微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊?/h1>
2015-09-14 10:05:54石國(guó)忠夏宗禹余昆
中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2015年2期
石國(guó)忠，李 風(fēng)，夏宗禹，余昆
微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊?/p>
石國(guó)忠，李風(fēng)，夏宗禹，余昆
目的 觀察微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊?。方?選取2012年1月—2013年11月重慶三峽中心醫(yī)院腎結(jié)石患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為微通道PCNL組和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組，各100例。在PCNL術(shù)中，微通道PCNL組推入F16塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組推入F24塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。記錄兩組患者麻醉前，灌流前，灌流10、30、60、90、120 min及術(shù)后患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）；手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄灌流量和手術(shù)時(shí)間；檢查血常規(guī)、靜脈電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治觥舶∟a+、Cl-、K+、pH、堿剩余（BE）〕。結(jié)果 微通道PCNL組手術(shù)時(shí)間為（102.3 ±19.1）min，高于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組的（83.8±15.2）min（t=7.58，P＜0.05）；微通道PCNL組灌流液量為（21.0 ±1.3）L，高于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組的（15.6±2.0）L（t=22.64，P＜0.05）。生命體征組間比較顯示:兩組HR、MAP 和CVP在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示:兩組HR不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組灌流前MAP和CVP均低于麻醉前（P＜0.05）；MAP和CVP在灌流10 min與灌流前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在灌流30、60、90、120 min及術(shù)后均高于灌流前（P＜0.05）。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋M間比較顯示:兩組Na+、Cl-、K+、pH、BE在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示:兩組術(shù)后Na+、Cl-與麻醉前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后K+、pH、BE均低于麻醉前（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后均無(wú)尿膿毒癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 隨著手術(shù)時(shí)間增加，灌流液的吸收對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊懼饾u增加；對(duì)于心、肺、腎功能正常的患者，由于器官功能的代償，微通道PCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL引起的灌流液吸收量的差異不足以引起患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅牟煌?/p>
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；尿路結(jié)石；微通道；標(biāo)準(zhǔn)通道；灌流液吸收；血流動(dòng)力學(xué)
石國(guó)忠，李風(fēng)，夏宗禹，等.微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊懀跩］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）:215-218.［www.chinagp.net］
Shi GZ，Li F，Xia ZY，et al.Effects of microchannel and standard percutaneous nephrostolithotomy on hemodynamics and blood gas analysis in patients with upper urinary tract calculi［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：215-218.
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是目前上尿路結(jié)石的主要治療方法之一，對(duì)于比較棘手的復(fù)雜性腎結(jié)石（直徑＞2 cm、多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石等）的治療，PCNL往往成為首選微創(chuàng)技術(shù)［1］。PCNL需建立經(jīng)皮腎通道，主要采取微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道。由于PCNL術(shù)中需采用高壓泵進(jìn)行液體灌注，大量的灌流液被吸收可引起血流動(dòng)力學(xué)改變和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)灌流液吸收綜合征、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的影響如何，目前研究較少。本研究旨在探討微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL灌流液吸收對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和電解質(zhì)及酸堿平衡的影響。
1 資料與方法
1.1病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）年齡25～60歲；（3）結(jié)石直徑＞2 cm； （4）多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）除結(jié)石之外的腎臟疾??；（3）心、肺、腎功能異常；（4）精神疾病史；（5）交流和溝通障礙；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）雙腎結(jié)石；（8）先天性或功能性獨(dú)腎；（9）既往有腎臟及上腹部手術(shù)史。
1.2一般資料 選取2012年1月—2013 年11月重慶三峽中心醫(yī)院腎結(jié)石患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為微通道PCNL組和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組，各100例。其中微通道PCNL組男 68例，女32例；年齡25～58歲，平均 （43.0±10.1）歲；體質(zhì)量48～75 kg，平均（61.0 ±12.0）kg；左腎結(jié)石54例，右腎結(jié)石46例；結(jié)石直徑2.1～5.7 cm，平均（3.2±0.6）cm；結(jié)石合并輕度積水51例，中度積水24例，重度積水25例。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組男67例，女33例；年齡25～60歲，平均（45.3±10.4）歲；體質(zhì)量45～81 kg，平均 （60.0±11.6）kg；左腎結(jié)石49例，右腎結(jié)石51例；結(jié)石直徑2.0～5.8 cm，平均 （3.4±0.5）cm；結(jié)石合并輕度積水52例，中度積水21例，重度積水27例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、腎積水程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
1.3方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，肝腎功能，胸片，心電圖，心臟彩超，心功能，肺功能，泌尿系彩超，靜脈尿路造影，必要時(shí)行上腹部
