王秀麗，梁啟武，李 萍

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·個(gè)案報(bào)告·

恙蟲病一例診治分析

王秀麗，梁啟武，李 萍

近年來恙蟲病發(fā)病率有增高趨勢,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜,極易造成誤診。本文對(duì)1例恙蟲病誤診患者的診治過程進(jìn)行總結(jié),認(rèn)為皮膚焦痂是恙蟲病比較常見、特異的體征，且常發(fā)生于隱蔽部位，需仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)焦痂有助于早期診斷，減少誤診、漏診；全科醫(yī)生診療思路應(yīng)清晰、全面，需注重鑒別診斷。

恙蟲?。辉\斷；誤診

王秀麗，梁啟武，李萍.恙蟲病一例診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(11)：1351-1352.[www.chinagp.net]

Wang XL，Liang QW，Li P.Diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease：one case report[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1351-1352.

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方立克次體引起的一種急性自然疫源性傳染病。鼠類是主要的傳染源，本病通過恙螨幼蟲叮咬傳播給人類。臨床上以叮咬部位焦痂或潰瘍形成、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大以及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等為特征[1]。中國北方許多地區(qū)該病時(shí)有發(fā)生，流行形式呈秋冬型，山東省是典型疫區(qū)之一[2]。近年來恙蟲病發(fā)病率有增高趨勢,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜,誤診率高[3]。本文對(duì)1例恙蟲病患者的診治經(jīng)過進(jìn)行總結(jié),以期減少恙蟲病的誤診、漏診。

1 病例簡介

患者，女，54歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱6 d，腹股溝淋巴結(jié)腫大4 d”于2013-10-26入院。患者6 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腰痛，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿痛。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室診斷為“上呼吸道感染”，2 d后雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，考慮“急性淋巴結(jié)炎”，予青霉素靜脈滴注治療后無好轉(zhuǎn)。到上級(jí)醫(yī)院婦科就診，彩超示宮頸囊腫，考慮“婦科炎癥”，應(yīng)用替硝唑靜脈滴注2 d仍發(fā)熱后至本院就診。患者既往健康，無肝炎、結(jié)核病史。入院查體：體溫38.9 ℃，皮膚黏膜無水腫、黃染，球結(jié)膜無充血、水腫。雙側(cè)腹股溝觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，以2.0 cm×1.0 cm最大，表面光滑，活動(dòng)，壓痛。心肺(-)。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛。脊柱四肢(-)。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.56，血紅蛋白112 g/L,血小板102×109/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶193.3 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶107.4 U/L，堿性磷酸酶222.8 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶181.0 U/L，總膽紅素15.20 μmol/L,直接膽紅素5.40 μmol/L。尿素氮4.49 mmol/L，肌酐 242.3 μmol/L。乙肝五項(xiàng)均陰性。尿常規(guī)正常，心電圖正常。彩超示輕度脾大，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，宮頸囊腫。

考慮患者出現(xiàn)肝功能異常及輕度脾大，已經(jīng)不能以婦科炎癥、急性淋巴結(jié)炎解釋，應(yīng)重新考慮診斷。發(fā)熱同時(shí)伴轉(zhuǎn)氨酶升高、脾大、淋巴結(jié)腫大，與以下疾病鑒別：急性病毒性肝炎、傷寒、鉤端螺旋體病。

經(jīng)過鑒別診斷，以上疾病均不支持，再次查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者會(huì)陰部有一焦痂，呈長橢圓形，1.0 cm×0.6 cm，周圍有紅暈?？紤]恙蟲病，檢查變形桿菌OXK凝集試驗(yàn)效價(jià)1∶240。結(jié)合本地為恙蟲病疫區(qū)、流行季節(jié)、患者職業(yè)、典型體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果后診斷為恙蟲病。給予阿奇霉素、保肝藥物等治療，2 d后熱退，1周后出院。給予健康宣教，使之了解恙蟲病的傳播途徑，注意滅鼠，野外活動(dòng)時(shí)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。出院后口服甘草酸二銨，4周后復(fù)查腹股溝淋巴結(jié)無腫大，肝功能正常，彩超示脾臟大小正常，8周后變形桿菌OXK凝集試驗(yàn)陰性。

2 討論

嚙齒類為恙蟲病主要傳染源，特別是各種鼠類，恙螨幼蟲為傳播媒介，南方多發(fā)于夏秋季節(jié)，北方多發(fā)于秋冬季節(jié)。臨床特點(diǎn)為急性起病、發(fā)熱、皮疹、皮膚焦痂或潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大及肝、脾腫大等。

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)流行地區(qū)與季節(jié)，有野外接觸史；(2)急起高熱，恙螨幼蟲叮咬處有焦痂或潰瘍伴以局部淋巴結(jié)腫大；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，血清外斐氏反應(yīng)OXK凝集滴度增高至1∶160及以上。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或間接免疫熒光實(shí)驗(yàn)或病原體分離。

