陳建蘭 楊麗明 邵玉昭

（廈門市仙岳醫(yī)院，福建 廈門 361012）

淺談精神病患者合并軀體疾病臨床觀察的重要性

陳建蘭 楊麗明 邵玉昭

（廈門市仙岳醫(yī)院，福建 廈門 361012）

目的 加強(qiáng)對(duì)精神病患者合并軀體疾病的臨床觀察及護(hù)理，杜絕意外事件發(fā)生。方法 通過對(duì)住院的精神病患者合并軀體疾病患者充分了解病情，評(píng)估潛在的病情風(fēng)險(xiǎn)，制定護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的溝通以及時(shí)掌握病情變化，實(shí)施針對(duì)性地的護(hù)理及院感的防護(hù)措施。結(jié)果 患者的合并癥狀被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，使病情得到改善或治愈。結(jié)論 通過早發(fā)現(xiàn)、早治療有效地預(yù)防精神病患者軀體疾病造成的意外發(fā)生，及時(shí)杜絕院內(nèi)交叉感染。

精神病患者；軀體疾?。慌R床觀察

精神疾病的治療以口服藥物為主，有著治療周期長(zhǎng)，聯(lián)合應(yīng)用多種抗精神病藥物、治愈率低、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，精神病患者各種功能衰退，部分患者沉浸在自己的虛擬世界里，缺乏主訴或無法主訴，不能進(jìn)行有效溝通。因此臨床護(hù)理中認(rèn)真、周密的觀察是非常重要的，通過仔細(xì)的觀察可發(fā)現(xiàn)許多軀體疾病的先兆，給醫(yī)師提供一手資料，早治療、早處理可預(yù)防或緩解軀體疾病的進(jìn)一步發(fā)展，有效杜絕意外的發(fā)生及某些傳染性疾病的傳播?，F(xiàn)將5例患有軀體疾病精神病患者的臨床觀察、護(hù)理總結(jié)如下。

1　臨床病例

1.1例1：患者男性，27歲，中專文化，無業(yè)，于2012年1月10日入院，診斷：精神分裂癥。主訴：興奮沖動(dòng)，好打扮間歇發(fā)作7年?？诜帲禾妓徜嚻?、奧氮平片、托吡酯片。2015年2月11日巡視班護(hù)士于10：00巡視病房（15 min巡視1次）患者坐在病友床上與病友聊天，見患者不時(shí)的用手抓撓后背，護(hù)士問其為何抓撓？患者稱：“我背后有點(diǎn)癢?！苯谢颊呓忾_衣服看一下，患者不配合，稱：“沒事，我背后有點(diǎn)癢，抓撓一下，沒關(guān)系，你要是背后癢，也會(huì)這樣抓撓，走開，沒事”。再次要求患者解開衣服查看一下，患者瞪大眼睛有點(diǎn)生氣的說：“看什么看，你是女人，怎么能看男人的裸體，走開”?；颊甙侔悴慌浜?，不愿意解開衣服查看，予心理疏導(dǎo)，并滿足患者的合理要求，患者才勉強(qiáng)同意解開衣服，見患者軀干部有散在的紅色皮疹，約十來個(gè)，有的皮疹高出皮膚表面，有一兩個(gè)皮疹有水皰，立即報(bào)告醫(yī)師，后按醫(yī)囑予隔離至單間，并請(qǐng)皮膚科會(huì)診，結(jié)果診斷為：水痘。醫(yī)囑：①爐甘石洗劑外涂皮膚患處，防瘙癢。②藥物口服治療。③傳染病隔離，按院感、傳染病的護(hù)理要求，采取呼吸道、接觸隔離法：相同病種可同住一室。接近患者時(shí)應(yīng)戴口鼻罩、帽子，必要時(shí)穿隔離衣。病室空氣每日消毒一次（用紫外線每次45 min），患者呼吸道分泌物應(yīng)消毒后倒入下水道或焚燒?；颊呷缧柰渌剖疫M(jìn)行檢查，應(yīng)戴口鼻罩?；颊咧g不得相應(yīng)傳閱書報(bào)、雜志、玩具或用具。為患者換藥及進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)戴手套。已被污染的用具和敷料應(yīng)嚴(yán)密消毒或焚燒[1]。因患者隔離至單間，特別地予以心理疏導(dǎo)，消除其緊張、恐懼、消極的心理，并予相關(guān)疾病知識(shí)等宣教，患者對(duì)治療和護(hù)理能配合，2月26日痊愈，即解除隔離，杜絕水痘病毒在病房?jī)?nèi)造成交叉感染。

