熊德明

（峨邊彝族自治縣毛坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，四川 樂山 614307）

兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原和治療探討

熊德明

（峨邊彝族自治縣毛坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，四川 樂山 614307）

本文對兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原進行了分析研究并對其治療展開了探討。

肺炎；病原；診斷；治療；兒童

肺炎是全世界范圍內(nèi)威脅兒童健康的一種常見且后果嚴重的疾病，20世紀70年代我國衛(wèi)生部將其列為4種兒童常見病之首，雖然經(jīng)過幾十年積極防治，但其在兒童疾病中“五個一”的位置沒有改變[1-3]。近年國外學者提出了社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）與院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的概念，這對指導臨床醫(yī)師進一步認識肺炎、規(guī)范肺炎的診斷和治療頗有好處，現(xiàn)就CAP的病原學、診斷及抗生素合理使用等作一綜述。

1 兒童CAP的概念

兒童CAP通常是指無明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥。嚴格地講CAP患兒應是指未使用過抗生素，在醫(yī)院外獲得的肺炎，其就診主要在基層醫(yī)療單位或綜合醫(yī)院兒科門診。CAP在成人的發(fā)生率為4.7%～11.6%，僅美國每年就有200～300萬CAP患者。在北美和歐洲，5歲以下兒童肺炎年發(fā)病率為3.4%～4.0%，5～14歲發(fā)病率為1.6%～2.2%，發(fā)展中國家兒童肺炎更為常見，病情更加嚴重。

2 兒童CAP的病原體種類

兒童CAP常見的病原體主要有細菌、非典型病原體與病毒等。具體概括為“四菌三體加病毒”，即肺炎鏈球菌、流桿嗜血桿菌（Hi）、卡他莫拉菌、少數(shù)為金黃色葡萄球菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體；流感病毒、副流感病毒，呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、CMV、EB病毒。病原流行病學顯示，CAP病因復雜，在不同的地區(qū)、年代、季節(jié)其病原譜不一樣，確定病因不易，常造成治療困難。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是兒童CAP最常見的細菌病原。近年來肺炎衣原體和肺炎支原體逐漸成為兒童CAP的主要致病原。

3 病原學分析

3.1 病毒病原：病毒是嬰幼兒CAP感染常見的病原，也是小兒CAP病原學區(qū)別于成人的重要特征。病毒病原的重要性是隨年齡增長而下降。同時病毒病原有明顯的地域性和季節(jié)性，有時呈流行性特征。目前呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病原，其次是副流感病毒1、2、3型和流感病毒甲型、乙型。李軍等對上海地區(qū)2005年住院的342例急性下呼吸道感染患者進行檢測發(fā)現(xiàn)以RSV和鼻病毒為主。同時還應注意病毒變異，新發(fā)病毒的可能性，如冠狀病毒、人禽流感病毒、博卡病毒。鄧昱等在39例持續(xù)喘息患兒呼吸道分泌物標本中檢出12例博卡病毒，發(fā)現(xiàn)與RSV病毒感染患兒比較，除發(fā)熱例數(shù)相對較多外，其他癥狀與RSV相似。

3.2 細菌病原：細菌感染的檢測因受檢測方法和獲取標本的限制，其比例難以確定。目前多以發(fā)達國家小兒CAP細菌病原譜作為參考：肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主，肺炎鏈球菌感染占15%～30%。歐洲和美國肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗的應用使兒童CAP的發(fā)病率減少35%。

3.3 非典型微生物病原：肺炎支原體（MP）、衣原體也逐漸被大家所認識。發(fā)病高峰為學齡前和學齡兒童。近年來嬰幼兒感染的報道也逐漸增多。MP是5～15歲兒童CAP常見病原，占10%～30%。

4 兒童CAP的治療

4.1 抗生素的選擇：目前50%以上CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體，在我國這種情況尤為突出。鑒于我國兒童CAP能夠明確病原學診斷較少的現(xiàn)實，肺炎抗菌療法多始于經(jīng)驗性選用，其主要依據(jù)是患兒年齡病原學構(gòu)成譜及細菌耐藥情況，肺炎嚴重程度、胸片特征等。根據(jù)急性呼吸道感染抗生素合理使用指南，選用的抗生素至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄球菌。

4.2 聯(lián)合用藥：對于重癥CAP或病原不甚明白的CAP初治經(jīng)驗治療是聯(lián)合用藥，以增加藥物之間的協(xié)同作用或覆蓋不同的病原，以免延誤病情，聯(lián)合用藥也可減少耐藥菌的產(chǎn)生機會。兒童CAP中混合感染占一定比例。肺炎衣原體是混合感染中常見病原體，其中一半以上合并肺炎鏈球菌感染?；旌细腥咎貏e是肺炎支原體、衣原體與細菌混合感染的增加為經(jīng)驗治療方案中β內(nèi)酞胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的聯(lián)合應用提供了依據(jù)，已成為兒童CAP經(jīng)驗治療方案，并得到循證醫(yī)學的肯定。

4.3 治療療程：抗生素使用的療程應視不同病原、病情輕重程度以及有無并發(fā)癥等而異，一般抗生素用至熱退和主要呼吸癥狀明顯改善后3～7 d，肺炎鏈球菌感染一般療程7～10 d，流感嗜血桿菌肺炎14 d，葡萄球菌肺炎14～21 d，支原體或衣原體嗜肺軍團肺炎需21 d或更長，真菌性肺炎療程1～2個月。然而這些主張僅是專家推薦意見，并無臨床試驗證據(jù)的支持，國外資料顯示短程治療同樣獲得滿意的臨床效果，雖現(xiàn)有的研究資料尚不很充分，但給我們以很多的啟發(fā)和思考，值得研究和借鑒。

5 結(jié)束語

CAP在全世界范圍內(nèi)嚴重威脅兒童的健康，如何提高患兒治愈率、降低病死率，是兒科醫(yī)師仍須探索的問題。由于對CAP較難以進行病原學診斷，且病因復雜，在不同的地區(qū)、年代、季節(jié)其病原譜不一樣，因此治療需根據(jù)患者可能的病原及其耐藥性，選用有效的抗菌藥物。對于治療效果不佳者，需根據(jù)病情及藥敏及時調(diào)整治療方案。近年來采用轉(zhuǎn)換治療策略、循環(huán)用藥或抗生素干預策略、降階梯、序貫及短程等治療策略治療CAP已成為一種趨勢。

[1]Mcintosh K.Community-acquired pneumonia in children[J].N Engl J Med,2002,346(6):429-437.

[2]袁壯.兒童社區(qū)獲得性肺炎的概念及臨床意義[J].中國實用兒科雜志,2003,18(9):517-518.

[3]劉恩梅.小兒社區(qū)獲得性肺炎病原學研究進展及臨床對策[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2005,2(3):23-25.

R725.6

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1671-8194（2015）08-0040-01