李濟同 池海勇 丁忠洋 張景洲 劉鐵軍*

（長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117）

劉鐵軍教授運用經(jīng)典方治療肝病發(fā)熱病案六則

李濟同 池海勇 丁忠洋 張景洲 劉鐵軍*

（長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117）

運用經(jīng)典方；治療；肝?。话l(fā)熱

劉鐵軍，男，1954 年出生，長春市人，教授，博士生導師，國家級名老中醫(yī)，國家第四批、第五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，吉林省名中醫(yī)，長春名醫(yī)。現(xiàn)任長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝脾胃病科主任，兼任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肝病、消化病專業(yè)委員會理事、國家科學技術獎勵評審專家、國家自然基金委員會評議專家、省中醫(yī)藥學會肝脾胃病專業(yè)委員會主任委員。

劉鐵軍教授從事肝病治療臨床工作近40年，每年都有肝病患者因為發(fā)熱服用解熱鎮(zhèn)痛類藥物而導致肝病加重，出現(xiàn)腹水、黃疸、肝衰竭，甚至死亡等。劉鐵軍教授認為這是因為服用解熱鎮(zhèn)痛類藥物對原本脆弱的肝臟進行了“二次打擊”，致使肝病加重。因此臨床上每當有肝病發(fā)熱患者前來就診，劉鐵軍教授必當明辨證型而后在中醫(yī)經(jīng)典理論的指導下組方用藥，每每收效。劉鐵軍教授遣方用藥法妙方精，效如桴鼓，故舉其臨床運用經(jīng)典方藥治療肝病發(fā)熱病案，與同道共享。

1 病例1

患者男性，30歲，因發(fā)熱2 d，于2013年3月11日前來就診。該患既往慢乙肝10年。2 d前，因感寒而出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度38.5 ℃，未曾服用退熱藥物。診見：發(fā)熱，38.3 ℃，周身疼痛，心煩，咳嗽，惡寒，無汗，口微渴，小便可，大便2 d未行。舌淡，苔白，脈浮緊。

中醫(yī)診斷：發(fā)熱（外感風寒，內有郁熱）。治則：解表散寒，兼清里熱。方藥：方用大青龍湯加減，藥用：炙麻黃6 g、桂枝10 g、生甘草10 g、苦杏仁10 g、石膏30 g、生姜10 g、全瓜蔞30 g、大黃3 g（后下），上藥3劑，水煎取汁300 mL，3～4次/天頻飲。待熱退后每次150 mL，2次/天口服。囑患者多飲溫水以助藥力。服藥期間勿使大汗淋漓。二診：2013年3月13日患者前來敘述服藥1劑即汗出熱退，咳嗽減輕，大便順暢?，F(xiàn)唯偶有咳嗽。處：上方去石膏，杏仁加至15 g繼服3劑，病告痊愈。

按：《素問·宣明五氣篇》云：“心惡熱，肺惡寒”，該患為外感風寒之邪，內有郁熱。風寒之邪束表，衛(wèi)陽被遏故見發(fā)熱，惡寒，周身疼痛，無汗，脈浮緊等風寒表實之證。外感風寒，寒邪較重，使陽氣內郁，郁而化熱，故見口渴、心煩等證。肺主一身之皮毛，寒邪犯表，肺氣失于肅降，則見咳嗽，大便2 d未行等癥狀。故治療上選用外散風寒，內清里熱的大青龍湯加減，其解表之功著，肅降之力微，故加以全瓜蔞，大黃以寬胸理氣，潤腸通便。寒邪即去，肺宣發(fā)肅降之功效即復；里熱亦除，心煩、口渴之證亦除。二診患者里熱已除，唯有咳嗽，故去大寒之石膏，加重杏仁用量，以重其肅肺之功。劉鐵軍教授認為肺與大腸相表里，當相府之官受邪，往往導致大腸功能失司，故治療肺氣不降時，往往加以瀉下之大黃，能達到事半功倍的效果。