1.2例2：患者男性，43歲，初中文化，未婚，無業(yè)。于2007年4月入院，診斷：精神分裂癥。主訴：憑空聞聲、自笑、毀物、傷人?？诜帲豪嗤⒈焖徕c片、奮乃靜片口服。2015年5月14日晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的床上中部有些許白色的皮屑，立即詢問患者有何不適？患者哈哈大笑，自顧自的自語，自笑，對(duì)答不切題，注意力不集中，對(duì)護(hù)士問話不予理睬，幾次轉(zhuǎn)身要走，無法溝通，在同事的共同協(xié)助下解開患者的上衣，查體未見異常，解下患者的褲子，仔細(xì)、認(rèn)真查看患者的下腹部、臀部，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的會(huì)陰部、陰莖下方，有一片環(huán)形的紅色小丘疹，直徑約6 cm，丘疹表面覆蓋著鱗屑，大部分已脫落，立即報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)囑予刮取鱗屑進(jìn)行鏡檢，直接鏡檢結(jié)果為陽性（有發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子陽性），即請(qǐng)皮膚科會(huì)診，診斷為：股癬。醫(yī)囑予對(duì)癥處理：硝酸咪康唑乳膏外涂、傳染病隔離。按醫(yī)院感染要求采取直接接觸隔離法：①不同病種應(yīng)分室收住。②接觸患者時(shí)應(yīng)戴口鼻罩、帽子，必要時(shí)穿隔離衣，護(hù)理不同病種的患者時(shí)需更換隔離衣。③為患者換藥及進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)戴手套。④已被污染的用具和敷料應(yīng)嚴(yán)密消毒或焚燒[1]。⑤病室空氣每日用紫外線消毒一次，每次45分鐘等等。因患者隔離至單間，特別地予以心理疏導(dǎo)，消除其緊張、恐懼、消極的心理，并予相關(guān)疾病知識(shí)宣教，如告訴患者股癬大多是直接接觸方式傳染，經(jīng)手搔抓后，病菌也可被帶到其他部位生長(zhǎng)，對(duì)于本病的預(yù)防應(yīng)該做好個(gè)人衛(wèi)生預(yù)防措施。更重要的是要使局部環(huán)境不適合真菌的生長(zhǎng)，陰股部經(jīng)常潮濕是股癬發(fā)病的條件之一，臨床上也發(fā)現(xiàn)體胖者比體瘦者易患此病，因此洗澡后在局部撒些爽身粉或腳氣粉，平時(shí)穿的內(nèi)褲也不要過緊過厚，應(yīng)利于通風(fēng)透氣等等[2]，通過反復(fù)宣教，患者對(duì)治療和護(hù)理能配合，6月16日痊愈，即解除隔離，成功地避免了一起股癬在病房?jī)?nèi)擴(kuò)散或交叉感染。

