趙笑梅

（吉林市中心醫(yī)院檢驗中心，吉林 吉林 132011）

檢驗結果判定的注意事項

趙笑梅

（吉林市中心醫(yī)院檢驗中心，吉林 吉林 132011）

臨床檢驗質(zhì)量管理一直是以樣本流程為管理重點，涵蓋3個階段分析前、分析中、分析后，分析后質(zhì)量管理中的一個重要環(huán)節(jié)是如何審核判斷檢驗結果。這就需要審核者具備臨床、檢驗等綜合的能力以及多年的工作經(jīng)驗沉淀。筆者對檢驗結果的審核判定中需要注意的問題進行了分析和總結，希望能和同行進行探討。

臨床檢驗；審核；檢驗結果

1　檢驗結果審核

進行報告單的審核時，首先要熟知本組工作儀器的基本性能、工作狀態(tài)、試劑的相關細節(jié)，包括貯存條件、開封后使用期限、穩(wěn)定性以及可能對檢驗結果造成偏差、以及偏差方向，室內(nèi)質(zhì)控采用的規(guī)則、質(zhì)控操作時間、程序甚至是操作人等基本狀況都是審核結果需要注意的前提。室內(nèi)質(zhì)控在控是報告審核的前提，但影響檢驗結果準確性的因素很多，我們要綜合分析每個檢驗數(shù)據(jù)信息，通過相互關聯(lián)的現(xiàn)象尋找可能干擾檢測過程的因素。我們審核應結合以下幾個方面來進行。

1.1檢驗結果與臨床資料的相關性：患者的臨床資料涵蓋對患者初步診療意見、性別以及年齡、既往檢查資料，包括患者之前的相關檢驗結果等。檢驗結果的正常與異常，與患者病情息息相關。如一份凝血四項中INR為3.0的結果，如果是風濕性心臟病換瓣術后抗凝治療的患者，不用再進行復查就可以簽發(fā)報告；與臨床信息不符合檢驗數(shù)據(jù)信息，要多方面中綜合考慮，必要時電話溝通臨床，從醫(yī)護的口中得出更詳實的患者信息，必要時采取復檢手段，兩次結果吻合再審核發(fā)放。結合臨床資料審核的過程中，檢驗人員自身要有一定的臨床知識，以及相關病種與檢驗項目間的必然聯(lián)系。

1.2項目參數(shù)間的關聯(lián)性：生理指標對于人體來講不是孤立的，我們可以利用各分析參數(shù)間的相互關系作為審核檢驗數(shù)據(jù)合理性的一種輔助。比例、大小、邏輯關系等參數(shù)相互結合在審核中具有重要意義，如血清中檢測總膽紅素與直接膽紅素之間會有總膽高于直膽的必然，總膽固醇又高于高密度脂蛋白膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇的總合，考慮這些相關性，大小關系相違背的結果要慎重考慮，不能直接發(fā)出。如果同一樣本出現(xiàn)尿素氮數(shù)值是15甚至更高，肌酐數(shù)值只有40左右，一般而言肌酐和尿素比例大約在20，這份結果要考慮肌酐測定是否準確。甲狀腺激素T3、T4升高而對應促甲狀腺激素降低，對于原發(fā)性甲亢的患者，是不符合這種病情邏輯，就要慎重審核。