CT等檢查。術(shù)前有泌尿系感染者，抗感染對(duì)癥治療至血、尿常規(guī)正常。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，輸注8～10 ml/kg的乳酸林格液和拉氧頭孢2.0 g+0.9%氯化鈉溶液100 ml，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)中補(bǔ)液速度2 ～4 ml·kg-1·h-1，患者取截石位，常規(guī)患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，置入F16氣囊尿管，并將導(dǎo)管固定于尿管上。再改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，在彩超定位下，在第11肋間或第12肋下、腋后線與肩胛線之間，根據(jù)腎臟的結(jié)石及積水情況選擇穿刺點(diǎn)。導(dǎo)管外接0.9%氯化鈉溶液建立人工腎積水，在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后，從針鞘置入斑馬導(dǎo)絲。切開皮膚約1.0 cm，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，依次以 F8、F10、F12、F14、F16筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，微通道PCNL組推入 F16塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組擴(kuò)張至F24，推入F24塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。采用0.9%氯化鈉溶液高壓灌注，在200～300mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)，輸尿管鏡直視下采用氣壓彈道進(jìn)行碎石清石，檢查無(wú)明顯結(jié)石殘留后放置F5雙J管于輸尿管內(nèi)，記錄灌流10、30、60、90、120 min及術(shù)后患者M(jìn)AP、HR、CVP，手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄灌流量，查血常規(guī)、靜脈電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治觥舶∟a+、Cl-、K+、pH、堿剩余（BE）〕。灌流30 min后靜脈注射地塞米松10 mg。術(shù)后微通道PCNL組置入F14、標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL組置入F16硅膠管腎造瘺引流。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或多因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組手術(shù)時(shí)間和灌流液量比較 微通道PCNL組手術(shù)時(shí)間為82～132 min，平均 （102.3±19.1）min；灌流液量為18.6～60.3 L，平均（21.0±1.3）L。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組手術(shù)時(shí)間為67～120 min，平均（83.8±15.2）min；灌流液量為11.5～53.5 L，平均（15.6±2.0）L。兩組手術(shù)時(shí)間和灌流液量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t手術(shù)時(shí)間=7.58，t灌流液量= 22.64，P＜0.05）。
2.2兩組手術(shù)前后MAP、HR、CVP比較 組間比較顯示，兩組 HR、MAP和CVP在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示，兩組HR不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；兩組灌流前MAP和CVP均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MAP和CVP在灌流10 min與灌流前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在灌流 30、60、90、120 min及術(shù)后均高于灌流前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。
2.3兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 組間比較顯示：兩組間Na+、Cl-、K+、pH、BE在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示：兩組術(shù)后Na+、Cl-與麻醉前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組術(shù)后 K+、pH、BE均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表2）。
2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)中均無(wú)腎盂、輸尿管穿孔、心力衰竭及肺水腫發(fā)生。微通道PCNL組術(shù)后低、中熱10例，高熱1例；標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組術(shù)后低、中熱8例，高熱1例。微通道 PCNL組輸血5例，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組輸血6例。兩組患者術(shù)后均無(wú)尿膿毒癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
PCNL是微創(chuàng)治療直徑＞2 cm、多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于 PCNL來(lái)說，微創(chuàng)并非無(wú)創(chuàng)，也會(huì)對(duì)腎組織帶來(lái)一定的損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥［2］，如肺水腫、灌流液吸收綜合征、膿毒血癥等，甚至死亡。嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)與灌流液的大量吸收有關(guān)。
本研究結(jié)果顯示，微通道PCNL組與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組，由仰臥位（麻醉前）改為俯臥位（灌流前）后，HR無(wú)明顯變化；MAP、CVP明顯下降，說明體位的改變對(duì)MAP、CVP有明顯影響，對(duì)HR影響不明顯。MAP、CVP明顯下降，是由于俯臥位患者胸廓和縱隔受壓、膈肌運(yùn)動(dòng)受限，胸內(nèi)負(fù)壓下降，影響靜脈血液回流，有效循環(huán)血量下降所致［3］；HR無(wú)明顯變化，表明體位改變引起的有效循環(huán)血量下降對(duì)心臟的節(jié)律影響較小。
表1 兩組手術(shù)前后HR、MAP、CVP比較 （±s）Table 1 Comparison of HR，MAP，CVP between the two groups before and after surgery
表1 兩組手術(shù)前后HR、MAP、CVP比較 （±s）Table 1 Comparison of HR，MAP，CVP between the two groups before and after surgery
注：與麻醉前比較，*P＜0.05；與灌流前比較，△P＜0.05；HR=心率，MAP=平均動(dòng)脈壓，CVP=中心靜脈壓
組別 例數(shù)HR（次/min）10 min 灌流30 min 灌流60 min 灌流90 min 灌流麻醉前 灌流前 灌流±1.7 76.4±1.6 76.9±1.4 75.3±1.8標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL組 100 76.3±1.4 76.7±1.3 75.3±1.5 76.1±1.4 75.8±1.9 76.2±1.5 76.2±2.0 75.6±1.3 F值120 min 術(shù)后微通道PCNL組 100 75.8±1.6 75.7±1.8 76.6±1.2 75.3±1.8 76.0 F交互=35.235，F(xiàn)時(shí)間=2.136，F(xiàn)組間=0.214 P值 P交互＜0.010，P時(shí)間=0.145，P組間=0.644組別 MAP（mm Hg）120 min 術(shù)后微通道PCNL組 85.3±4.3 84.2±5.4* 84.5±6.7 85.7±5.5△ 86.9±4.2△ 88.6±6.4△ 90.3±5.1△ 91.5±6.3麻醉前 灌流前 灌流10 min 灌流30 min 灌流60 min 灌流90 min 灌流△標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL組 86.1±4.2 84.8±6.1* 84.4±4.6 86.7±5.3△ 87.2±4.9△ 88.2±6.5△ 89.8±5.1△ 90.3±5.2△F值F交互=38.230，F(xiàn)時(shí)間=1 614.130，F(xiàn)組間=0.007 P值 P交互＜0.010，P時(shí)間＜0.010，P組間=0.935組別 CVP（cm H2O）120 min 術(shù)后微通道PCNL組 6.2±1.7 4.9±0.8* 4.8±1.2 5.2±2.3△ 6.7±1.9△ 6.9±3.1△ 7.0±3.5△ 8.2±2.4麻醉前 灌流前 灌流10 min 灌流30 min 灌流60 min 灌流90 min 灌流△標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL組 6.1±2.1 4.5±1.3* 4.7±1.6 5.1±3.1△ 6.4±2.2△ 6.7±2.6△ 6.9±2.3△ 7.9±3.1△F值=0.523 F交互=1.138，F(xiàn)時(shí)間=450.466，F(xiàn)組間=0.408 P值 P交互=0.303，P時(shí)間＜0.010，P組間
