錢 鋒

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，吉林 長春 130021）

于作盈教授從脾胃論治治療貧血性心臟病的臨床經(jīng)驗

錢 鋒

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，吉林 長春 130021）

貧血性心臟病是由于慢性貧血導(dǎo)致心排血量增加、心臟擴大、心功能不全。臨床治療多采用補充鐵劑、葉酸、維生素B12、輸血等。于作盈教授經(jīng)過多年的臨床實踐，將貧血性心臟病分為心脾兩虛型、脾腎陽虛型，從脾胃論治，取得了滿意的臨床的療效。

于作盈教授；脾胃論治；貧血性心臟病

各種原因引起血紅蛋白（HB）＜70 g/L的慢性貧血，導(dǎo)致心排血量增加、心臟增大或心功能不全，稱為貧血性心臟病[1]。血紅蛋白降低，引起血攜氧能力下降，血氧供應(yīng)不足，可導(dǎo)致心臟下列改變：①由于嚴(yán)重貧血使血液載氧能力顯著下降，機體各系統(tǒng)供氧不足，故必須代償性增加心排血量以滿足機體需要，長期高排血量型血循環(huán)，必定增加心臟負(fù)荷，可引起心臟擴大和肥厚，若不及時糾治，最終可發(fā)生心力衰竭；②嚴(yán)重貧血也使心肌長期處于缺氧狀態(tài)，可引起心肌脂肪變性，心臟乳頭肌呈淡黃色斑狀條紋，產(chǎn)生所謂虎斑心改變，心肌收縮力可下降，心臟儲備功能減退；③貧血本身可致冠脈供氧不足，可引起冠脈功能障礙或誘發(fā)心絞痛，尤其是原有冠心病者更易發(fā)生。貧血性心臟病治療主要是病因治療，可視情況補充鐵劑、葉酸、維生素B12，重度的貧血需少量多次輸血。伴有心力衰竭的患者還需糾正心力衰竭治療[2]。

貧血性心臟病常見胸痛，心慌，氣短，頭暈，倦怠乏力，畏寒，食少等癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)喘促、尿少浮腫等心力衰竭癥狀。

1 病因病機

于作盈教授認(rèn)為貧血性心臟病為各種原因引起血紅蛋白降低所致。包括血紅蛋白攝入不足或丟失過多。血液是由營氣和津液組成，濡養(yǎng)全身，其化生和運行輸布與五臟關(guān)系密切，但從其升降流轉(zhuǎn)，循脈運行而不滯以及濡養(yǎng)周身等特點來看，則其與脾胃的關(guān)系尤為密切。血液主要由營氣和津液組成，而營氣和津液都來自于攝入的飲食，經(jīng)脾胃的消化吸收生成水谷精微?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”?！毒霸廊珪氛f：“血者，水谷之精也，源源而來，生化于脾”。精、氣、血、津液的化生均來源于脾所運化的水谷精微，這都說明了脾胃的運化功能在血液的生成過程中所起的作用。所以有“脾胃為氣血生化之源”之說。脾胃健運，化源充足，則氣血旺盛、津液充足，機體得養(yǎng)。若脾胃功能下降，氣血生化乏源，則氣血津液虧虛，血液生成不足。

脾主統(tǒng)血，有統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈中流行，防止溢出脈外的功能?！睹麽t(yī)指掌·諸血證二》曰：“夫血者，水谷之精也……生化于脾，總統(tǒng)于心”。正常情況下，脾胃健運，血脈充盈，在宗氣的推動下運行全身，周而不休。一旦脾氣不足則血液運行失于固攝，推動無力而血滯成瘀，瘀血損傷血脈以及氣的固攝無力則血溢脈外而失血。

心血的充盈是維持正常血液循環(huán)的基礎(chǔ)，心血又靠脾胃的供給。若脾胃虛弱，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，則可見心脾兩虛，氣虛血少，則可見心悸，氣短、胸悶、倦怠等證；脾主升，升則健，胃主降，降則和，若升降失常，清陽不升，津液不化，濁氣隨經(jīng)脈上逆沖心。聚而生痰，濕痰阻絡(luò)，氣滯血瘀，痰凝瘀阻，阻遏胸陽，胸陽失展可見胸悶、胸痛等癥，若脾陽衰微，水濕不化，水飲上凌于心，則會出現(xiàn)心悸、氣短，咳喘、甚則不能平臥等癥；可見脾胃的功能失常可引起氣血虛弱、血瘀、痰濁、水飲等病理狀態(tài)及病理產(chǎn)物，而這些均可累及心臟，使心臟受病。另一方面在五行中，心、脾為母子相連，不僅脾胃病變可以傳于心，而且心臟病又可影響脾胃，若心氣內(nèi)虛，運血無力，則胃失滋養(yǎng)，脾失健運，或心陽衰微，則土濕不化，濕阻中焦。這說明心臟與脾胃的病理相互關(guān)聯(lián)，為貧血性心臟病患者從脾胃論治提供了理論上的支持。