2 病例2

患者男性，40歲，因高熱1 d， 2013年6月24日于前來就診。該患既往丙肝病史7年。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度38.9 ℃。診見：發(fā)熱，38.6 ℃，口渴引飲，汗出，煩躁，小便短赤，大便秘結，5 d未行。面赤氣粗，舌紅，苔黃，脈洪大。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（陽明實熱）。治則：清熱生津。處方：方用白虎湯加減，藥用：石膏50 g（先煎）、知母20 g、生甘草10 g、生地15 g、麥冬15 g、玄參15 g、大黃5 g（后下）。上藥3劑，水煎取汁300 mL，3～4次/天頻飲。待熱退后每次150 mL，2次/天口服?；颊? d后電話來尋問，服藥1劑，熱勢即退，是否繼續(xù)服藥，詢問現(xiàn)證，患者體溫36.8 ℃，仍有口渴，大便已排出，無其他癥狀。囑患者每付藥取出石膏20 g，繼續(xù)服用。3劑病愈。

按：《素問·脈要精微論》曰：“粗大者，陰不足，陽有余，為熱中也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸昂邿嶂?，熱者寒之”。此患者為陽明實熱證，里熱熾盛故壯熱不寒，面赤氣粗；胃熱傷津，則見口渴引飲，小便短赤；津傷腸燥，故大便干燥；里熱蒸騰，迫津外出，則見大汗，脈洪大有力為熱盛與經(jīng)所致。治療上選用清熱生津之白虎湯加減，因患者腸燥津枯癥狀較重，故加增液湯以增水行舟，加大黃以釜底抽薪，給熱邪以出路。電話問診，患者熱勢已去，大熱之后津液未復，故減少石膏用量，降其清熱之功，重其生津之效。臨床上陽明實熱證的患者多有便秘，劉鐵軍教授認為此時，單清其熱，如揚湯止沸，熱勢易復，必行釜底抽薪之法，使熱邪隨大便而出方可立收奇效。

3 病例3

患者女性，50歲，因發(fā)熱5 d，于2013年12月9日前來就診。該患既往慢乙肝30年。5 d前，因情緒因素出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度38.8 ℃。診見：發(fā)熱，38.3 ℃，汗出，心煩，口渴，舌痛，小便黃，尿道熱，大便干，2日1行。面赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（心經(jīng)火熱，下移小腸）。治則：清心利水養(yǎng)陰。處方：方用：導赤散加減，藥用：生地15 g、通草10 g、淡竹葉20 g、生甘草10 g、石膏50 g（先煎）、大黃3 g（后下）。上藥5劑，水煎取汁300 mL，3～4次/天頻飲。待熱退后每次150 mL，2次/天口服。二診：2013年12月15日，患者自述服藥1劑熱勢即減，服藥3劑體溫恢復正常，出汗，心煩消失，二便正常，服藥5劑口渴、舌痛消失。

按：《景岳全書·寒熱》云：“結熱在臟腑者，宜通之利”《小兒藥證直訣》用導赤散治“水虛火不實”之“小兒心熱”。此患者為心經(jīng)火熱，下移小腸之證。心火上炎則見心煩，面赤，舌痛；火熱傷陰則見口渴、大便干；邪熱迫津外出則見出汗；心與小腸相表里，心火下移小腸故見小便黃，尿道熱。治療上選用清心利水養(yǎng)陰之導赤散，加石膏以清熱，加大黃以前后分銷其熱邪。劉鐵軍教授認為導赤散雖能清心經(jīng)之火熱，但其瀉火功效強，清熱之力不足，故加以大寒之石膏以增強其清熱之功，在臨床上癥見舌紅或舌痛甚者舌瘡，小便黃的患者，用以導赤散加石膏療效頗豐。

