何曉全，劉梅林

·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

中國冠心病防治策略

何曉全，劉梅林

目前我國心腦血管疾病發(fā)病人數(shù)呈快速上升趨勢(shì)，冠心病的高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率導(dǎo)致了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文結(jié)合國外心血管疾病的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床試驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)指南，參考我國心血管疾病相關(guān)指南和共識(shí)，對(duì)中國冠心病的防治策略進(jìn)行總結(jié)。

冠心??；綜合預(yù)防；治療

何曉全，劉梅林.中國冠心病防治策略［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）:239-240.［www.chinagp.net］

He XQ，Liu ML.Prevention and control strategy of coronary heart disease in China［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：239-240.

目前我國現(xiàn)有心血管疾病患者至少2.9億，其中心肌梗死患者約250萬，每年約350萬人死于心血管病，死亡例數(shù)居各疾病之首［1］。既往冠心病的防治策略多從冠心病的一、二級(jí)預(yù)防及康復(fù)等方面出發(fā)，本文復(fù)習(xí)了國外心血管疾病的臨床試驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)指南［2-9］，并參考我國心血管相關(guān)指南和共識(shí)，結(jié)合我國具體情況，對(duì)冠心病的防治策略進(jìn)行總結(jié)，以期降低我國冠心病的死亡率。

1　冠心病的一級(jí)預(yù)防

國外從1971年Framingham研究開始關(guān)注多重危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病的影響［2］。2004年公布的INTERHEART研究對(duì) 52個(gè)國家（包括中國在內(nèi)）262個(gè)中心的研究顯示，吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、腹型肥胖、心理社會(huì)壓力、攝入水果蔬菜少、飲酒及缺乏體力活動(dòng)是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，多個(gè)危險(xiǎn)因素并存的個(gè)體發(fā)病危險(xiǎn)成倍增加［3］。因此，冠心病防治應(yīng)綜合控制心血管病的多重危險(xiǎn)［4］。生活方式改善、降壓、調(diào)脂、控制血糖是預(yù)防冠心病的重要措施。

2　冠心病的二級(jí)預(yù)防和康復(fù)策略

冠心病的二級(jí)預(yù)防主要包括：A長期服用阿司匹林（Aspirin）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；B應(yīng)用β受體阻滯劑 （Beta-blocker）和控制血壓（BloodPressure）；C降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙 （Cigarettes）；D控制飲食（Diet）和治療糖尿?。―iabetes）；E教育（Education）和體育鍛煉（Exercise）。

心臟康復(fù)可以顯著縮短冠心病患者住院天數(shù)、減少住院費(fèi)用、降低死亡率并減少心血管事件，是構(gòu)筑冠心病綜合防治網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵措施。應(yīng)對(duì)冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，鼓勵(lì)患者戒煙、接受健康教育、行運(yùn)動(dòng)康復(fù)并給予日常生活指導(dǎo)。對(duì)冠心病多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合控制，在充分改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用規(guī)范藥物治療，進(jìn)行血壓、血糖、血脂、情緒、睡眠管理，有效降低冠心病患病率，預(yù)防心血管事件，顯著降低心肌梗死發(fā)生率和死亡率，提高冠心病患者的生存率［8］。

2.1慢性穩(wěn)定性冠心病的防治策略2013年歐美公布的《穩(wěn)定性缺血性心臟病診治指南》［5］擴(kuò)大了穩(wěn)定性冠心病患者的范圍，不僅包括慢性穩(wěn)定性勞累型心絞痛患者，同時(shí)也包括既往有冠心病、休息時(shí)發(fā)生心絞痛但經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者（包括低危不穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）以及可疑的無癥狀缺血性心臟病患者。強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)、健康教育、危險(xiǎn)因素控制及規(guī)范藥物治療以預(yù)防心肌梗死，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

指南推薦所有穩(wěn)定性冠心病患者均需行生活方式干預(yù)、飲食指導(dǎo)及給予他汀類藥物治療。血小板治療可預(yù)防心肌梗死并降低冠心病患者死亡，如無禁忌應(yīng)每天服用75～150 mg阿司匹林；如存在阿司匹林不耐受或禁忌，可用氯吡格雷替代。推薦無禁忌證的冠心病患者使用ACEI和/ 或β受體阻滯劑以改善預(yù)后，降低死亡率。穩(wěn)定性冠心病伴高血壓、糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%、慢性腎病時(shí)，如無禁忌應(yīng)給予ACEI；不能耐受ACEI時(shí)改用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。推薦無禁忌的冠心病心力衰竭患者使用醛固酮受體拮抗劑。

鈣通道阻滯劑、硝酸酯類等用于改善心肌缺血癥狀，但缺乏降低死亡率的證據(jù)。對(duì)于冠心病高?；蛩幬镏委熾y以控制心絞痛癥狀的患者，應(yīng)考慮血管重建治療。

2.2急性冠脈綜合征（ACS）的防治策略 對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者，早期開通血管，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間可明顯降低死亡率［6］。STEAMI患者入院后應(yīng)在90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張（即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間＜90 min）。對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相似。對(duì)于沒有條件行急診PCI的醫(yī)院，應(yīng)將溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4 h后就診、適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高?；颊呒暗臀５芩ê蟀Y狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院行PCI或藥物治療。不具備PCI條件且不能在90 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行靜脈溶栓治療。目前，我國廣大地區(qū)缺乏急診PCI的條件，強(qiáng)調(diào)STEAMI早期溶栓治療及ACS規(guī)范藥物治療對(duì)降低死亡率意義重大。