2.2 鑒別診斷 典型的恙蟲病病例不難確診，除了應(yīng)該與傷寒、鉤端螺旋體病鑒別外，更應(yīng)注意與流感、斑疹傷寒及腎綜合征出血熱等疾病進(jìn)行鑒別。(1)流感：是由流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各種病癥。典型流感急起高熱，全身疼痛，顯著乏力，呼吸道癥狀較輕。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥充血，咽充血，軟腭上有濾泡。多于秋冬季節(jié)流行。(2)斑疹傷寒：多見于冬春季節(jié)及寒冷地區(qū)，有虱寄生史或被鼠蚤叮咬史，有發(fā)熱、斑丘疹，并有淋巴結(jié)腫大。血清變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽性，而OXK凝集試驗(yàn)陰性。(3)腎綜合征出血熱：高熱時(shí)頭痛、腰痛和眼眶痛較明顯，體溫下降時(shí)較常出現(xiàn)休克，皮下出血點(diǎn)、瘀斑常見，少尿或無尿常見。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，異型淋巴細(xì)胞常超過10%，血小板明顯減少。血尿素氮和肌酸酐水平隨著少尿或無尿時(shí)間的延長而逐漸升高。尿蛋白陽性(+～+++)，血清中抗流行性出血熱病毒的特異性抗體陽性。

2.3 疾病治療 除一般治療外，病原菌治療選擇氯霉素、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類,而青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類藥物無效[4]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相對(duì)氯霉素、四環(huán)素類不良反應(yīng)小,孕產(chǎn)婦、嬰幼兒及肝腎功能受損者宜采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,其中阿奇霉素為首選[5]。

2.4 疾病預(yù)防 恙蟲病的預(yù)防措施主要是消滅鼠類儲(chǔ)存宿主及媒介昆蟲，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。對(duì)疫區(qū)的居民或需要進(jìn)入疫區(qū)工作的人員應(yīng)進(jìn)行有關(guān)恙蟲病防治的衛(wèi)生宣傳教育，使之了解恙蟲病的傳播途徑及其嚴(yán)重性。結(jié)合群眾性愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)捕殺鼠類消滅傳染源，是預(yù)防本病的有效措施之一。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)仍極為重要。在流行地區(qū)應(yīng)注意不在草地坐臥或宿營。

2.5 臨床啟示

2.5.1 近年來恙蟲病發(fā)病率有增高趨勢,臨床表現(xiàn)趨向多樣化、復(fù)雜化,極易造成誤診、漏診。本例患者經(jīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生及上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生先后診斷為“上呼吸道感染”“淋巴結(jié)炎”“婦科炎癥”，分析誤診的原因主要為診斷思維局限，僅考慮常見病與本專業(yè)疾病，同時(shí)查體不認(rèn)真也是造成誤診的重要原因。作為一名全科醫(yī)生，診療思路要清晰、全面，不應(yīng)受上級(jí)醫(yī)生診斷的影響。要注重鑒別診斷，不應(yīng)僅局限于常見病、多發(fā)病，應(yīng)考慮少見病。山東地區(qū)秋冬型恙蟲病以中老年務(wù)農(nóng)者發(fā)病為主,10月份為發(fā)病高峰[6]。因此山東地區(qū)9—11月應(yīng)把恙蟲病作為常見病，尤其對(duì)村外居住、田間活動(dòng)者或有草叢、樹木接觸史者，更要提高警惕，避免漏診。

2.5.2 皮膚焦痂或潰瘍是本病較常見的特異體征，有80%以上的恙蟲病患者有該臨床癥狀[7]。發(fā)現(xiàn)焦痂后結(jié)合流行季節(jié)、職業(yè)特點(diǎn)，有助于早期診斷，減少誤診、漏診。

2.5.3 查體應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真。大多數(shù)患者僅有一個(gè)焦痂，且常在隱蔽部位，如腋下、腹股溝、會(huì)陰部、生殖器，不仔細(xì)檢查易遺漏。

總之，恙蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,極易造成誤診。全科醫(yī)生診療思路應(yīng)清晰、全面，需注重鑒別診斷，不能只注重慢性病，傳染病也不能忽視，同時(shí)要結(jié)合流行病學(xué)資料進(jìn)行分析。皮膚焦痂是恙蟲病比較常見的特異體征，但常在隱蔽部位，需仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)焦痂對(duì)基層全科醫(yī)生缺少特異實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)具有重要意義，有助于早期診斷，減少誤診、漏診。

[1]李蘭娟，任紅.傳染病學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：140-144.

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[5]陳生曉，林曉明，沈宏峰，等.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療恙蟲病的效果[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2007,7(10)：983-984.

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修回日期：2015-01-20)

(本文編輯：趙躍翠)

Diagnosis and Treatment of Tsutsugamushi Disease：One Case Report

WANGXiu-li，LIANGQi-wu，LIPing.

SanzhuangCentralHospitalofDonggangDistrict，Rizhao276821，China

In recent years,the incidence of tsutsugamushi disease(TD) is increasing.It is easy to be misdiagnosed due to its complicated manifestations.This paper reviewed the diagnosis and treatment of 1 misdiagnosed TD patient,considering that skin eschar is a common,specific sign of TD,often locating in hidden places.Careful examination to find skin eschars will conducive to early diagnoses and reduce misdiagnoses,missed diagnoses.GPs should have clear and overall train of thought and pay attention to differential diagnosis.

Tsutsugamushi disease；Diagnosis；Diagnostic errors

276821山東省日照市東港區(qū)三莊中心衛(wèi)生院

R 513.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.032

2014-11-20；