表2 兩組手術(shù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較?。ā纒）Table 2 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after surgery
表2 兩組手術(shù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較?。ā纒）Table 2 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after surgery
注：與麻醉前比較，*P＜0.05；BE=堿剩余
組別 例數(shù) Na+（mmol/L）麻醉前 灌流前 術(shù)后 Cl-（mmol/L）麻醉前 灌流前 術(shù)后103.2±2.3 102.8±2.2標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組 100 142.1±4.1 141.6±3.3 141.9±4.6 103.2±2.5 103.2±2.4 102.9±2.7 F值微通道PCNL組 100 141.7±3.2 141.4±3.6 142.2±3.8 103.4±2.6 F交互=24.590，F(xiàn)時(shí)間=0.408，F(xiàn)組間術(shù)后微通道PCNL組 4.0±0.2 4.2±0.3 3.5±0.3* 7.4±0.1 7.3±0.2 7.2±0.1* 1.6±0.2 1.6±0.1 1.3±0.1 =0.035 F交互=34.650，F(xiàn)時(shí)間=0.050，F(xiàn)組間=0.009 P值 P交互＜0.010，P時(shí)間=0.523，P組間=0.852 P交互＜0.010，P時(shí)間=0.824，P組間=0.924組別 K+（mmol/L）麻醉前 灌流前 術(shù)后pH麻醉前 灌流前 術(shù)后BE（mmol/L）麻醉前 灌流前*標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組 4.1±0.2 4.2±0.2 3.5±0.4* 7.4±0.2 7.4±0.3 7.2±0.2* 1.6±0.1 1.7±0.1 1.3±0.2*F值F交互=19.800，F(xiàn)時(shí)間=3 227.400，F(xiàn)組間=0.773 F交互=49.500，F(xiàn)時(shí)間=643.500，F(xiàn)組間=0.080 =1.523 F交互=49.500，F(xiàn)時(shí)間=2 128.500，F(xiàn)組間=3.094 P值 P交互＜0.010，P時(shí)間＜0.010，P組間=0.380 P交互＜0.010，P時(shí)間＜0.010，P組間=0.219 P交互＜0.010，P時(shí)間＜0.010，P組間
建立經(jīng)皮腎通道后，術(shù)中采用高壓灌注泵進(jìn)行液體灌注，以保證手術(shù)視野清晰，并能沖出結(jié)石碎片。灌注液可通過開放的血管、淋巴管、間質(zhì)逆流和腹膜后間隙等多種途徑被機(jī)體吸收進(jìn)入血液循環(huán)。灌流液的吸收量與灌流時(shí)間、灌流壓及灌流液的總量呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組HR不同灌流時(shí)間比較無(wú)明顯差異，表明術(shù)中灌流液的吸收對(duì)于器官功能正常的患者，通過機(jī)體的代償機(jī)制調(diào)節(jié)后對(duì)HR的影響較??；MAP和CVP在灌流30、60、90、120 min及術(shù)后均高于灌流前，表明隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和灌流液吸收量的增加，MAP、CVP逐漸增高。隨著灌流量的吸收增加，一般情況下，對(duì)于器官功能正常的患者，術(shù)中吸收的灌流液通過機(jī)體的代償機(jī)制調(diào)節(jié)，不易引起血流動(dòng)力學(xué)和電解質(zhì)及酸堿平衡的激烈變化［4］，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。但隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，吸收量進(jìn)一步增多，超過機(jī)體的代償能力時(shí)可引起急性循環(huán)容量負(fù)荷過度，導(dǎo)致靜脈壓增高，甚至肺水腫［5］、灌流液吸收綜合征，甚至死亡；并且結(jié)石粉碎后釋放的細(xì)菌和內(nèi)毒素隨灌流液吸收入血，可能會(huì)引起術(shù)后發(fā)熱，甚至膿毒血癥，危及生命［6］。為了預(yù)防肺水腫、灌流液吸收綜合征及膿毒血癥，手術(shù)灌流時(shí)間最好不超過120 min。
PCNL灌流液為0.9%氯化鈉溶液，為等滲液，雖然存在液體吸收，但對(duì)電解質(zhì)影響不大，不會(huì)出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。本研究結(jié)果顯示，兩組Na+、Cl-在不同時(shí)間點(diǎn)間無(wú)明顯差異；兩組術(shù)后K+、pH、BE均低于麻醉前，兩組間比較無(wú)明顯差異。血K+濃度的降低，與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、灌流液吸收增多、血液稀釋有關(guān)［7］；血pH和BE值下降，可能與大量的灌流液進(jìn)入腹膜后間隙，使低位的組織動(dòng)脈血供受阻等有關(guān)［8］，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒。當(dāng)灌流時(shí)間超過120 min后，血?dú)夥治鲎兓黠@。PNCL必須密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)并定期作血?dú)夥治觯皶r(shí)利尿處理，從而有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
曾國(guó)華等［9］研究顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（F16）和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（F32）對(duì)腎皮質(zhì)損傷均很小，F(xiàn)16的皮腎通道在減少術(shù)后腎皮質(zhì)的損傷方面較F32并無(wú)優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，灌流液的吸收對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊懼饾u增加，但兩組間比較無(wú)明顯差異。因此，對(duì)于心、肺、腎功能正常的患者，由于器官功能的代償，微通道F16與標(biāo)準(zhǔn)通道F24引起的灌流液吸收量的差異，不足以引起患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅牟煌?/p>
結(jié)石相對(duì)較小、術(shù)野清晰、手術(shù)時(shí)間短時(shí)建議選擇微通道，術(shù)中出血多、視野不清，應(yīng)及時(shí)改用標(biāo)準(zhǔn)通道。只要控制好手術(shù)時(shí)間 （術(shù)中灌流時(shí)間＜120 min），密切觀察血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化，一旦出現(xiàn)灌流液大量吸收，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。
［1］ LiX.Minimallyinvasivephilosophic percutaneousnephrolithotomy［J］. Chinese Journal of Endourology（Electronic Edition），2010，4（3）：176-179. （in Chinese）李遜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4（3）：176-179.
［2］ ChoCO，YuJH，SungLH，et al. Comparisonofpercutaneous nephrolithotomy using pneumatic lithotripsy （lithoclast?）alone or in combination with ultrasonic lithotripsy［J］.Korean J Urol，2010，51（11）：783-787.