1.3例3：患者女性，76歲，小學(xué)文化，喪偶，退休工人，于2006年4月4日入院，診斷：①偏執(zhí)型精神分裂癥；②結(jié)節(jié)型甲狀腺腫。主訴：睡眠差、疑人害，行為紊亂，反復(fù)發(fā)作46年。口服藥：氯氮平，利培酮，甲狀腺素片口服。2007年11月30日14：30，接班時(shí)患者仍臥床休息，交班護(hù)士稱患者近2日表現(xiàn)較之前安靜許多，之前自語、自笑，雙手亂比劃，唱歌等癥狀消失，表現(xiàn)少語，多臥于床上，問之不答，面色稍青，外觀疲乏，予測(cè)BP 120/120 mm Hg、T 36.5 ℃、P 72、R 21，即報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)囑急查心電圖，結(jié)果是正常，把患者喚醒，反復(fù)、多次詢問，患者稱有點(diǎn)累、乏力，想睡覺，看護(hù)士臉時(shí)好像有很多人在眼前晃，頭暈，予扶起來上廁所，見患者走路不穩(wěn)，走路蹣跚，且患者近2日大便較干硬，不易排出等。考慮是氯氮平的藥物不良反應(yīng)，立即報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)囑予氯氮平減量，加強(qiáng)防跌傷的措施，如專人看護(hù)，加高床欄保護(hù)，因此防范其因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的摔倒、藥量中毒等意外發(fā)生，通過治療及對(duì)癥護(hù)理，1周后癥狀消失。

1.4例4：患者女性，62歲，小學(xué)文化，已婚，農(nóng)民，于2005年2月25日入院，診斷：精神分裂癥。主訴：亂語，行為詭異21年，再發(fā)2個(gè)月。主要治療：氟哌啶醇針+東莨膽堿針I(yè)M，利培酮片、氯硝西半片口服。2005年2月25日患者第2次入住本院老年科表現(xiàn)時(shí)安靜、時(shí)胡言亂語，雙手亂比劃，每天下午拿一個(gè)杯子跟在護(hù)士后面要開水喝，15：28護(hù)士長(zhǎng)上班時(shí)未見到患者拿著杯子要水喝，即巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者躺床不動(dòng)，立即上前查看，呼喚患者，患者沒應(yīng)答，呈嗜睡狀態(tài)，臉上表情稍顯痛苦，微微皺著眉，四肢肌張力較低，反應(yīng)力差，瞳孔4 mm。立即報(bào)告醫(yī)師，主管醫(yī)師查體后請(qǐng)示主任，立即予轉(zhuǎn)院，在綜合醫(yī)院診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血，予相應(yīng)治療后痊愈。

1.5例5：患者女性，60歲，小學(xué)文化，已婚，退休，患者于2013年6月26日入院，診斷為：雙向情感障礙，病情復(fù)發(fā)再次入住本院。主訴：間接性多疑、易怒、憑空聞聲29年，再發(fā)6年，目前為患有精神病癥狀的躁狂發(fā)作和2型糖尿病。主要治療：氟哌啶醇針十東莨膽堿針I(yè)M，喹硫平片、丙戊酸鈉片口服。2013年7月14日17：30接班時(shí)，患者臥床睡覺，肚子上蓋著被子，巡班護(hù)士（是一年輕剛畢業(yè)參加工作一年的護(hù)士）稱患者近2天表現(xiàn)困倦明顯，大部分時(shí)間躺床睡覺，難以喚醒，三餐飲食均喚醒后再喂食，量比正常減少一半，小便正常，大便2天未解，已報(bào)告醫(yī)師，責(zé)任醫(yī)師稱考慮是藥物過度鎮(zhèn)靜可能。晚上21：00的氟哌啶醇、東莨膽堿針劑停止肌內(nèi)注射，問是否有查體、檢查腹部？巡班護(hù)士稱醫(yī)師有來看過，囑繼續(xù)觀察睡眠情況和病情變化，而且患者一直蓋著被子睡覺，表現(xiàn)安靜，二便也沒有明顯異常，未曾查體、檢查腹部等，考慮患者一直睡覺，大便2天未解，即仔細(xì)查體，見患者呼氣時(shí)痰鳴音明顯，翻開被子看患者的腹部，見患者腹脹明顯，叩之呈鼓音，按壓腹部患者有痛苦表情[3-5]，即報(bào)告醫(yī)師，17：30按醫(yī)囑予吸痰一次，吸出褐色痰液約15 mL，再次報(bào)告值班醫(yī)師，立即予抽血檢查血液，生化全套，血常規(guī)示：白細(xì)胞15.4 ×109/L，中性粒細(xì)胞比例84.8%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值13.14×109/L余正常，急診全套大致正常，18：00急查腹部平片示：①小腸不全腸梗阻；②腸管較多糞便樣內(nèi)容物。值班醫(yī)師請(qǐng)示二線醫(yī)師并請(qǐng)外科會(huì)診，綜合考慮為：患者胃腸梗阻伴胃出血可能性極大，屬外科急腹診。建議其轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院治療。隨即告知家屬，聯(lián)系綜合醫(yī)院，及時(shí)把患者轉(zhuǎn)出治療，綜合醫(yī)院診斷為：不全性腸梗阻。杜絕了一起腸梗阻可能造成的意外事件。

