何彥俠* 薛 兵

（北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100022）

誤診為結(jié)核性胸水的膿胸1例并文獻(xiàn)回顧

何彥俠* 薛 兵

（北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100022）

目的探討膿胸ADA增高的機(jī)制及與結(jié)核性胸水的鑒別。方法結(jié)合病例及文獻(xiàn)分析膿胸臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。結(jié)果膿胸胸水ADA可高于界限值，但其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)與結(jié)核性胸水不符。結(jié)論單純依賴胸水ADA＞40 U/L診斷結(jié)核性胸水可能造成誤診，需要結(jié)合臨床綜合分析。

膿胸；結(jié)核性胸腔積液；腺苷脫氨酶；誤診

1 臨床資料

患者男性，65歲，個(gè)體戶。既往糖尿病病史20年，否認(rèn)其他特殊不適，否認(rèn)吸煙史。此次主因“發(fā)熱、左側(cè)胸痛、胸悶2周”于2014年7月22日住院入院?；颊呷朐呵?周受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39 ℃，伴畏寒，同時(shí)自覺(jué)左側(cè)胸痛、胸悶，深呼吸時(shí)胸痛明顯，否認(rèn)咳嗽、咳痰，否認(rèn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，否認(rèn)尿頻、尿急、尿痛，否認(rèn)頭暈、頭痛，否認(rèn)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，外院完善血常規(guī)示W(wǎng)BC 15 ×109/L，N 92%，胸片左側(cè)肋膈角變鈍，給予口服莫西沙星400 mg每天1次口服共3 d，患者體溫有所下降，但仍未完全恢復(fù)正常，波動(dòng)于36～38 ℃，并逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可見(jiàn)黃痰，同時(shí)自覺(jué)乏力、食欲減退、夜間存在盜汗，曾外院胸腔穿刺示胸水ADA 68 U/L，考慮結(jié)核性胸腔積液，給予四聯(lián)抗結(jié)核治療10 d，患者體溫仍無(wú)下降來(lái)診住院。入院查體T 38 ℃，BP 138/72 mm Hg，HR 106次/分。神志清晰，精神欠佳，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，甲狀腺無(wú)觸痛，左下肺叩診濁音，左下肺呼吸音消失，右肺未及干濕啰音，心率106次/分，心律齊，腹軟無(wú)壓痛，膽區(qū)及腎區(qū)均無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫。

入院輔助檢查：血常規(guī)WBC 11.5×109/L，N 82%，Hb 126 g/L，尿常規(guī)、便常規(guī)未見(jiàn)異常，肝腎功能無(wú)異常，血沉56 mm/h，CRP 68 mg/L，支原體、衣原體及軍團(tuán)菌檢測(cè)陰性，艾滋病、梅毒及甲、乙、丙型肝炎檢測(cè)陰性，自身免疫檢測(cè)陰性，腫瘤標(biāo)志物陰性，心電圖及心臟彩超未見(jiàn)異常，腹部彩超未見(jiàn)異常，胸CT示左下肺片狀滲出，左側(cè)包裹性胸腔積液，左側(cè)胸膜增厚明顯。

入院給予美洛西林舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染3 d，患者體溫下降不理想，每天最高體溫仍可達(dá)37.5～38 ℃，2014年7月26日行B超下胸腔穿刺抽出乳黃色濃稠液體50 mL，隨后液體黏稠很難抽出，給予胸腔內(nèi)注射生理鹽水100 mL及尿激酶10萬(wàn)單位，繼續(xù)回抽出渾濁液體50 mL，抽水后次日患者體溫即恢復(fù)正常。胸水實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)pH 7.29，葡萄糖0.62 mmol/L，細(xì)胞總數(shù)2360×106/L（中性粒細(xì)胞為主），蛋白66 g/L，乳酸脫氫酶1560 U/L，腺苷脫氨酶116 U/L，胸水乳糜試驗(yàn)陰性，胸水病理未見(jiàn)明確惡性細(xì)胞，胸水抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)陰性，胸水細(xì)菌培養(yǎng)陰性。因胸水ADA升高，初步診斷為結(jié)核性胸腔積液伴感染，但患者結(jié)核?？漆t(yī)院就診，24 h痰集菌找抗酸桿菌、PPD、T-SPOT.TB及胸腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)明確結(jié)核依據(jù)，此后繼續(xù)抗感染同時(shí)再次行胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗穿刺抽水3次，患者體溫未再升高，胸痛、咳嗽好轉(zhuǎn)，精神明顯好轉(zhuǎn)。因胸水ADA升高明顯，監(jiān)測(cè)病情半年無(wú)復(fù)發(fā)，最終患者確診為膿胸。