1.3檢測系統(tǒng)對結果的干擾：①如血清黃疸、溶血、乳糜是檢驗樣本自身狀況的體現(xiàn)，不同的儀器檢測方法學會受到相應的影響，對檢驗結果有著多樣且不確定的干擾，采集樣本方式對檢驗結果的影響。如留置管采血，由于樣本中混有肝素致使凝血檢測中APTT和TT增高。輸液因素，若血糖、血鉀顯著增加，血鈉、氯、蛋白顯著減低，其他檢測結果普遍減低或異常，應考慮是否為輸液同側采血。另外冷凝集的樣本紅細胞計數(shù)結果減低、血型結果可能出現(xiàn)假陽性。②儀器本身受到的干擾，其中干擾較大的因素包括儀器環(huán)境溫濕度、光照強度等對儀器狀態(tài)的影響，還包括儀器備件、內(nèi)部溫控系統(tǒng)、光路系統(tǒng)老化、加樣系統(tǒng)偏差、堵塞等方面都可導致結果的不確定，審核中要考慮進去。③試劑的影響，如凝血酶原時間檢測：造成PT測定不準確的因素很多，最關鍵的是凝血酶原試劑，由于各廠家凝血酶原試劑的敏感度不同，在同一檢測系統(tǒng)中針對同一樣本檢測值是不一樣的。1981年WHO提出用INR作為標準化報告方式，INR=（PTR）ISI，其中ISI為國際敏感度指數(shù)，PTR為PT測定值（s）與PT標準對照值（s）的比值。INR值可以克服試劑之間敏感度差異對檢測結果的干擾，值報告方式具有可比性和可信度。應用臨床時對檢驗結果可以互認。各試劑都有自己的線性范圍和精密度值，對超過線性的結果要采取相應的處理措施，適當按規(guī)則改變測定量再進行檢測。酶類檢測的普遍問題是超線性狀況，高值標本超過線性檢測時由于底物耗盡而出現(xiàn)假性低值甚至是負值，負值結果一目了然，審核時不會疏漏，就很難判斷的是假性低值，則需要檢測人員要有高度的責任心以及關注儀器報警結果結合反應曲線才能正確判斷。

1.4檢驗結果的總體審核：利用檢驗結果的自身參考范圍總體判斷。對一個檢測項目，每天的數(shù)據(jù)應該也會大部分分布在范圍內(nèi)，并且中值附近數(shù)值居多，這是符合檢測結果分布趨勢與人體生理數(shù)值的，當總體數(shù)值大于或小于參考，可能檢測系統(tǒng)出現(xiàn)偏差，出現(xiàn)整體偏移傾向。對于LIS系統(tǒng)的相應統(tǒng)計功能，不難做出判別，檢驗人員要有好的整體判讀習慣，檢驗結果審核前，先觀察一下整體數(shù)據(jù)，有問題的話需要查找系統(tǒng)原因，重新校準。

1.5用另一種方法對異常結果進行復檢：每個實驗室要根據(jù)國際血細胞自動計數(shù)復檢標準制訂自己的復檢標準，由有經(jīng)驗的工作人員對血常規(guī)結果進行審核復檢。例如貧血患者當RDW-CV＞22時，要鏡下檢查血小板數(shù)是否相符，可能由于小紅細胞影響而使血小板結果假性增高。另外對于血小板＜109的樣本要鏡檢，看是否EDTA依賴性假性血小板減少，即由于在EDTA抗凝劑中血小板聚集，而使儀器計數(shù)血小板減少。這樣的樣本可以用手工計數(shù)或在采血管中加入丁胺卡那霉素注射液，最佳的丁胺卡那霉素濃度為5 mg/mL血，然后再采血，即可糾正血小板聚集［1］。

1.6執(zhí)行危急值報告制度：危急值報告是衡量醫(yī)院整體對為重患者處理能力的指標。檢驗人員要快速、規(guī)范報告，臨床醫(yī)師要及時采取干預治療。所以對于危急值的出現(xiàn)，檢驗人員首先要審核樣本的符合性，判斷當日檢測系統(tǒng)的狀態(tài)，然后復檢，排除偶然誤差，前后結果一致，要第一時間報告臨床醫(yī)師，詢問患者的狀態(tài)、采血方式、用藥情況、臨床處置，并溝通好對該次結果的實驗室建議，必要時重新采樣復檢，無異議才可審核。并作好危急值報告記錄。

