孫美華　高 麗　李 琦　樂建云　倪鳳霞*

（1 云南省昆明市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 昆明 650034；2 云南省昆明市兒童醫(yī)院手術(shù)麻醉科，云南 昆明 650034；3 云南省昆明市兒童醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 650034）

兒童食管異物并發(fā)縱隔膿腫的護(hù)理體會(huì)

孫美華1高 麗1李 琦2樂建云1倪鳳霞3*

（1 云南省昆明市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 昆明 650034；2 云南省昆明市兒童醫(yī)院手術(shù)麻醉科，云南 昆明 650034；3 云南省昆明市兒童醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 650034）

目的 探討食管異物穿孔并發(fā)縱隔感染的發(fā)生原因及術(shù)后護(hù)理對(duì)策。方法 回顧性分析我院耳鼻咽喉頭頸外科收治的食管異物穿孔并發(fā)縱隔感染患者的術(shù)后護(hù)理過程及采取的護(hù)理措施。結(jié)果 經(jīng)過積極有效治療，手術(shù)效果較好，護(hù)理方法得當(dāng)，康復(fù)出院。結(jié)論 食管異物是耳鼻咽喉頭頸外科常見急重癥之一，縱隔膿腫是嚴(yán)重的并發(fā)癥，危急患兒的生命。著重做好心理護(hù)理、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理、呼吸道管理、各種管道護(hù)理及營養(yǎng)支持，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

兒童；食管異物；縱隔感染；護(hù)理

食管異物是耳鼻咽喉頭頸外科常見急重癥之一，好發(fā)于兒童及老年人。多數(shù)患者可以順利治愈，但有少數(shù)患者因延誤治療或者治療不當(dāng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如食管穿孔、食管周圍膿腫和食管主動(dòng)脈瘺，甚至危急生命［1］。臨床特征與異物所在部位、大小性質(zhì)有關(guān)。大多數(shù)患者發(fā)生食管異物后即刻感到咽喉或胸骨后疼痛，吞咽不利，影響進(jìn)食進(jìn)水，但也可能無任何癥狀［2］。通常癥狀的嚴(yán)重程度與異物的特性部位及食管壁的損傷程度有關(guān)。

1　典型資料

患兒男性，2歲，因“吃魚后咽痛，拒食半天”于2013年3月5日16：39時(shí)抱入院。體溫38.6 ℃，精神及反應(yīng)差，神清，口中無唾液存留，頸胸部無皮下氣腫，纖維鼻咽鏡檢查，食管入口可見白色異物。入院后急診在全麻下“食管鏡檢查及異物取出術(shù)”，術(shù)中自食管入口取出三叉型魚骨一個(gè)，魚骨刺入食管后壁，局部可見假膜生長。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗感染，對(duì)癥支持治療，并給予放置胃管行鼻飼流質(zhì)。自入院以來患兒間斷發(fā)熱，熱峰39.7 ℃，無抽搐，無嗜睡、昏迷，不咳。留置胃管6 d后拔出，期間回抽胃液有咖啡渣樣物抽出。于2013年3月11日轉(zhuǎn)至PICU繼續(xù)治療。經(jīng)相關(guān)檢查考慮為“食管穿孔并縱隔感染”可能，經(jīng)抗感染及對(duì)癥支持治療后患兒病情無好轉(zhuǎn)，外院專家會(huì)診并經(jīng)家長同意擬定于3月14日行手術(shù)探查，當(dāng)晚患兒家長決定放棄手術(shù)、出院。再次由120轉(zhuǎn)入我科，入院后又我科醫(yī)師急診在全麻下行咽后壁膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中引流出膿液約28 mL，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)至PICU繼續(xù)治療，呼吸機(jī)輔助呼吸4 d后拔管撤機(jī)成功，同時(shí)給予禁食，抗感染，靜脈營養(yǎng)支持治療，8 d后患兒病情明顯好轉(zhuǎn)復(fù)查CT示頸咽后壁軟組織略有增厚，右肺上葉炎變較前吸收，遂轉(zhuǎn)至我科，入我科后給予進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，繼續(xù)抗感染，對(duì)癥支持治療?；純后w溫正常，不喘，不咳嗽，無呼吸困難，進(jìn)食好，無吞咽困難，無咽后壁膨隆，頸軟，頸胸部無皮下氣腫，于3月29日給予出院。

2　護(hù)理體會(huì)