［3］Wei SP，Pan TJ，Yang JR，et al.Effect of supine and prone position in percutaneous nephrolithotomylithotripsyonrenal hemodynamics［J］.JournalofModern Urology，2012，17（2）：146-148.（in Chinese）魏世平，潘鐵軍，楊家榮，等.腰肋懸空位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（2）：146-148.
［4］ WuRP，ChenY，LiXF，et al. Hemodynamic and electrolyte changes in percutaneousnephrolithotripsywith pressure irrigation［J］.Chinese Journal of Urology，2008，29（10）：664-667. （in Chinese）吳榮佩，陳宇，李曉飛，等.加壓灌流輔助經(jīng)皮腎鏡術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)平衡的變化［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：664-667.
［5］GroveJJ，ShinamanRC，DroverDR. Noncardiogenicpulmonaryedemaand venous air embolous as complications of operativehysteroscopy［J］.JClin Anesth，2004，16（1）：48-50.
［6］Zhou SL，Cai J，Li XY，et al.Impact of different operation time on hemodynamics and bloodgasanalysisduringpercutaneous nephrolithotomy［J］.ChinaJournalof Endoscopy，2008，14（1）：7-9.（in Chinese）周少麗，蔡珺，李曉蕓，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不同手術(shù)時(shí)間對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊懀跩］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（1）：7-9.
［7］Ling NJ，Li BX，Zhou X，et al.Effect of flanksuspendedsupinepositionon hemodynamics and internal enviromnent in elderlypatientsundergoingpercutaneous nephrolithotomy［J］.MilitaryMedical Journal of South China，2011，25（5）：406-409，438.（in Chinese）凌娜佳，黎筆熙，周翔，等.腰肋懸空體位對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的影響［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（5）：406-409，438.
［8］Jiang J.Effect of perfusion fluid absorption onhemodynamicsandbloodbiochemical markersinelderlypatientsundergoing percutaneous nephrolithotomy［J］.Hainan Medical Journal，2011，22（5）：69-70. （in Chinese）蔣軍.老年患者經(jīng)皮腎鏡術(shù)中灌流液吸收對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血生化的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（5）：69-70.
［9］Zeng GH，Zhong W，Li X，et al.The variation of renal pelvic pressure during minimallyinvasivepercutaneous nephrolithotomy［J］.Chinese Journal of Urology，2007，28（2）：101-103.（in Chinese）曾國(guó)華，鐘文，李遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28 （2）：101-103.
（本文編輯：賈萌萌）
Effects of Microchannel and Standard Percutaneous Nephrostolithotomy on Hemodynamics and Blood Gas Analysis in Patients with Upper Urinary Tract Calculi
SHI Guo-zhong，LI Feng，XIA Zong-yu，et al.Three Gorges Central Hospitalof Chongqing，Chongqing 404000，China
ObjectiveTo explore the effects of percutaneous nephrostolithotomy（PCNL）and microchannel PCNL （mPCNL）on hemodynamics and blood gas analysis（BGA）in patients with upper urinary tract calculi.Methods From January 2012 to November 2013，200 kidney stone patients from Three Gorges Central Hospital were randomized into groups PCNL，mPCNL，100 in each.The mPCNL group were injected with F16 plastic sheath，PCNL group with F24 plastic sheath to establish percutaneous renal access.Patients′mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），central venous pressure （CVP）before anesthesia，before perfusion，at minutes 10，30，60，90，120 of perfusion and after operations were recorded and blood routine examination，venous electrolyte，BGA including Na+，Cl-，K+，pH，base excess（BE）were determined.Results The surgical time of mPCNL group was（102.3±19.1）min，higher than that of PCNL group〔（83.8 ±15.2）min〕（t=7.58，P＜0.05）；the perfusion liquid measure of mPCNL group was（21.0±1.3）L，higher than that of PCNL〔（15.6±2.0）L〕（t=22.64，P＜0.05）.In group comparison，there was no significant difference in HR，MAP，CVP between 2 groups at different time points（P＞0.05），MAP，CVP lower before perfusion than before anesthesia in 2 groups（P＜0.05）.MAP，CVP at 10 min of perfusion were not different from those before perfusion（P＞0.05），but higher at minutes 30，60，90，120 than before perfusion（P＜0.05）.In intra-group comparison，there was no difference in Na+，Cl-between postoperation and pre-anesthesia in 2 groups（P＞0.05），K+，pH，BE lower after operation than before anesthesia（P＜0.01）.No urosepsis or other severe complications were found in 2 groups after operation.Conclusion With the increase of operative time，the effects of the absorption of perfusate on hemodynamics and BGA increase.For the patients with normal functions of heart，lung and total kidney，the difference of absorption of perfusate caused by mPCNL and PCNL is insufficient to lead the difference of hemodynamics and BGA.