4 病例4

患者男性，59歲，因發(fā)熱半個月，于2013年11月11日前來就診。該患既往肝硬化腹水5年。半月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度38.1 ℃。診見：發(fā)熱，入夜加重，心煩，口渴，睡眠差，二便可。舌絳而干，苔黃，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（熱入營分）。治則：清營解毒，養(yǎng)陰透熱。方藥：方用清營湯加減，藥用：水牛角30 g、生地20 g、玄參20 g、淡竹葉20 g、麥冬15 g、丹參15 g、金銀花10 g、連翹10 g、黃連5 g。上藥7劑，水煎取汁300 mL，3～4次/天頻飲。待熱退后每次150 mL，2次/天口服。二診：2013年11月18日，患者發(fā)熱減輕，心煩，口渴好轉，繼用7劑。三診：2013年11月25日，患者未在發(fā)熱，無明顯不適。囑患者日后避風寒，暢情志。

按：《素問·至真要大論》曰：“熱淫于內，治以咸寒，佐以苦甘”。《溫熱論》曰：“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱”。此患者為熱入營分，邪伏于陰，入夜陽氣入于陰，與邪交爭，故發(fā)熱入夜加重；熱擾心營，故見心煩，睡眠差；邪熱傷津則見口渴。治療上選用清營解毒，養(yǎng)陰透熱的清營湯。二診患者病情好轉，說明藥物切合病機，效不更方，繼用7劑痊愈。三診患者未在發(fā)熱，說明邪熱已除，故囑患者日后避風寒。劉鐵軍教授認為，透者，通也，即由此達彼；轉，運也，即樞轉氣機?？梢姟巴笩徂D氣”是指熱邪入營，應當在清營熱、養(yǎng)營陰的基礎上，樞轉氣機，排除入營之邪熱外達氣分的障礙，使邪熱有出路，從而轉出氣分而散?！巴笩徂D氣”的作用不外兩條：一是透泄邪氣，使邪有出路，導邪外出；二是宣暢氣機，既防清營養(yǎng)陰之藥阻滯氣機，又利于透邪外出。

5 病例5

患者男性，60歲，因反復發(fā)熱、惡寒1月余，于2013年6月21日前來就診。該患1年前發(fā)現(xiàn)胃癌而行胃大部切除術，3個月前發(fā)現(xiàn)肝轉移癌?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39.0 ℃，曾在幾家醫(yī)院靜點退熱藥物（具體用藥不詳）病情未見好轉。診見：發(fā)熱，體溫38.0 ℃，氣短乏力，自汗，食欲欠佳，睡眠可，小便黃，大便干，2日1行。體瘦，面色無華，舌淡苔薄白，脈細弱。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（氣虛發(fā)熱，毒熱內蘊）。治則：補中益氣，清熱解毒。方藥：方用中益氣湯加減，藥用：黨參20 g、黃芪40 g、炙甘草10 g、白術10 g、當歸15 g、陳皮10 g、升麻5 g、柴胡15 g、白花蛇舌草25 g、半枝蓮15 g、半邊蓮15 g、大黃5 g（后下）。上藥5劑，水煎取汁300 mL，2次/天口服。二診：2013年6月28日，患者自訴體溫37.5～38.0 ℃，輕微腹脹，時有浮腫，仍乏力，上方加大腹皮30 g，以增行氣之功， 5劑。三診：2013年7月5日，患者自述偶有低熱，體溫37.2 ℃左右，余無明顯不適?；颊甙l(fā)熱基本得到控制，繼服上方5劑，患者發(fā)熱痊愈。