2　臨床觀察方法及經(jīng)驗(yàn)

2.1平常很興奮的、話多、動(dòng)作多，突然安靜下來，臥床休息的患者要格外注意。

2.2平常習(xí)慣性做的事突然不做了，如每天下午拿著杯子要護(hù)士倒水喝，患者突然不喝水，且臥床一下午不動(dòng)。

2.3安靜坐于一處，不說、不笑、不罵的，僅僅稍微皺著眉，或按壓軀體某一處。

2.4晨、晚間護(hù)理時(shí)看看床單位是否留下什么痕跡，如皮膚的碎屑，有無血跡，或污跡如尿跡、糞跡等，被子上是否有污跡，飲食、睡眠、服藥，二便是否有異樣，分發(fā)點(diǎn)心、開放時(shí)患者是否吞咽有困難，不思飲食等。每一個(gè)環(huán)節(jié)，必定要認(rèn)真、仔細(xì)觀察，防范于未然，未雨綢繆。在精神病科病房，要比其他科的觀察及判斷病情付出更多。加強(qiáng)防范意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量及各種處理意外事件的訓(xùn)練，確保住院精神病房的護(hù)理安全，體現(xiàn)了精神病患者合并軀體疾病臨床觀察的重要性。

3　結(jié) 果

5例精神病患者并發(fā)軀體疾病，在護(hù)士的周密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理、針對(duì)性的采取護(hù)理措施，讓患者轉(zhuǎn)危為安，杜絕了各種意外及院內(nèi)感染的發(fā)生。

4　結(jié) 論

在精神科臨床一線工作了十余年，體會(huì)最深的是，護(hù)理無小事，事事都要細(xì)心、耐心和高度的責(zé)任心，要有鍥而不舍的精神，患者一個(gè)迷茫、失落的眼神，一個(gè)稍微痛苦的表情，一句漫不經(jīng)心的話語，一個(gè)不經(jīng)意的動(dòng)作，都要引起高度的重視。精神病患者和正常人不一樣，他們?nèi)狈χ髟V，各種社會(huì)功能衰退，有些精神病患者沉默不語，也不使用肢體語言，一天到晚沉浸在自己的世界里，自語、自笑、憑空謾罵，多問不答或少答，對(duì)答不切題，或回答非常簡(jiǎn)單，僅以“是”、“不是”、點(diǎn)頭或搖頭示意，不能有效地溝通，有的患者病情非常嚴(yán)重，非常痛苦，逼近死亡也不吭一聲，僅僅只是皺眉而已，因此作為一線的護(hù)理工作者，必需掌握臨床觀察病情的要領(lǐng)，特別是合并軀體疾病時(shí)一定要更加細(xì)心、耐心的觀察，高度地負(fù)責(zé)任，想盡辦法了解他們的各種痛苦和需求，切莫認(rèn)為患者吃了抗精神病藥有鎮(zhèn)靜作用表現(xiàn)安靜、不吵不鬧、安靜睡覺、不找護(hù)士麻煩，護(hù)士就可以省心了。排除患者服抗精神病藥后鎮(zhèn)靜的效果，否則必需引起高度重視。

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1671-8194（2015）33-0180-02