Percutaneous nephrolithotomy lithotripsy；Urinary calculi；Microchannel；Standard channel；Perfusion fluid absorption；Hemodynamics
R 692.4
B
10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.023
404000重慶市，重慶三峽中心醫(yī)院
2013-12-28；
2014-06-12）
猜你喜歡
經(jīng)皮椎體成形術(shù)中快速取出殘留骨水泥柱2例報(bào)道中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志(2021年12期)2021-08-31 09:10:28 血液灌流聯(lián)合血液透析治療銀屑病療效觀察中華養(yǎng)生保健(2020年7期)2020-11-16 01:14:24 數(shù)據(jù)組間平均數(shù)、方差關(guān)系的探究中學(xué)生數(shù)理化·七年級(jí)數(shù)學(xué)人教版(2019年6期)2019-06-25 01:01:32 更 正中華皮膚科雜志(2018年4期)2018-01-22 05:09:25 Geological characteristics, metallogenic regularities and the exploration of graphite deposits in ChinaChina Geology(2018年3期)2018-01-13 03:07:16 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在膽汁瘤治療中的應(yīng)用海南醫(yī)學(xué)(2016年8期)2016-06-08 05:43:00 加熱法在無(wú)肝素血液灌流護(hù)理中的應(yīng)用實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(2016年8期)2016-06-07 01:28:18 血液灌流治療戊巴比妥鈉中毒1例西藏科技(2015年9期)2015-09-26 12:15:31 血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)尿毒癥自主神經(jīng)病變的影響中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥(2015年10期)2015-03-01 02:02:30 Numerical Solution of Fractional Fredholm-Volterra Integro-Differential Equations by Means of Generalized Hat Functions MethodComputer Modeling In Engineering&Sciences(2014年14期)2014-04-14 07:00:59
石國(guó)忠，李 風(fēng)，夏宗禹，余昆
微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊?/p>
石國(guó)忠，李風(fēng)，夏宗禹，余昆
目的 觀察微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊?。方?選取2012年1月—2013年11月重慶三峽中心醫(yī)院腎結(jié)石患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為微通道PCNL組和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組，各100例。在PCNL術(shù)中，微通道PCNL組推入F16塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組推入F24塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。記錄兩組患者麻醉前，灌流前，灌流10、30、60、90、120 min及術(shù)后患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）；手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄灌流量和手術(shù)時(shí)間；檢查血常規(guī)、靜脈電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治觥舶∟a+、Cl-、K+、pH、堿剩余（BE）〕。結(jié)果 微通道PCNL組手術(shù)時(shí)間為（102.3 ±19.1）min，高于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組的（83.8±15.2）min（t=7.58，P＜0.05）；微通道PCNL組灌流液量為（21.0 ±1.3）L，高于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組的（15.6±2.0）L（t=22.64，P＜0.05）。生命體征組間比較顯示:兩組HR、MAP 和CVP在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示:兩組HR不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組灌流前MAP和CVP均低于麻醉前（P＜0.05）；MAP和CVP在灌流10 min與灌流前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在灌流30、60、90、120 min及術(shù)后均高于灌流前（P＜0.05）。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋M間比較顯示:兩組Na+、Cl-、K+、pH、BE在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示:兩組術(shù)后Na+、Cl-與麻醉前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后K+、pH、BE均低于麻醉前（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后均無(wú)尿膿毒癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 隨著手術(shù)時(shí)間增加，灌流液的吸收對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊懼饾u增加；對(duì)于心、肺、腎功能正常的患者，由于器官功能的代償，微通道PCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL引起的灌流液吸收量的差異不足以引起患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅牟煌?/p>
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；尿路結(jié)石；微通道；標(biāo)準(zhǔn)通道；灌流液吸收；血流動(dòng)力學(xué)
石國(guó)忠，李風(fēng)，夏宗禹，等.微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊懀跩］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）:215-218.［www.chinagp.net］
Shi GZ，Li F，Xia ZY，et al.Effects of microchannel and standard percutaneous nephrostolithotomy on hemodynamics and blood gas analysis in patients with upper urinary tract calculi［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：215-218.
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是目前上尿路結(jié)石的主要治療方法之一，對(duì)于比較棘手的復(fù)雜性腎結(jié)石（直徑＞2 cm、多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石等）的治療，PCNL往往成為首選微創(chuàng)技術(shù)［1］。PCNL需建立經(jīng)皮腎通道，主要采取微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道。由于PCNL術(shù)中需采用高壓泵進(jìn)行液體灌注，大量的灌流液被吸收可引起血流動(dòng)力學(xué)改變和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)灌流液吸收綜合征、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的影響如何，目前研究較少。本研究旨在探討微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL灌流液吸收對(duì)上尿路結(jié)石患者血流動(dòng)力學(xué)和電解質(zhì)及酸堿平衡的影響。
1 資料與方法
1.1病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）年齡25～60歲；（3）結(jié)石直徑＞2 cm； （4）多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）除結(jié)石之外的腎臟疾??；（3）心、肺、腎功能異常；（4）精神疾病史；（5）交流和溝通障礙；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）雙腎結(jié)石；（8）先天性或功能性獨(dú)腎；（9）既往有腎臟及上腹部手術(shù)史。