按：《內經(jīng)·至真要大論》云：“勞者溫之，損者溫之”，《脾胃論》曰：“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”。此患者為氣虛發(fā)熱，毒熱內蘊，氣虛清陽下陷，郁遏不達則發(fā)熱；脾胃為氣血生化之源，脾胃氣虛，則氣血生化乏源，則氣短乏力，食欲欠佳，體瘦，面色無華；氣虛衛(wèi)表不固，則自汗；熱毒內蘊，損傷津液，則出現(xiàn)小便黃，大便干。治療上選用甘溫除大熱的補中益氣湯，因患者熱毒內蘊，故加以白花蛇舌草，半邊蓮，半枝蓮以清熱解毒，加大黃以使邪熱從大便而去。二診患者發(fā)熱減輕，出現(xiàn)輕微腹脹，考慮患者為氣滯所致，故選用大腹皮以增加其行氣的力量。三診，患者偶有發(fā)熱，故效不更方，繼服上方5劑則發(fā)熱痊愈。中醫(yī)認為癌癥為虛損行疾病，劉鐵軍教授指出癌癥所致發(fā)熱主要有虛、毒、瘀等幾方面，此患者以虛為主，兼以解毒，方可退其邪熱。

6 病例6

患者男性，65歲，間斷性發(fā)熱3個月，于2013年8月26日前就診。患者3個月前因間斷性發(fā)熱，最高溫度38.8 ℃，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查肝臟CT、甲胎蛋白測定，明確診斷為“原發(fā)性肝癌”，一直在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體藥物不詳），病情時有反復。診見：發(fā)熱，體溫38.5 ℃，惡寒，神疲乏力，喜臥喜靜，四肢不溫，小腹冷痛，右脅肋部疼痛，納差，小便頻，入夜尤甚，大便便溏，舌淡胖、苔白，脈細無力。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（陽虛發(fā)熱）。治則：溫補腎陽，引火歸元。方藥：方用金匱腎氣丸加減，藥用：附子5 g（先煎）、桂枝20 g、山藥30 g、生地15 g、山萸肉10 g、澤瀉10 g、茯苓20 g、丹皮20 g、牛膝15 g。上藥5劑，水煎取汁300 mL，2次/天口服。二診：2013年9月2日，患者自述發(fā)熱，惡寒好轉，四肢不溫減輕，右脅痛，二便可。上方加元胡15 g，繼服5劑。三診：2013年9月9日，患者偶有發(fā)熱，時有右脅痛，無明顯不適?；颊甙Y狀好轉，繼服上方5劑熱退。1個月后電話隨訪，發(fā)熱未在復發(fā)。

按：《景岳全書·火證》言：“陽虛者，亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸原也?！痹摶紴殛柼搶е碌陌l(fā)熱，腎陽虛，失于溫煦為其本，陽虛陰盛，格陽于外，陽氣不得潛藏，陽浮于外，而致發(fā)熱；陽虛機體失其溫煦則惡寒；脾腎陽虛，陽氣不能達于四末則形寒怯冷，四肢不溫，小腹冷痛；陽為陰困則神疲乏力，喜臥喜靜，納差；腎陽虛衰，氣化無力則出現(xiàn)小便頻，入夜尤甚，腎水無法滋養(yǎng)肝木則出現(xiàn)脅痛；脾腎陽虛，水谷運化無力，則出現(xiàn)便溏；舌淡胖、苔白，脈細無力為陽氣衰弱之象。故治療上選用補腎助陽的金匱腎氣丸，加牛膝以引火歸元。二診患者發(fā)熱惡寒減輕，仍有右脅痛，考慮患者為肝木失其濡養(yǎng)，氣機不暢而出現(xiàn)脅痛，故選用元胡以行氣止痛。三診患者偶有發(fā)熱，時有右脅痛，故繼服上藥5劑，則發(fā)熱痊愈。劉鐵軍教授認為陽虛發(fā)熱為虛陽浮于外而出現(xiàn)熱象，在治療上除補陽之外，需引浮越之陽氣歸元，故選牛膝引火歸元，以求速退其熱。

發(fā)熱自古以來就被各醫(yī)家所重視，其機制也紛繁復雜，唯有心思縝密，辯證準確，才能收獲良效。劉鐵軍教授每遇發(fā)熱患者必詳審病因，外感者必責之于六淫，內傷者必察之于臟腑，后乃因證施治，屢獲良效。其用藥精微以愚之才不可盡析，其治法玄妙用愚之智亦不可以盡釋也。

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