會(huì)員編號(hào)（由蒲公英教育智庫填寫） ： 填表時(shí)間：申請(qǐng)單位信息單位名稱（發(fā)票抬頭）地 址官 網(wǎng)教職工數(shù)選擇權(quán)益（填寫編號(hào)）單位性質(zhì)郵 編傳 真學(xué)生人數(shù)占地面積您是通過哪種渠道了解到此會(huì)員服務(wù)？ 紙質(zhì)平面廣告 D E T T官網(wǎng) 新校長(zhǎng)傳媒微信智庫活動(dòng) 朋友介紹 其他：________單位負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介姓 名民 族身份證號(hào)學(xué) 歷聯(lián)系手機(jī)郵 箱職 務(wù)性 別出生日期興趣愛好辦公電話Q Q 號(hào)聯(lián)系人信息姓 名聯(lián)系手機(jī)郵 箱職 務(wù)辦公電話Q Q 號(hào)申請(qǐng)單位（蓋章）負(fù)責(zé)人簽字：注：1、請(qǐng)完整填寫以上信息，并加蓋公章后，傳真至0 2 3-6 7 5 1 5 7 3 5或發(fā)郵件至d e t t c h i n a@1 2 6.c o m；2、如您有疑問或建議，請(qǐng)致電0 2 3-6 7 0 7 3 6 6 6。