1.2一般資料 選取2012年1月—2013 年11月重慶三峽中心醫(yī)院腎結(jié)石患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為微通道PCNL組和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組，各100例。其中微通道PCNL組男 68例，女32例；年齡25～58歲，平均 （43.0±10.1）歲；體質(zhì)量48～75 kg，平均（61.0 ±12.0）kg；左腎結(jié)石54例，右腎結(jié)石46例；結(jié)石直徑2.1～5.7 cm，平均（3.2±0.6）cm；結(jié)石合并輕度積水51例，中度積水24例，重度積水25例。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組男67例，女33例；年齡25～60歲，平均（45.3±10.4）歲；體質(zhì)量45～81 kg，平均 （60.0±11.6）kg；左腎結(jié)石49例，右腎結(jié)石51例；結(jié)石直徑2.0～5.8 cm，平均 （3.4±0.5）cm；結(jié)石合并輕度積水52例，中度積水21例，重度積水27例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、腎積水程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
1.3方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，肝腎功能，胸片，心電圖，心臟彩超，心功能，肺功能，泌尿系彩超，靜脈尿路造影，必要時(shí)行上腹部
CT等檢查。術(shù)前有泌尿系感染者，抗感染對(duì)癥治療至血、尿常規(guī)正常。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，輸注8～10 ml/kg的乳酸林格液和拉氧頭孢2.0 g+0.9%氯化鈉溶液100 ml，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)中補(bǔ)液速度2 ～4 ml·kg-1·h-1，患者取截石位，常規(guī)患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，置入F16氣囊尿管，并將導(dǎo)管固定于尿管上。再改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，在彩超定位下，在第11肋間或第12肋下、腋后線與肩胛線之間，根據(jù)腎臟的結(jié)石及積水情況選擇穿刺點(diǎn)。導(dǎo)管外接0.9%氯化鈉溶液建立人工腎積水，在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后，從針鞘置入斑馬導(dǎo)絲。切開皮膚約1.0 cm，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，依次以 F8、F10、F12、F14、F16筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，微通道PCNL組推入 F16塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組擴(kuò)張至F24，推入F24塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。采用0.9%氯化鈉溶液高壓灌注，在200～300mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)，輸尿管鏡直視下采用氣壓彈道進(jìn)行碎石清石，檢查無(wú)明顯結(jié)石殘留后放置F5雙J管于輸尿管內(nèi)，記錄灌流10、30、60、90、120 min及術(shù)后患者M(jìn)AP、HR、CVP，手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄灌流量，查血常規(guī)、靜脈電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治觥舶∟a+、Cl-、K+、pH、堿剩余（BE）〕。灌流30 min后靜脈注射地塞米松10 mg。術(shù)后微通道PCNL組置入F14、標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL組置入F16硅膠管腎造瘺引流。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或多因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組手術(shù)時(shí)間和灌流液量比較 微通道PCNL組手術(shù)時(shí)間為82～132 min，平均 （102.3±19.1）min；灌流液量為18.6～60.3 L，平均（21.0±1.3）L。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組手術(shù)時(shí)間為67～120 min，平均（83.8±15.2）min；灌流液量為11.5～53.5 L，平均（15.6±2.0）L。兩組手術(shù)時(shí)間和灌流液量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t手術(shù)時(shí)間=7.58，t灌流液量= 22.64，P＜0.05）。
2.2兩組手術(shù)前后MAP、HR、CVP比較 組間比較顯示，兩組 HR、MAP和CVP在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示，兩組HR不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；兩組灌流前MAP和CVP均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MAP和CVP在灌流10 min與灌流前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在灌流 30、60、90、120 min及術(shù)后均高于灌流前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。
2.3兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 組間比較顯示：兩組間Na+、Cl-、K+、pH、BE在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示：兩組術(shù)后Na+、Cl-與麻醉前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組術(shù)后 K+、pH、BE均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表2）。
2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)中均無(wú)腎盂、輸尿管穿孔、心力衰竭及肺水腫發(fā)生。微通道PCNL組術(shù)后低、中熱10例，高熱1例；標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組術(shù)后低、中熱8例，高熱1例。微通道 PCNL組輸血5例，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組輸血6例。兩組患者術(shù)后均無(wú)尿膿毒癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
PCNL是微創(chuàng)治療直徑＞2 cm、多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于 PCNL來(lái)說，微創(chuàng)并非無(wú)創(chuàng)，也會(huì)對(duì)腎組織帶來(lái)一定的損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥［2］，如肺水腫、灌流液吸收綜合征、膿毒血癥等，甚至死亡。嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)與灌流液的大量吸收有關(guān)。
本研究結(jié)果顯示，微通道PCNL組與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組，由仰臥位（麻醉前）改為俯臥位（灌流前）后，HR無(wú)明顯變化；MAP、CVP明顯下降，說明體位的改變對(duì)MAP、CVP有明顯影響，對(duì)HR影響不明顯。MAP、CVP明顯下降，是由于俯臥位患者胸廓和縱隔受壓、膈肌運(yùn)動(dòng)受限，胸內(nèi)負(fù)壓下降，影響靜脈血液回流，有效循環(huán)血量下降所致［3］；HR無(wú)明顯變化，表明體位改變引起的有效循環(huán)血量下降對(duì)心臟的節(jié)律影響較小。
表1 兩組手術(shù)前后HR、MAP、CVP比較 （±s）Table 1 Comparison of HR，MAP，CVP between the two groups before and after surgery
表1 兩組手術(shù)前后HR、MAP、CVP比較 （±s）Table 1 Comparison of HR，MAP，CVP between the two groups before and after surgery
注：與麻醉前比較，*P＜0.05；與灌流前比較，△P＜0.05；HR=心率，MAP=平均動(dòng)脈壓，CVP=中心靜脈壓
