邢俊梅

（內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017010）

桂枝加桂湯治療頑固性奔豚氣的體會(huì)

邢俊梅

（內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017010）

奔豚氣桂枝加桂湯

桂枝加桂湯由桂枝五兩（去皮），芍藥三兩，生姜三兩（切），甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘）組成。本云：桂枝湯，今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。奔豚氣臨床表現(xiàn)《傷寒論》中描述“奔豚，氣從少腹上沖心者”，在《金匱要略》亦指出“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”“奔豚氣上沖胸”“奔豚，氣從小腹上至心”。此癥在臨床中比較少見，筆者通過對“中國知網(wǎng)（www.epub.cnki.net）”中國期刊全文數(shù)據(jù)庫1995年1月至2015年1月近20年國內(nèi)公開報(bào)道的關(guān)于“奔豚氣”進(jìn)行關(guān)鍵詞檢索，發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)共126篇，其中用桂枝加桂湯治療奔豚氣報(bào)道23篇。筆者臨證15年，僅見1例奔豚氣患者，用桂枝加桂湯治療暫獲良效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例資料

患某，女性，59歲，平素畏寒喜暖，經(jīng)?！案忻啊?。2009年始每因受寒“感冒”后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性腹脹，發(fā)作時(shí)小腹部脹滿，自覺有冷氣結(jié)成腫塊上沖至胸部，短氣煩躁，有時(shí)伴腹痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，之后噯氣數(shù)次，自覺氣上沖胸減輕，漸至塊消，終至如常，數(shù)日發(fā)作1次甚或1日數(shù)次，痛苦不堪。曾在多家醫(yī)院住院行系統(tǒng)檢查：胸腹部X線片、腹部CT、腹部B超、腸鏡、甲狀腺功能、血鉀鈉氯均未見異常；胃鏡提示慢性淺表性胃炎；診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥”。因嘔吐、飲食差、乏力每予止吐、營養(yǎng)、補(bǔ)液等對癥支持治療?；颊哂?010年11月28日又因受冷“感冒”后出現(xiàn)腹脹腹痛、氣上沖胸頻作、并伴嚴(yán)重嘔吐入住本院?？滔掳Y見：畏寒，發(fā)作性腹脹、腹痛，氣上沖胸，短氣胸悶，冷汗淋漓，惡心嘔吐，周身酸痛、雙下肢蟻爬感，納差，眠差，大便干燥。查體：T 36.7℃，P 62次/min，R 20次/min，BP 134/68 mmHg，神情疲憊痛苦，皮膚濕潤，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺腹部及神經(jīng)系統(tǒng)視觸叩聽均無陽性體征。舌質(zhì)淡青，苔水滑，脈沉細(xì)滑。辨證為陽虛寒逆，以溫陽降逆法，選用桂枝加桂湯加減，處方如下：桂枝18 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜9 g，大棗10 g，茯苓10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，炒白術(shù)20 g。每日1劑，水煎服。因其嘔吐嚴(yán)重，故囑其多次頻飲。服3劑后，患者腹脹滿減輕，“氣上沖胸”發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時(shí)輕微惡心，無嘔吐，飲食較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，舌淡青，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加減再服9劑，諸癥消失，飲食二便如常，病告痊愈。帶藥6劑鞏固出院。后患者于2011年3月及2012年6月再次發(fā)作，仍以桂枝加桂湯為基礎(chǔ)方予服3～5劑癥狀減輕，服14劑左右而愈。隨訪患者于2013年再次發(fā)作后，服抗抑郁藥至今。

2　體會(huì)

奔豚氣病是一種發(fā)作性的病證，病發(fā)時(shí)患者自覺有氣從少腹起，集結(jié)成塊，向上沖逆，至心下或胸部甚達(dá)咽喉，后漸至塊消，沖氣下降，終至如常。常伴有氣滿胸中，呼吸短氣，心下煩亂，食飲輒嘔，胸腹疼痛，甚或手足厥逆。一般患者自覺癥狀重，但從西醫(yī)角度進(jìn)行視、觸、叩、聽等體格檢查多無明顯陽性體征，用西醫(yī)學(xué)檢查一般也無陽性結(jié)果。本癥多見于西醫(yī)學(xué)之癔病、神經(jīng)官能癥、肝膽疾病、膈肌痙攣、外感以及某些心臟?。?］。

