為才能無不為，所以無為而治并不是什么也不做，而是要靠萬民自我實現(xiàn)無為無不為。全科醫(yī)生現(xiàn)在不僅是要治愈疾病，更是要支持患者來管理慢性病。

3.2 順流而下 (Go with the flow) “順流而下”強調(diào)要安靜專注的傾聽。在英國診療過程當(dāng)中，患者常常在講話18～22 s就被醫(yī)生打斷了。西方國家也提出了:“Listen to your patient，he is telling you the diagnosis”，即傾聽你的患者，他正在告訴你診斷結(jié)果。全科醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)學(xué)會傾聽患者。

3.3 毫不費力 (Effortless being) 在診療過程中，患者常常擔(dān)心自己的話是不是被聽進(jìn)去了，醫(yī)生會不會說自己很愚蠢;自己的疾病是否嚴(yán)重;醫(yī)生給出的診療措施會不會使自己吃虧。而醫(yī)生也擔(dān)心遇到得寸進(jìn)尺的患者;自己是否存在誤診。全科醫(yī)生在診療過程中，可以放松一些，多留意。

3.4 慈 (Tz'u) 智慧來自于激情和同情。英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會 (RCGP)會訓(xùn)是Cum Scientia Caritas，即科學(xué)兼施同情。同情、善良、坦率，不管對全科醫(yī)生自己還是患者的情感和思想都非常重要。

那么什么才是一流的全科醫(yī)生呢?第一就是無為而治，運用臨床直覺，發(fā)展病患合作關(guān)系以及減少認(rèn)知錯誤;第二就是順流而下，不要打斷患者，要安靜地傾聽患者，遵循患者進(jìn)度，發(fā)展合作關(guān)系;第三就是毫不費力，放松，多留意;第四就是表達(dá)自己的同情心。這就是全科醫(yī)生的診療之道。

中美家庭醫(yī)學(xué)的過去與未來

Robert E.Rakel教授:

美國得克薩斯州休斯敦市貝樂醫(yī)學(xué)院家庭與社區(qū)醫(yī)學(xué)系榮譽教授，曾任美國家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 (ABFP)副主席。

家庭醫(yī)生具有人文情懷且知識掌握全面，其治療和護(hù)理過程具有連貫性、綜合性及經(jīng)濟適用性的特點。家庭醫(yī)生可以為患者提供更便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在診治過程中還可以與各專科醫(yī)生合作完成診斷，以提高疾病早期診斷率。

1 美國的家庭醫(yī)學(xué)

1.1 美國家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展史 美國的家庭醫(yī)學(xué)共涉及25個專業(yè)領(lǐng)域，95個附屬子專業(yè)領(lǐng)域。1947年，美國政府規(guī)定美國全科醫(yī)生學(xué)會成員需要每年參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育;1969年，美國家庭醫(yī)療專業(yè)委員會成立，是第20個醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會，第一次提出要實行每7年重新認(rèn)證的資格管理措施;1971年，美國全科醫(yī)師學(xué)會更名為美國家庭醫(yī)師學(xué)會;2004年，美國家庭醫(yī)療專科委員會更名為美國家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會。美國家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會的獨特之處在于:(1)無祖父條款 (保留條款/不追溯條款);(2)資格每隔7年重新認(rèn)證一次，家庭醫(yī)學(xué)是在美國第一個開展資格再認(rèn)證措施的學(xué)科;(3)規(guī)定全科醫(yī)生每年應(yīng)修滿50個經(jīng)委員會認(rèn)可的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)時;(4)允許辦公室病案查閱;(5)行醫(yī)執(zhí)照全面且不受限制;(6)開展聯(lián)合培訓(xùn)項目;(7)對于聯(lián)合培訓(xùn)應(yīng)附加資格證書。

1.2 美國家庭醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀 理想的衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)該由70%的家庭醫(yī)生和30%的?？漆t(yī)生組成，而美國的衛(wèi)生保健系統(tǒng)是由70%的專科醫(yī)生和30%的家庭醫(yī)生組成，這與理想狀態(tài)不相符。美國的專科醫(yī)生收費較高，對患者做的檢查較多，接診程序也較復(fù)雜，患者的藥費支出較高。2009年12月，奧巴馬政府提出患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案，以支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。該法案的提出并未徹底解決醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的問題:(1)并未實現(xiàn)真正意義上的全面覆蓋，它只覆蓋了沒有保險的一半人群。(2)不允許患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生。美國的保險公司超過1 200家，但醫(yī)療改革政策限制了可選擇的醫(yī)生和醫(yī)院，患者實際上并不能自由選擇就診醫(yī)院和醫(yī)生。(3)未減少行政浪費和行政冗余。1970—2013年，美國行政管理人員的數(shù)量增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)生。(4)未去除就醫(yī)資金屏障，患者藥費支出依然很高。(5)未覆蓋所有基本衛(wèi)生保健服務(wù)項目?；颊弑Ｗo(hù)與平價醫(yī)療法案的提出增加了家庭醫(yī)生的需求量，但由于醫(yī)學(xué)專科的過度分化，家庭醫(yī)生的實際數(shù)量明顯不足。