2 討 論

胸腔積液是臨床常見(jiàn)疾病之一，我國(guó)引起胸腔積液最常見(jiàn)的原因?yàn)榻Y(jié)核性及惡性胸腔積液，其次為風(fēng)濕免疫疾病可引起胸腔積液，惡性胸腔積液主要依賴于腫瘤標(biāo)志物及胸水病理檢測(cè)，風(fēng)濕免疫疾病常有其特定的臨床表現(xiàn)及血清風(fēng)濕免疫指標(biāo)的升高，而結(jié)核性胸腔積液的診斷目前主要依賴于胸水腺苷脫氨酶（ADA）的檢測(cè)，胸水ADA＞40 U/L有助于結(jié)核性胸水的診斷，特異性及敏感性均＞80%。

然而近年來(lái)越來(lái)越多的研究報(bào)道非結(jié)核性胸腔積液ADA高于界限值的病例，如淋巴瘤、膿胸、支氣管來(lái)源的腫瘤、肺吸蟲(chóng)病及膠原組織病等[1-3]，上述病例均可表現(xiàn)胸水ADA高于界限值而容易誤診為結(jié)核性胸腔積液。ADA有2種同工酶：ADA1及ADA2[4]，ADA1可產(chǎn)生于任何細(xì)胞類型，在細(xì)菌感染導(dǎo)致的化膿性病變中，如果細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)達(dá)到一定數(shù)量，中性粒細(xì)胞大量壞死釋放ADA1可引起總ADA升高[5]。而ADA2為結(jié)核性胸膜炎ADA升高的主要同工酶，胸水ADA2與淋巴細(xì)胞活性密切相關(guān)。此病例因胸水ADA升高導(dǎo)致結(jié)核性胸水不能排除，進(jìn)一步如能檢測(cè)ADA1及ADA2的比例有助于進(jìn)一步與結(jié)核性胸水的鑒別，而有可能避免進(jìn)一步的胸腔鏡等創(chuàng)傷性檢查。

盡管單純依賴胸水ADA有時(shí)不易鑒別細(xì)菌性膿胸及結(jié)核性胸水，但膿胸仍有其特定的一些臨床特點(diǎn)。膿胸外觀常呈云霧狀或牛奶樣渾濁，胸水檢測(cè)最重要的特征性表現(xiàn)為pH值減低及胸水葡萄糖的明顯降低，如果臨床懷疑膿胸，pH值測(cè)定至關(guān)重要，因?yàn)閜H值越低，需要胸管引流甚至外科干預(yù)的可能性越大，而為了準(zhǔn)確測(cè)量pH值，推薦應(yīng)用血?dú)鈾C(jī)進(jìn)行測(cè)量，而不是簡(jiǎn)單應(yīng)用pH試紙條或pH計(jì)測(cè)量。多數(shù)滲出液細(xì)胞數(shù)＞500×106/L，但對(duì)于細(xì)菌性膿胸，細(xì)胞數(shù)卻經(jīng)常減低[6]，因?yàn)樾厮恋矶酁槠屏阉劳龅募?xì)胞及細(xì)胞碎片形成，但主要構(gòu)成細(xì)胞一定為中性粒細(xì)胞，如果臨床診斷膿胸但胸水細(xì)胞構(gòu)成卻不以中性粒細(xì)胞為主，應(yīng)注意警惕診斷錯(cuò)誤或有其他疾病并存可能。臨床懷疑膿胸時(shí)，胸水細(xì)菌涂片及胸水細(xì)菌培養(yǎng)是必須的，值得強(qiáng)調(diào)的是，目前胸水細(xì)菌培養(yǎng)推薦應(yīng)用血培養(yǎng)基，其細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較傳統(tǒng)培養(yǎng)可提高50%。

此患者病史較短，初始起病高熱明顯，抗結(jié)核治療癥狀無(wú)改善，胸水檢測(cè)pH值及葡萄糖均明顯降低，細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主，均為結(jié)核性胸腔積液不能解釋，胸水ADA增高對(duì)于臨床醫(yī)師的診斷有一定干擾，但患者未行抗結(jié)核治療進(jìn)行充分沖洗引流后體溫恢復(fù)正常，病情未再反復(fù)不支持結(jié)核的發(fā)病特點(diǎn)，此外臨床如有條件，建議進(jìn)一步進(jìn)行胸水ADA同工酶檢測(cè)有利于與結(jié)核性胸水的鑒別[7]。

綜上，單純依賴胸水ADA＞40 U/L診斷結(jié)核性胸水可能造成誤診，對(duì)于胸水ADA升高但臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查與結(jié)核性胸腔積液不符合的患者，應(yīng)綜合分析各項(xiàng)檢查指標(biāo)，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，必要時(shí)外科活檢避免誤診。

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1671-8194（2015）08-0221-02

*通訊作者：E-mail:heyanxia2003@163.com