張亞麗

（錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121001）

骨水泥植入綜合征（BICS）的護(hù)理要點(diǎn)

張亞麗

（錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121001）

骨水泥植入綜合征；護(hù)理

本文就骨水泥植入綜合征的相關(guān)知識(shí)包括骨水泥成分構(gòu)成、發(fā)生骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、預(yù)防及管理要點(diǎn)及手術(shù)護(hù)理的6個(gè)方面重點(diǎn)工作予以介紹，期望各級(jí)護(hù)理人員有所認(rèn)識(shí)并提升處理能力。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、省內(nèi)均有在手術(shù)中應(yīng)用骨水泥而發(fā)生骨水泥植入綜合征的報(bào)道，已經(jīng)引起了臨床的密切關(guān)注。本文就骨水泥植入綜合征的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)工作予以介紹，期望各級(jí)醫(yī)護(hù)人員有所認(rèn)識(shí)并提升警惕。

骨水泥是快凝共聚物，主要用途是能將初次骨折的植入物平穩(wěn)固定，也應(yīng)用于植入物松動(dòng)而引起的翻修手術(shù)；用于病理性骨折所致的骨塑形術(shù)，脊椎節(jié)段的融合、配合的椎節(jié)的固定；顱骨缺損的一期或二期修復(fù)。目前應(yīng)用的骨水泥與以往的骨水泥在成分上有所改進(jìn)和更新?，F(xiàn)在大多數(shù)骨水泥的構(gòu)成是由粉末狀溶質(zhì)：50.3 g聚（丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸甲酯）、9.2 g二氧化鋯、0.5 g過(guò)氧化苯甲酰和液體狀溶媒：27.6 g甲級(jí)丙烯酸甲酯、0.6 g N，N-二甲基對(duì)甲苯胺組成。根據(jù)臨床的需要，有的骨水泥中還含有慶大霉素。

骨水泥植入綜合征是在骨外科的手術(shù)特別是全髖、半髖置換術(shù)中，由于骨水泥的植入使患者出現(xiàn)一過(guò)性或顯著的低血壓和PaO2的降低，并使大約有0.6%～1%的患者出現(xiàn)心臟停搏，此類(lèi)特殊的癥狀稱為骨水泥植入綜合征。

骨水泥植入綜合征的主要臨床表現(xiàn)是：一過(guò)性的血壓下降的特點(diǎn)是下降早、速度快、幅度大。植入后3～5 min為血壓下降最明顯，以舒張壓降低為主，10 min以后一般可以恢復(fù)，有的患者表現(xiàn)為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有患者表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化；多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心、嘔吐、頭昏頭痛。SpO2和SaO2降低，胸悶、氣急、呼吸困難等；發(fā)生急性肺水腫可有粉紅色泡沫痰和雙肺聽(tīng)診可聞及濕啰音；支氣管痙攣：有過(guò)骨水泥接觸史的患者，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。

發(fā)生骨水泥植入綜合征的機(jī)制主要是加壓植入的骨水泥將長(zhǎng)干骨的骨髓腔的空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進(jìn)入骨靜脈系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成；骨水泥聚合過(guò)程中產(chǎn)熱，導(dǎo)致血液熱損害而致氣栓同時(shí)亦可影響凝血系統(tǒng)；骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成；植入的骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發(fā)機(jī)體和組織發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)。亦有研究表明，組胺的受體拮抗劑對(duì)BICS的發(fā)生無(wú)明顯的預(yù)防作用。骨水泥植入綜合征血壓降低的機(jī)制是由于肺動(dòng)脈血管阻力急劇增加，出現(xiàn)右心衰竭，左心室血容量相對(duì)不足，致使心排血量降低，導(dǎo)致血壓一過(guò)性降低；機(jī)體和組織發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)，患者表現(xiàn)為血壓明顯降低；也有臨床報(bào)道指出，骨水泥具有對(duì)心肌的直接毒性作用，從而導(dǎo)致低心排。部分患者術(shù)中可發(fā)生骨水泥植入綜合征導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，研究證實(shí)，肺動(dòng)脈壓升高的機(jī)制是凝血系統(tǒng)激活后，引起纖維蛋白和血小板的聚集，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動(dòng)脈氧分壓降低。