2 辨證治療

2.1 心脾兩虛：癥見心悸，氣短，頭暈，神疲乏力，食少，腹脹，不寐，健忘，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)澀或緩。治則：健脾和胃、益氣養(yǎng)血。方藥：黨參20 g、白術(shù)10 g、茯苓20 g、甘草10 g、熟地15 g、白芍10 g、陳皮15 g、阿膠10 g、當(dāng)歸20 g。方中黨參為君藥，功善益氣，生津，養(yǎng)血?！侗静菡x》：“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠。其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。白術(shù)苦，甘溫，歸脾胃經(jīng)，燥濕健脾，益氣和胃，為臣藥，配合黨參益氣，健運脾胃，調(diào)整脾胃功能。茯苓健脾滲濕為佐藥，配合黨參健脾益胃，補益中氣。熟地甘，微溫，補血養(yǎng)陰，填精益髓。本品甘溫質(zhì)潤，補陰益精以生血，為養(yǎng)血補虛之要藥。當(dāng)歸其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，為血中之氣藥，能養(yǎng)營養(yǎng)血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜。白芍性涼，味苦酸，微寒，具有養(yǎng)血斂陰的功效。熟地、白芍為陰柔補血之品，與當(dāng)歸搭配，滋陰補血，補而不滯，且陰血同源，養(yǎng)陰補血同步進行。陳皮入脾經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)，可健運脾胃，理氣調(diào)中。阿膠功善補血，適用于血虛諸證。甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥。

2.2 脾腎陽虛：癥見心悸氣喘，畏寒肢冷，面色恍白，脘腹脹滿，納少，尿少浮腫，舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代。治則：溫陽健脾，利水消腫。方藥：真武湯加減：制附子10 g、干姜15 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、人參10 g、甘草10 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、仙靈脾20 g、香加皮7 g、葶藶子15 g、丹參20 g。方中制附子、干姜為君藥，附子大辛大熱，其性善走，為通行十二經(jīng)純陽之要藥，上助心陽以通脈，中運脾陽，下補腎陽以益火。使陽氣得復(fù)、氣化得行。水為陰邪，“陰得陽助則化”，即“壯元陽以消陰翳”之意。干姜味辛性熱，主入脾胃，善溫后天之陽，溫中散寒。與附子合用，溫中有散，二藥相須為用，使陽熱布達全身。白術(shù)、茯苓為臣藥，白術(shù)甘苦而溫，燥濕健脾，頗合“脾喜燥惡濕”之性，附子振腎陽于先，姜、術(shù)復(fù)脾陽于后。茯苓甘淡平，入脾腎諸經(jīng)。助姜、術(shù)之健脾強運?？傻瓭B水濕，使陰邪從小便而行。人參大補元氣，善治諸種虛癥，并可助陽不足。參、附配伍，有上助心陽，下補腎陽，中健脾陽的妙用。淫羊藿溫經(jīng)通脈、振奮心腎之陽，溫暢血脈。白芍可斂陰養(yǎng)血，防姜、術(shù)、附等溫燥之品傷陰之弊，且《本經(jīng)》載芍藥“能利小便”。香加皮辛、苦，微溫，可利尿消腫，葶藶子苦降辛散，而性寒涼，故能破滯開結(jié)，定逆止喘，利水消腫。二者均有強心利尿的作用。凡治血者，必以祛瘀為要”，方中丹參性微涼，有補血、行血、養(yǎng)血之功，配于補陽藥物中，既可通行血脈，又能防止辛燥傷陰。諸藥合用溫通脾腎之陽，利水祛邪。

3 典型病案

患者女性，86歲，因發(fā)作性胸悶、雙下肢浮腫5個月，加重伴活動后喘促1個月于2012年10月23日來我院就診。5個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、雙下肢浮腫、疼痛，當(dāng)時就診解放軍208醫(yī)院，具體診斷不詳，給予對癥治療后上述癥狀沒有明顯改善。1個月前胸悶加重，活動后喘促，陣發(fā)性夜間呼吸困難，畏寒肢冷，食少，睡眠可，大便干，小便正常。查心電圖：竇性心律，心率94次/分，大致正常心電圖。心臟超聲：左室舒張功能減退，三尖瓣、主動脈瓣少量反流。胸片：兩肺紋理增強，雙下肺紋理邊緣略模糊，右肺門影增大，右下肺野心影旁見類圓形高密度影，邊緣清晰，主動脈結(jié)突出。肺CT：右肺中葉少許炎變，左肺下葉改變，考慮慢性炎癥。血常規(guī)：紅細(xì)胞：2.84×1012/L，血紅蛋白：70 g/L。白蛋白23.6 g/L，球蛋白40.7 g/L。診為貧血性心臟病，心功能Ⅲ級；低蛋白血癥。中醫(yī)辨證：脾陽虛衰，治以健脾溫陽，利水平喘。方藥：真武湯加減：制附子10 g、干姜15 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、炙甘草10 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、仙靈脾20 g、車前子30 g、五加皮7 g、葶藶子15 g、丹參20 g、紅景天20 g。上方服用4劑，飲食增加，乏力、下肢浮腫、畏寒癥狀改善，小便量增加。溫里藥多辛熱而燥，易傷及陰液，且陽傷日久，必及陰分，故按張景岳“善補陽者，必從陰引陽”之意，于方中加入麥冬、五味子、黃精滋養(yǎng)陰液，補脾益氣，加入肉蓯蓉補腎助陽，潤腸通便，再服用6劑，雙下肢浮腫基本消失，胸悶、活動后喘促癥狀緩解，飲食增加，大便正常。生活基本可以自理。繼續(xù)服用中藥，治療1個月后復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞：3.15× 1012/L，血紅蛋白：91 g/L。病情明顯改善。

[1]程新培,李輝.老年人貧血性心臟病[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2004, 4(2):109-110.

[2]施沛琴.貧血性心臟病[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2002,18(21):13-14.

R256.2

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1671-8194（2015）08-0212-02