2　檢驗結果的解釋

2.1參考范圍的干擾：應用檢驗指標過程中，常以95%的參考個體的分布范圍為參考區(qū)間，這是依據(jù)統(tǒng)計學的正態(tài)分布的原理，通過均值±2s的規(guī)則作為參考范圍的上限、下限。對于大多數(shù)人而言，結果是客觀準確的，但也有少數(shù)正常人的檢測值由于落在參考區(qū)間上限外，被認為異常值判做陽性，這是一種假陽性，另外少數(shù)患者自身存在的多種因素使得的測定值在參考范圍內(nèi)判做陰性即假陰性，這是兩種小概率情況，但解釋結果時必須注意，對于患者假陰假陽帶來的心理影響以及臨床誤判帶來的不必要診療支出。假陰性、假陽性的結果臨床上不要輕易判斷及解讀，定期復檢對比分析是十分必要的。

2.2檢驗方法敏感度及特異度對結果的影響：目前檢驗方法學中，我們期許的是的敏感度及特異度都達到100%，這也是實際檢測中不存在的，假陰性或假陽性的結果就是一種檢測中必然的。我們利用這一特性，將敏感度高的試驗陰性時作為排除疾病的手段，特異度高的試驗陽性指標則可用來作為對疾病判定的確定性確診段。例如二聚體（DD）檢測，其敏感度高，陰性時能排除深靜脈血栓。

2.3定性實驗臨界值的干擾：許多定性測定和快速測定方法關注的焦點是臨界值，針對不同廠家的試劑，靈敏度，陰性、陽性的臨界值也不同。結果發(fā)布要規(guī)范，臨床應用也要仔細，尤其是不同醫(yī)院的檢驗單更要參考判斷。

2.4動態(tài)觀察判斷：病毒標志物的檢測存在 “窗口期”的情況，不能及時、如實反應患者的真實情況，窗口期體現(xiàn)在檢驗中的臨界有時也稱為“灰區(qū)”，我們一定采取間隔一定時間后再復查予給予佐證。出現(xiàn)檢測結果異?；蚺c臨床不符時，有規(guī)范的查找流程，包括采樣、保存、運送，還應考慮近期臨床用藥等等，都是排除干擾的要素。

2.5與臨床溝通：檢驗報告的臨床應用是臨床、檢驗、患者三者密切配合的結果。除去結果是否正常及臨床意義，我們還有很多信息蘊含在數(shù)值之外，諸如檢測方法的選擇、檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定、可靠性（方法學指標）、檢測項目的臨床應用范圍、對疾病判斷判可信度區(qū)間、斷檢測結果臨床應用范疇、特異度、靈敏度以及測量過程中患者自身可能存在的生理或疾病性其他指標的異常導致的干擾等。我們現(xiàn)在已將信息溝通作為檢驗人員與臨床科室間重要內(nèi)容，是衡量檢驗質(zhì)量管理不可或缺指標。 例如當我們發(fā)現(xiàn)患者的抗凝血樣本存在冷凝集的現(xiàn)象，首先考慮到可能影響血常規(guī)、血型的檢測結果，應該與臨床聯(lián)系，這種情況多見于冷凝集素綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等疾病。

綜上所述，檢驗過程是前、中、后三個流程的有機統(tǒng)一，結果審核要根據(jù)科室的實際達到標準化，統(tǒng)一化，我們可以發(fā)現(xiàn)并避免檢驗結果審核中可能出現(xiàn)的偏差。人的因素，儀器的因素，環(huán)境的因素等等都可能是我們審核中需要控制的關鍵點。為確保檢驗結果的準確性，我們就要有豐富的檢驗、臨床知識，良好的工作素養(yǎng)以及職業(yè)敏感性，使得檢驗指標成為臨床真正可利用的信息，在疾病救治診療過程中起到重要的作用。

［1］周小棉，巫小莉，李結秋.丁胺卡那霉素抑制和解離抗凝劑依賴的假性血小板聚集作用研究［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2007，30（3）: 333-336.

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1671-8194（2015）18-0298-02