組別 例數(shù)HR（次/min）10 min 灌流30 min 灌流60 min 灌流90 min 灌流麻醉前 灌流前 灌流±1.7 76.4±1.6 76.9±1.4 75.3±1.8標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL組 100 76.3±1.4 76.7±1.3 75.3±1.5 76.1±1.4 75.8±1.9 76.2±1.5 76.2±2.0 75.6±1.3 F值120 min 術(shù)后微通道PCNL組 100 75.8±1.6 75.7±1.8 76.6±1.2 75.3±1.8 76.0 F交互=35.235，F(xiàn)時(shí)間=2.136，F(xiàn)組間=0.214 P值 P交互＜0.010，P時(shí)間=0.145，P組間=0.644組別 MAP（mm Hg）120 min 術(shù)后微通道PCNL組 85.3±4.3 84.2±5.4* 84.5±6.7 85.7±5.5△ 86.9±4.2△ 88.6±6.4△ 90.3±5.1△ 91.5±6.3麻醉前 灌流前 灌流10 min 灌流30 min 灌流60 min 灌流90 min 灌流△標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL組 86.1±4.2 84.8±6.1* 84.4±4.6 86.7±5.3△ 87.2±4.9△ 88.2±6.5△ 89.8±5.1△ 90.3±5.2△F值F交互=38.230，F(xiàn)時(shí)間=1 614.130，F(xiàn)組間=0.007 P值 P交互＜0.010，P時(shí)間＜0.010，P組間=0.935組別 CVP（cm H2O）120 min 術(shù)后微通道PCNL組 6.2±1.7 4.9±0.8* 4.8±1.2 5.2±2.3△ 6.7±1.9△ 6.9±3.1△ 7.0±3.5△ 8.2±2.4麻醉前 灌流前 灌流10 min 灌流30 min 灌流60 min 灌流90 min 灌流△標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL組 6.1±2.1 4.5±1.3* 4.7±1.6 5.1±3.1△ 6.4±2.2△ 6.7±2.6△ 6.9±2.3△ 7.9±3.1△F值=0.523 F交互=1.138，F(xiàn)時(shí)間=450.466，F(xiàn)組間=0.408 P值 P交互=0.303，P時(shí)間＜0.010，P組間
表2 兩組手術(shù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較?。ā纒）Table 2 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after surgery
表2 兩組手術(shù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較?。ā纒）Table 2 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after surgery
注：與麻醉前比較，*P＜0.05；BE=堿剩余
組別 例數(shù) Na+（mmol/L）麻醉前 灌流前 術(shù)后 Cl-（mmol/L）麻醉前 灌流前 術(shù)后103.2±2.3 102.8±2.2標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組 100 142.1±4.1 141.6±3.3 141.9±4.6 103.2±2.5 103.2±2.4 102.9±2.7 F值微通道PCNL組 100 141.7±3.2 141.4±3.6 142.2±3.8 103.4±2.6 F交互=24.590，F(xiàn)時(shí)間=0.408，F(xiàn)組間術(shù)后微通道PCNL組 4.0±0.2 4.2±0.3 3.5±0.3* 7.4±0.1 7.3±0.2 7.2±0.1* 1.6±0.2 1.6±0.1 1.3±0.1 =0.035 F交互=34.650，F(xiàn)時(shí)間=0.050，F(xiàn)組間=0.009 P值 P交互＜0.010，P時(shí)間=0.523，P組間=0.852 P交互＜0.010，P時(shí)間=0.824，P組間=0.924組別 K+（mmol/L）麻醉前 灌流前 術(shù)后pH麻醉前 灌流前 術(shù)后BE（mmol/L）麻醉前 灌流前*標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組 4.1±0.2 4.2±0.2 3.5±0.4* 7.4±0.2 7.4±0.3 7.2±0.2* 1.6±0.1 1.7±0.1 1.3±0.2*F值F交互=19.800，F(xiàn)時(shí)間=3 227.400，F(xiàn)組間=0.773 F交互=49.500，F(xiàn)時(shí)間=643.500，F(xiàn)組間=0.080 =1.523 F交互=49.500，F(xiàn)時(shí)間=2 128.500，F(xiàn)組間=3.094 P值 P交互＜0.010，P時(shí)間＜0.010，P組間=0.380 P交互＜0.010，P時(shí)間＜0.010，P組間=0.219 P交互＜0.010，P時(shí)間＜0.010，P組間
建立經(jīng)皮腎通道后，術(shù)中采用高壓灌注泵進(jìn)行液體灌注，以保證手術(shù)視野清晰，并能沖出結(jié)石碎片。灌注液可通過開放的血管、淋巴管、間質(zhì)逆流和腹膜后間隙等多種途徑被機(jī)體吸收進(jìn)入血液循環(huán)。灌流液的吸收量與灌流時(shí)間、灌流壓及灌流液的總量呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組HR不同灌流時(shí)間比較無(wú)明顯差異，表明術(shù)中灌流液的吸收對(duì)于器官功能正常的患者，通過機(jī)體的代償機(jī)制調(diào)節(jié)后對(duì)HR的影響較??；MAP和CVP在灌流30、60、90、120 min及術(shù)后均高于灌流前，表明隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和灌流液吸收量的增加，MAP、CVP逐漸增高。隨著灌流量的吸收增加，一般情況下，對(duì)于器官功能正常的患者，術(shù)中吸收的灌流液通過機(jī)體的代償機(jī)制調(diào)節(jié)，不易引起血流動(dòng)力學(xué)和電解質(zhì)及酸堿平衡的激烈變化［4］，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。但隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，吸收量進(jìn)一步增多，超過機(jī)體的代償能力時(shí)可引起急性循環(huán)容量負(fù)荷過度，導(dǎo)致靜脈壓增高，甚至肺水腫［5］、灌流液吸收綜合征，甚至死亡；并且結(jié)石粉碎后釋放的細(xì)菌和內(nèi)毒素隨灌流液吸收入血，可能會(huì)引起術(shù)后發(fā)熱，甚至膿毒血癥，危及生命［6］。為了預(yù)防肺水腫、灌流液吸收綜合征及膿毒血癥，手術(shù)灌流時(shí)間最好不超過120 min。
PCNL灌流液為0.9%氯化鈉溶液，為等滲液，雖然存在液體吸收，但對(duì)電解質(zhì)影響不大，不會(huì)出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。本研究結(jié)果顯示，兩組Na+、Cl-在不同時(shí)間點(diǎn)間無(wú)明顯差異；兩組術(shù)后K+、pH、BE均低于麻醉前，兩組間比較無(wú)明顯差異。血K+濃度的降低，與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、灌流液吸收增多、血液稀釋有關(guān)［7］；血pH和BE值下降，可能與大量的灌流液進(jìn)入腹膜后間隙，使低位的組織動(dòng)脈血供受阻等有關(guān)［8］，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒。當(dāng)灌流時(shí)間超過120 min后，血?dú)夥治鲎兓黠@。PNCL必須密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)并定期作血?dú)夥治觯皶r(shí)利尿處理，從而有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
曾國(guó)華等［9］研究顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（F16）和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（F32）對(duì)腎皮質(zhì)損傷均很小，F(xiàn)16的皮腎通道在減少術(shù)后腎皮質(zhì)的損傷方面較F32并無(wú)優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，灌流液的吸收對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊懼饾u增加，但兩組間比較無(wú)明顯差異。因此，對(duì)于心、肺、腎功能正常的患者，由于器官功能的代償，微通道F16與標(biāo)準(zhǔn)通道F24引起的灌流液吸收量的差異，不足以引起患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅牟煌?/p>
結(jié)石相對(duì)較小、術(shù)野清晰、手術(shù)時(shí)間短時(shí)建議選擇微通道，術(shù)中出血多、視野不清，應(yīng)及時(shí)改用標(biāo)準(zhǔn)通道。只要控制好手術(shù)時(shí)間 （術(shù)中灌流時(shí)間＜120 min），密切觀察血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化，一旦出現(xiàn)灌流液大量吸收，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。
［1］ LiX.Minimallyinvasivephilosophic percutaneousnephrolithotomy［J］. Chinese Journal of Endourology（Electronic Edition），2010，4（3）：176-179. （in Chinese）李遜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4（3）：176-179.