奔豚氣，仲景載其病因?yàn)椤敖詮捏@恐得之”，驚恐惱怒或情志不遂，肝氣郁結(jié)化熱，肝經(jīng)與沖脈相通，隨沖脈上逆入胸中達(dá)咽喉；或素體心陽不足、或汗后心陽不振，加之外寒入侵，陰寒內(nèi)盛，上凌心陽，而至氣從少腹上沖達(dá)心胸；或夙有水飲內(nèi)停，心腎陽虛，水飲內(nèi)動(dòng)，以至臍下筑筑動(dòng)悸，欲發(fā)奔豚。發(fā)病機(jī)制與心、肝、腎及沖脈有關(guān)。后世對奔豚氣之病因病機(jī)補(bǔ)充極少，正如《雜病廣要》云“蓋其擴(kuò)充仲景者，則寥寥罕聞爾”。張仲景針對此病因病機(jī)，治療奔豚氣用奔豚湯、桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯3方。后世補(bǔ)充治療奔豚氣的方劑有《外臺秘要》載治奔豚方13首、《千金要方》載奔?xì)鉁?、《圣惠方》載甘李根散、《御藥院方》載代赭石湯、《醫(yī)學(xué)心悟》載奔豚丸等。近20年報(bào)道中除了用仲景三方治療奔豚氣外，尚有采用烏梅丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡龍牡湯、旋覆代赭湯、龍膽瀉肝湯、半夏厚樸湯、一貫煎、獨(dú)活寄生湯、補(bǔ)中益氣湯、香砂六君子湯、梔子豉湯、逍遙散、四逆散及針灸、穴貼等治療奔豚氣。

本例患者平素畏寒，又每因受寒感冒而發(fā)，舌質(zhì)淡青，均提示患者素體陽虛，陰寒內(nèi)盛，加之外寒入侵，陰寒隨沖脈上逆，遂發(fā)奔豚氣，故予桂枝加桂湯溫陽散寒、平?jīng)_降逆，舌苔水滑，脈滑，亦提示患者內(nèi)有寒飲，加茯苓、炒白術(shù)于方中，亦取茯苓桂枝甘草大棗湯培土制水之意?；颊呓?jīng)常“感冒”，嘔不能食，脈沉細(xì)，提示患者肺脾氣血俱虛，故加黃芪、當(dāng)歸健脾益氣養(yǎng)血。

患者幾次復(fù)發(fā)，未除宿疾，筆者思其原因有三：其一，處方劑量小。桂枝辛、散、溫、通，且為治沖逆之要藥。東漢一兩相當(dāng)于今之15.625g，仲景用桂枝五兩，相當(dāng)于今之78.125 g，筆者用桂枝18 g，雖暫獲良效，但終宿疾未除。其二，桂枝加桂湯是加桂枝還是肉桂，歷來有爭議，后世醫(yī)家多根據(jù)具體情況而定。桂枝性輕走上，溫陽力緩，肉桂性沉入下，溫陽力強(qiáng)，此患者平素畏寒，陰寒內(nèi)盛，命門火衰，應(yīng)加肉桂為佳。第三，患者平素畏寒，又每因感寒而發(fā)，提示陽虛而寒盛，寒盛則飲聚，故見舌苔水滑，脈滑。附子乃大辛大熱之陽藥，扶陽而散寒，若加之則能溫腎壯陽、化氣行水，使處方既有桂枝加桂湯之根，又得真武湯之妙，則本方溫陽力宏可除宿疾而愈。

［1］范永升.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材：金匱要

略［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：107-108.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.071

2015-05-09）