2 中國的全科醫(yī)學(xué)

2.1 中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展史 中國的全科醫(yī)學(xué)正式起步于上世紀(jì)80年代;1998年，國家衛(wèi)生部確立了全科醫(yī)學(xué)教育體系;1999年，全科醫(yī)學(xué)作為一門正式學(xué)科在中國確立;2000年，北京市實行全科醫(yī)生3年住院醫(yī)生培訓(xùn)政策;2005年，中國與密歇根州立大學(xué)在邵逸夫醫(yī)院共同開展了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)生培訓(xùn)項目;2007年，中國有22所醫(yī)院獲得了衛(wèi)生部許可的全科醫(yī)生培訓(xùn)資格，99所醫(yī)學(xué)院校中有20所開展了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。

2.2 中國全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀 中國的全科醫(yī)學(xué)雖然起步較晚，但目前處于迅速發(fā)展的階段。中國和美國，哪個國家會先普及全民衛(wèi)生保健?我想應(yīng)該是中國。未來的全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中國還有許多應(yīng)該做到的:(1)國家政策應(yīng)向基層醫(yī)療傾斜。全科醫(yī)生的比例越高，醫(yī)療費用的支出就越低。世界衛(wèi)生組織對191個國家的衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行排名，美國排名第37位，中國排名第144位。根據(jù)排名可以看出，普及全民衛(wèi)生保健的國家，其衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。中國應(yīng)該在全科醫(yī)療的基礎(chǔ)上普及全民衛(wèi)生保健，所以中國的基層醫(yī)療將會成為全國醫(yī)療事業(yè)的工作重點。(2)平衡全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的報酬收入。平等的報酬收入不僅會給全科醫(yī)生帶來更好的社會地位，而且可以吸引更多的人才加入全科醫(yī)學(xué)。(3)平衡全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，使全科醫(yī)生培養(yǎng)與?？漆t(yī)生培養(yǎng)具有可比性。(4)提高全科醫(yī)生的社會聲譽與威望，使全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生享有相同的聲譽與威望。(5)使公眾認(rèn)識到基層醫(yī)療的重要性。

3 家庭醫(yī)生的培訓(xùn)

家庭醫(yī)生的培訓(xùn)應(yīng)重視現(xiàn)場實踐性和針對性。在美國，所有家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程的必備項目是模擬辦公室培訓(xùn)。據(jù)調(diào)查，如果一個社區(qū)有1 000人，800人會出現(xiàn)健康問題，大部分人選擇自行處理，只有217人選擇到醫(yī)療機構(gòu)就診。其中113人選擇就診于社區(qū)，21人選擇就診于醫(yī)院門診，8人住院，只有＜1人選擇到?？圃\療中心住院。所以全科醫(yī)生的實習(xí)培訓(xùn)不能只在?？漆t(yī)院。在中國，全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作應(yīng)該由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來承擔(dān)。

家庭醫(yī)生的培訓(xùn)要有針對性，要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中最常見的健康問題為出發(fā)點。家庭醫(yī)生工作中的常見疾病包括高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病 (上呼吸道感染、鼻竇炎、慢性阻塞性肺疾病等)、關(guān)節(jié)炎、糖尿病、癌癥、中耳炎及心臟病。所以，家庭醫(yī)生應(yīng)具備的技能包括:(1)對有家族史疾病的警惕性，尤其是結(jié)腸癌、糖尿病、抑郁癥及高血壓;(2)精于溝通和理解肢體語言;(3)及時識別危險因素，包括吸煙和癌癥等;(4)抑郁癥的識別;(5)婦科技能，包括宮頸涂片檢查和婦科感染治療等;(6)門診小手術(shù)，包括活體組織檢查、縫合及骨折處理等;(7)關(guān)節(jié)、背部及肌肉的損傷處理;(8)皮膚病的診療。

2014西湖國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會精彩主題:

·世界家庭醫(yī)生組織關(guān)愛世界;

·全科醫(yī)學(xué)及初級保健:衛(wèi)生體制高效發(fā)揮作用的基礎(chǔ);

·中國全科醫(yī)學(xué)的未來;

·中國全科醫(yī)生人才隊伍建設(shè);

·中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)基本思路;

·對中國全科/家庭醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和培訓(xùn)大綱的研究和建議;

·初級保健需要創(chuàng)新:從國際比較的視野看中國人口學(xué)和流行病學(xué)之轉(zhuǎn)變;

·基于循證醫(yī)學(xué)的德國初級保健;

·加拿大家庭醫(yī)學(xué);

·澳大利亞的醫(yī)患關(guān)系和全科診療;

·日本初級保健現(xiàn)狀——質(zhì)與量的平衡;

·從醫(yī)療與衛(wèi)生政策層面討論臺灣家庭醫(yī)師制度的推動;

·家庭 (全科)對本科醫(yī)學(xué)教育的貢獻(xiàn)——香港大學(xué)本科醫(yī)學(xué)課程;

·英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會 (RCGP)在國際全科醫(yī)學(xué)及家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的作用。