［2］ ChoCO，YuJH，SungLH，et al. Comparisonofpercutaneous nephrolithotomy using pneumatic lithotripsy （lithoclast?）alone or in combination with ultrasonic lithotripsy［J］.Korean J Urol，2010，51（11）：783-787.
［3］Wei SP，Pan TJ，Yang JR，et al.Effect of supine and prone position in percutaneous nephrolithotomylithotripsyonrenal hemodynamics［J］.JournalofModern Urology，2012，17（2）：146-148.（in Chinese）魏世平，潘鐵軍，楊家榮，等.腰肋懸空位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（2）：146-148.
［4］ WuRP，ChenY，LiXF，et al. Hemodynamic and electrolyte changes in percutaneousnephrolithotripsywith pressure irrigation［J］.Chinese Journal of Urology，2008，29（10）：664-667. （in Chinese）吳榮佩，陳宇，李曉飛，等.加壓灌流輔助經(jīng)皮腎鏡術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)平衡的變化［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：664-667.
［5］GroveJJ，ShinamanRC，DroverDR. Noncardiogenicpulmonaryedemaand venous air embolous as complications of operativehysteroscopy［J］.JClin Anesth，2004，16（1）：48-50.
［6］Zhou SL，Cai J，Li XY，et al.Impact of different operation time on hemodynamics and bloodgasanalysisduringpercutaneous nephrolithotomy［J］.ChinaJournalof Endoscopy，2008，14（1）：7-9.（in Chinese）周少麗，蔡珺，李曉蕓，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不同手術(shù)時(shí)間對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊懀跩］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（1）：7-9.
［7］Ling NJ，Li BX，Zhou X，et al.Effect of flanksuspendedsupinepositionon hemodynamics and internal enviromnent in elderlypatientsundergoingpercutaneous nephrolithotomy［J］.MilitaryMedical Journal of South China，2011，25（5）：406-409，438.（in Chinese）凌娜佳，黎筆熙，周翔，等.腰肋懸空體位對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的影響［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（5）：406-409，438.
［8］Jiang J.Effect of perfusion fluid absorption onhemodynamicsandbloodbiochemical markersinelderlypatientsundergoing percutaneous nephrolithotomy［J］.Hainan Medical Journal，2011，22（5）：69-70. （in Chinese）蔣軍.老年患者經(jīng)皮腎鏡術(shù)中灌流液吸收對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血生化的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（5）：69-70.
［9］Zeng GH，Zhong W，Li X，et al.The variation of renal pelvic pressure during minimallyinvasivepercutaneous nephrolithotomy［J］.Chinese Journal of Urology，2007，28（2）：101-103.（in Chinese）曾國(guó)華，鐘文，李遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28 （2）：101-103.
（本文編輯：賈萌萌）
Effects of Microchannel and Standard Percutaneous Nephrostolithotomy on Hemodynamics and Blood Gas Analysis in Patients with Upper Urinary Tract Calculi
SHI Guo-zhong，LI Feng，XIA Zong-yu，et al.Three Gorges Central Hospitalof Chongqing，Chongqing 404000，China
ObjectiveTo explore the effects of percutaneous nephrostolithotomy（PCNL）and microchannel PCNL （mPCNL）on hemodynamics and blood gas analysis（BGA）in patients with upper urinary tract calculi.Methods From January 2012 to November 2013，200 kidney stone patients from Three Gorges Central Hospital were randomized into groups PCNL，mPCNL，100 in each.The mPCNL group were injected with F16 plastic sheath，PCNL group with F24 plastic sheath to establish percutaneous renal access.Patients′mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），central venous pressure （CVP）before anesthesia，before perfusion，at minutes 10，30，60，90，120 of perfusion and after operations were recorded and blood routine examination，venous electrolyte，BGA including Na+，Cl-，K+，pH，base excess（BE）were determined.Results The surgical time of mPCNL group was（102.3±19.1）min，higher than that of PCNL group〔（83.8 ±15.2）min〕（t=7.58，P＜0.05）；the perfusion liquid measure of mPCNL group was（21.0±1.3）L，higher than that of PCNL〔（15.6±2.0）L〕（t=22.64，P＜0.05）.In group comparison，there was no significant difference in HR，MAP，CVP between 2 groups at different time points（P＞0.05），MAP，CVP lower before perfusion than before anesthesia in 2 groups（P＜0.05）.MAP，CVP at 10 min of perfusion were not different from those before perfusion（P＞0.05），but higher at minutes 30，60，90，120 than before perfusion（P＜0.05）.In intra-group comparison，there was no difference in Na+，Cl-between postoperation and pre-anesthesia in 2 groups（P＞0.05），K+，pH，BE lower after operation than before anesthesia（P＜0.01）.No urosepsis or other severe complications were found in 2 groups after operation.Conclusion With the increase of operative time，the effects of the absorption of perfusate on hemodynamics and BGA increase.For the patients with normal functions of heart，lung and total kidney，the difference of absorption of perfusate caused by mPCNL and PCNL is insufficient to lead the difference of hemodynamics and BGA.
Percutaneous nephrolithotomy lithotripsy；Urinary calculi；Microchannel；Standard channel；Perfusion fluid absorption；Hemodynamics
R 692.4
B
10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.023
404000重慶市，重慶三峽中心醫(yī)院
2013-12-28；
2014-06-12）
猜你喜歡
中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志(2021年12期)2021-08-31 09:10:28
中華養(yǎng)生保健(2020年7期)2020-11-16 01:14:24
中學(xué)生數(shù)理化·七年級(jí)數(shù)學(xué)人教版(2019年6期)2019-06-25 01:01:32
中華皮膚科雜志(2018年4期)2018-01-22 05:09:25
China Geology(2018年3期)2018-01-13 03:07:16
海南醫(yī)學(xué)(2016年8期)2016-06-08 05:43:00
實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(2016年8期)2016-06-07 01:28:18
西藏科技(2015年9期)2015-09-26 12:15:31
中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥(2015年10期)2015-03-01 02:02:30
Computer Modeling In Engineering&Sciences(2014年14期)2014-04-14 07:00:59