骨水泥植入綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是患者在骨水泥植入的過(guò)程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過(guò)性低血壓或明顯的血壓降低、一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、高熱、快速進(jìn)行性貧血；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表明肺動(dòng)脈壓高、肺血管阻力增加。TEE（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）對(duì)各種栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不可以常規(guī)進(jìn)行。

骨水泥植入綜合征的治療原則主要是防治低氧血癥；保持循環(huán)功能穩(wěn)定；呼吸機(jī)輔助呼吸、高壓氧療法；維持體液及離子平衡；大劑量激素的應(yīng)用。

骨水泥植入綜合征的預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)：如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗（脈沖式?jīng)_洗系統(tǒng)），降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地預(yù)先聚合；低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成；術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)中應(yīng)用骨水泥的管理要點(diǎn)是加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的監(jiān)護(hù)，有些患者需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和Gan-Swan 導(dǎo)管的放置，它對(duì)反映骨水泥對(duì)機(jī)體影響的嚴(yán)重程度具有重要意義。凝血功能的監(jiān)測(cè)：由于凝血酶原激活引起肺彌漫性血管栓塞的患者有DIC的傾向，可檢測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）、PTT、纖維蛋白原凝血功能指標(biāo)。腎功能的監(jiān)測(cè)：有DIC的傾向患者，腎功能可以損傷，因此應(yīng)記錄每小時(shí)尿量；術(shù)中常規(guī)給氧，提高氧分壓；應(yīng)用骨水泥前相對(duì)擴(kuò)容1000～1500 mL，并預(yù)先使用縮血管藥物如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預(yù)防可能發(fā)生的血管擴(kuò)張。如血管仍繼續(xù)下降可重復(fù)使用血管活性藥，盡快糾正低血壓；NO用于急性肺動(dòng)脈壓增高，但亦有研究認(rèn)為NO的應(yīng)用并不能降低肺動(dòng)脈壓。

依據(jù)骨水泥植入綜合征的治療原則和管理要點(diǎn)，手術(shù)護(hù)理人員要有護(hù)理預(yù)判，應(yīng)用骨水泥的患者最好啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急措施：①必須保證靜脈通路的通暢。如有必要，可與麻醉醫(yī)師共同建立深靜脈通道，以完善液體入路的快捷和監(jiān)測(cè)的需要；②做好骨水泥植入綜合征的預(yù)處理工作，提前準(zhǔn)備好各類(lèi)血管活性藥和其他搶救藥品如擴(kuò)容類(lèi)液體、激素等；③協(xié)助麻醉醫(yī)師做好血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)通報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)匯報(bào)出量（紗布含血量、尿量、吸引量、引流量等）；④根據(jù)麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師的口頭醫(yī)囑，做好預(yù)處理工作如相對(duì)擴(kuò)容（晶膠比例合適的液體輸入，相對(duì)擴(kuò)容的劑量以不超過(guò)1500 mL為宜）、預(yù)先使用縮血管藥物如麻黃堿、苯腎上腺素等；⑤激素的選擇各家醫(yī)療單位有所區(qū)別，但差異不大。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)首選甲基強(qiáng)的松龍，如合并肺栓塞綜合征的患者也可同時(shí)應(yīng)用沐舒坦；⑥及時(shí)送檢檢測(cè)標(biāo)本，及時(shí)通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)完成護(hù)理措施。

綜合以上，各級(jí)護(hù)理人員與外科醫(yī)師同樣需要認(rèn)知骨水泥的結(jié)構(gòu)，發(fā)生骨水泥植入綜合征的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則，有效應(yīng)對(duì)，把因應(yīng)用骨水泥導(dǎo)致的意外事件發(fā)生率降低到最小程度。

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1671-8194（2015）08-0265-01