應(yīng)根據(jù)非ST段抬高型心肌梗死（NSTEAMI）患者心絞痛的癥狀、體征、心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇藥物治療和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略，緩解心肌缺血癥狀、降低并發(fā)癥和死亡率［7］。

ACEI、β受體阻滯劑、他汀類藥物，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛、普拉格雷等抗栓治療，肝素、低分子肝素等抗凝治療可改善ACS預(yù)后。

3　冠心病猝死的預(yù)防

冠心病是猝死的主要病因。應(yīng)對(duì)未發(fā)生過心搏驟停的冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，篩選出具有猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于發(fā)生過心搏驟停而搶救存活的冠心病患者，應(yīng)預(yù)防再次發(fā)生因惡性室性心律失常所致的心搏驟停或猝死，必要時(shí)植入自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）。

對(duì)于猝死高?；颊?，血運(yùn)重建能明顯減少因心肌缺血引起的猝死事件，但部分心肌梗死患者的瘢痕組織可成為室性心動(dòng)過速的病理基礎(chǔ)，即使經(jīng)過血運(yùn)重建和優(yōu)化藥物治療仍難以降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)植入ICD以降低死亡率。LVEF≤40%且伴有自發(fā)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，或電程序刺激可誘發(fā)出單形持續(xù)性室性心動(dòng)過速者，以及心肌梗死（MI）至少40 d后仍存在心力衰竭癥狀（心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)）且LVEF≤30%者置入ICD可以顯著獲益。MI后經(jīng)最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀（心功能I級(jí)）且LVEF≤35%者也可考慮置入ICD［9］。

90%以上的心源性猝死由惡性室性心律失常引起。預(yù)防惡性室性心律失常的發(fā)生，及時(shí)終止室性心動(dòng)過速或心室纖顫是預(yù)防猝死發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。加強(qiáng)對(duì)公眾心肺復(fù)蘇急救知識(shí)的普及，提高院外心搏驟停的搶救成功率有重要意義。

總之，冠心病的發(fā)生及心血管事件與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)，伴隨著我國的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素急劇增加，應(yīng)加強(qiáng)我國冠心病的綜合防治，通過建立冠心病防治與健康管理的綜合防治網(wǎng)絡(luò)有效降低冠心病的死亡率。

［1］衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報(bào)告2012［M］.北京：中國大百科全書出版社，2013：13-16.

［2］ KannelWB，CastelliWP，GordonT，et al.Serumcholesterol， lipoproteins，and the risk of coronary heart disease.The Framingham Study［J］.Annals of Internal Medicine，1971，74（1）：1-12.

［3］Yusuf S，Hawken S，Ounpuu S，et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries（the INTERHEART study）：case -control study［J］.Lancet，2004，364 （9438）：937-952.

［4］World Health Organization.Prevention of cardiovasculardiseaseguidelinesfor assessmentandmanagementof cardiocascular risk［S］.WHO，2007.

［5］ TaskForceMembers，MontalescotG， Sechtem U，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease： theTaskForceonthe managementofstablecoronaryartery diseaseoftheEuropeanSocietyof Cardiology［J］.European Heart Journal，2013，34（38）：2949-3003.

［6］O′Gara P T，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：executive summary：a report of theAmericanCollegeofCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines：developed in collaboration with the American College of EmergencyPhysiciansandSocietyfor Cardiovascular Angiography and Interventions ［J］.Journal of the American College of Cardiology，2013，61（4）：e78-e140.

［7］Wright RS，Anderson JL，Adams CD，et al.2011 ACCF/AHA Focused Update of theGuidelinesfortheManagementof Patients With Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction（updating the 2007guideline）：areportofthe American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on PracticeGuidelinesdevelopedin collaboration with the American College of EmergencyPhysicians，Societyfor CardiovascularAngiographyand Interventions，andSocietyofThoracic Surgeons［J］.Journal of the American College of Cardiology，2011，57（19）：1920-1959.

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)［J］.中華心血管病雜志，2013，41（4）：267-275.

［9］Tracy CM，Epstein AE，Darbar D，et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Heart Rhythm，2012，9（10）：1737-1753.

（本文編輯：趙躍翠）

Prevention and Control Strategy of Coronary Heart Disease in China

HE Xiao-quan，LIU Mei-lin.Department ofGeriatrics No.1 Hospital of Beijing University，Beijing 100034，China

Currently the number of cardiovascular and cerebrovascular disease have rapidly increased in China.High mortality，morbidity and recurrence rates of coronary heart disease have resulted in heavy social and economic burden.In this paper，combined with a large number of evidence-based medical cases，foreign cardiovascular clinical trial results and relevant guidelines，with reference to cardiovascular disease related guidelines in our country and consensus，coronary heart disease prevention strategies for China are summarized.

Coronary disease；Universal precautions；Therapy

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.029

國家科技支撐計(jì)劃（2012BAI37B05）

100034北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科

劉梅林，100034北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科；

E-mail：meilinliu@yahoo.com

2014-07-20；

2014-10-12）