2.1術(shù)前護(hù)理：①患兒入院后，將患兒安置于搶救室立即通知醫(yī)師，詳細(xì)詢問病史，包括吞入異物的時(shí)間、種類、異物的形狀、大小、存留時(shí)間、患兒當(dāng)時(shí)的反應(yīng)，吞咽困難及疼痛的部位、進(jìn)食情況、有無嗆咳史等。詢問既往病史，包括藥物過敏史，全身急、慢性疾病等。及時(shí)進(jìn)行胸片的檢查，確定異物存留的部位，立即通知禁飲禁食，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)，配合醫(yī)師及早行急診手術(shù)。②準(zhǔn)備好手術(shù)器械及用品，如氧氣、吸引器、急救藥品和物品等。③心理護(hù)理：向患兒及家長耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使患兒及家長充分了解和明白手術(shù)的必要性，并簡要介紹手術(shù)方法，手術(shù)的注意事項(xiàng)，并發(fā)癥等，使患兒及家長有充分的心理準(zhǔn)備，解除焦慮恐懼的情緒。加強(qiáng)與患兒及家長的溝通。采用支持性心理護(hù)理，增強(qiáng)患兒及家長治愈疾病的信心。

2.2術(shù)后護(hù)理：①病情觀察：嚴(yán)密觀察患兒生命體征，尤其是體溫及呼吸情況，患兒病情危重，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。注意觀察有無疼痛加劇、頸部是否腫脹、有無吞咽困難及呼吸困難等?；純焊腥緡?yán)重，體溫過高時(shí)，應(yīng)高度重視，嚴(yán)密觀察體溫情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，如有異常及時(shí)處理。②感染病灶的護(hù)理：嚴(yán)格病房管理制度，進(jìn)行保護(hù)性隔離，紫外線消毒病房，每日2次，減少不必要的人員進(jìn)入病房，避免交叉感染。做好頸部切口的護(hù)理，保持切口的清潔干燥，定時(shí)換藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗感染治療。觀察切口周圍皮膚情況，有無紅腫、疼痛。給予高蛋白、高熱量等食物，以補(bǔ)充機(jī)體消耗，增強(qiáng)抵抗力。病室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)，適當(dāng)限制陪客。③鼻飼管的護(hù)理：妥善固定好鼻飼管，保持其固定通暢；灌注飲食前后要注意觀察胃管是否在胃中；每次鼻飼前應(yīng)先回抽。有胃液時(shí)，觀察有無消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色或空腹胃液＞200～400 mL），此時(shí)應(yīng)停止鼻飼，待癥狀好轉(zhuǎn)后再行鼻飼。如無異?？删徛⑷肷倭繙亻_水（30 mL），然后再灌注鼻飼藥物或流食。藥物應(yīng)將藥片研碎，溶解后灌入；鼻飼后用溫水30 mL沖洗胃管，避免食物殘留在胃內(nèi)發(fā)酵或變質(zhì)，引起病人胃腸炎或堵塞管腔；加強(qiáng)口腔清潔護(hù)理，3次/天口腔護(hù)理，同時(shí)觀察口腔黏膜情況。鼻飼流質(zhì)即可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，又可減少輸液量，避免大量補(bǔ)液引起的輸液反應(yīng)，靜脈炎等并發(fā)癥［3］。④癥狀的護(hù)理：因患兒感染嚴(yán)重，入院時(shí)便伴有高熱，應(yīng)采取溫水毛巾冷敷，并帶機(jī)溫水擦浴等物理降溫措施，必要時(shí)給予鼻飼注入藥物。做好呼吸道的護(hù)理；保持呼吸道通暢。術(shù)后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，觀察呼吸的頻率、節(jié)律及深度以及血氧飽和度?；純阂蚴彻艽┛捉o予鼻飼進(jìn)食，應(yīng)注意營養(yǎng)的搭配，保證營養(yǎng)的供給。

3　出院指導(dǎo)

①不可暴飲暴食。切忌強(qiáng)行吞咽大口食物，以免引起食物穿孔。②如感到胸骨疼痛，則有食管穿孔的危險(xiǎn)，應(yīng)立即來就診。③保持良好的心理狀態(tài)，避免緊張激動(dòng)的情緒。④保持口腔清潔，防止呼吸道炎癥發(fā)生。⑤進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，不宜過于匆忙。⑥糾正小兒口含物體的不良習(xí)慣。⑦若再發(fā)生誤吐異物時(shí)，禁止自行吞服飯團(tuán)、饅頭、韭菜等食物，以免加重?fù)p傷，增加手術(shù)難度。應(yīng)及時(shí)就診，早行手術(shù)。⑧出院后1個(gè)月或遵醫(yī)囑來門診復(fù)查。

［1］馬靜，李赟，張鐵松，等.兒童食管異物的臨床特征與治療方式的選擇［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，19（9）:502-504.

［2］陳瓊，梁偉芝，陳慧珍.內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù)的護(hù)理53 例［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，12（1）:13-14.

［3］邱明玲，吉鳳慶.異物性食管穿孔并發(fā)縱隔感染的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（1）:41-42.

R473.72

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