李 樸　鄧 玲　王 勤

（四川省達(dá)州市達(dá)縣人民醫(yī)院，四川 達(dá)縣 635000）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理措施

李 樸鄧 玲王 勤

（四川省達(dá)州市達(dá)縣人民醫(yī)院，四川 達(dá)縣 635000）

腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小，痛苦小，并發(fā)癥少，出血少，恢復(fù)快，術(shù)中結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，已取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。

經(jīng)皮腎鏡；碎石取石術(shù)；手術(shù)配合；護(hù)理措施

1　臨床資料

我院從2013年4月至2014年3月手術(shù)53例，男33例，女22例；單純腎結(jié)石41例，伴輸尿管腎結(jié)石12例。53例伴有不同程度的腎積水和腎功能損傷。

2　手術(shù)用物準(zhǔn)備

2.1一般用物：膀胱鏡包、腹腔鏡包、手術(shù)衣、剖敷大單、體位墊。

2.2特殊器械及儀器：超聲碎石系統(tǒng)、壓力灌注泵、攝像機(jī)、顯示器、冷光源B超機(jī)、輸尿管鏡、腎鏡、碎石桿、異物鉗、取石鉗、氣壓彈道碎石系統(tǒng)、金屬擴(kuò)張器。

2.3一次性用物：4#絲線45×30 cm腦外薄膜、20 mL空針、保護(hù)套、16#雙腔尿管，16#或18#T管、引流袋、石蠟油、手套、吸引管、輸液全套。

2.4特殊用物：經(jīng)皮腎穿刺針、F6～F16筋膜擴(kuò)張器、剝皮鞘、導(dǎo)絲、F5或F6輸尿管導(dǎo)管、5#雙J導(dǎo)管、推管、封水冒。

2.5灌注液0.9%生理鹽水若干。

3　手術(shù)配合

3.1建立靜脈通路，選擇健側(cè)上肢，遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素協(xié)助麻醉。

3.2協(xié)助醫(yī)師擺好截石位，消毒鋪巾，會陰部貼腦外薄膜并將尾端放置于接水桶內(nèi)，連接攝像機(jī)顯示器、光纖線，在輸尿管鏡的直視下逆行置5#輸尿管導(dǎo)管并注入生理鹽水，人為造成腎積水，使腎盂擴(kuò)張以利穿刺，然后再將尿管接引流袋。

3.3將患者從截石位改為俯臥位，消毒鋪巾貼膜，同樣將薄膜尾端放入接水桶。

3.4擺好設(shè)備儀器，主刀站在患者患側(cè)，攝像顯示系統(tǒng)，B超機(jī)放于術(shù)者對側(cè)，連接冷光源、攝像系統(tǒng)、超聲碎石手柄、彈道碎石手柄、灌注管，根據(jù)參數(shù)正確調(diào)節(jié)其功率大小。

3.5定位穿刺，在B超指引下將穿制針從腋后線第12肋或11肋間進(jìn)行穿刺，穿刺成功后從針管內(nèi)插入導(dǎo)絲。

3.6建立通道，器械護(hù)士遞11號刀片切開周圍組織約1 cm，取回穿刺針鞘，按細(xì)粗依次遞F6、F8、F10、F12、F14、F16筋膜擴(kuò)張器，逐級擴(kuò)張至所需內(nèi)徑，擴(kuò)張器的方向需與穿刺針進(jìn)入方向一致。

3.7碎石取石，擴(kuò)張后傳遞操作外鞘置入腎盞或腎盂，找到結(jié)石，根據(jù)結(jié)石密度，選用合適能量系統(tǒng)，一般沿結(jié)石邊緣將結(jié)石打碎，小結(jié)石被超聲吸出，較大碎石用取石鉗夾出，清理各腎盂腎盞及輸尿管上段結(jié)石。

3.8放置輸尿管內(nèi)支架管：遞斑馬導(dǎo)絲從輸尿管鏡工作通道插入，將雙J管插入，遞推將雙J管插入腎盂，取回“斑馬導(dǎo)絲，推管及鏡子，臺下同時將輸尿管導(dǎo)管拔出。

3.9留置腎造瘺管，16#或18#T管引流，絲線固定，穿制點(diǎn)加后數(shù)分鐘，粘貼敷料。

3.10手術(shù)結(jié)束后，將所有儀器按正常程序關(guān)閉，特別注意氣壓彈道無空壓器放氣排壓后應(yīng)擰緊旋鈕，整理后歸位放置，并使儀器保持良好備用狀態(tài)。及時準(zhǔn)確填寫手術(shù)護(hù)理記錄，搬運(yùn)患者時應(yīng)保護(hù)好腎造瘺管，防止脫落，指導(dǎo)患者避免用力咳嗽等腹壓增大動作，避免劇烈彎腰和下蹲動作，防止雙J管移位。

4　護(hù)理措施

4.1術(shù)前護(hù)理。心理護(hù)理：術(shù)前訪視患者，了解其存在的心理問題，進(jìn)行耐心疏導(dǎo)工作，消除對手術(shù)的陌生感和恐懼感，告訴患者手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，講解手術(shù)方式、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的問題及配合要點(diǎn)，介紹成功的手術(shù)病例，減少患者的思想顧慮。此外，向患者及家屬要講解有關(guān)疾病的基本知識及手術(shù)治療的相關(guān)內(nèi)容，注意事項(xiàng)，增強(qiáng)其信心?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，首先認(rèn)真核對患者姓名、性別、住院號、手術(shù)名稱、方式、部位、抗生素皮試，用藥等情況，然后再次掌握患者臨近手術(shù)時的心理狀態(tài)，并針對相應(yīng)問題給以解釋，以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)。

4.2術(shù)中護(hù)理。擺體位時動作輕柔，協(xié)調(diào)一致。

4.2.1截石位時，腘窩處墊棉墊，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°，使小腿稍高或水平位，角度過小易壓迫腘窩血管和神經(jīng)，兩腿間跨度為45°，過大易拉傷大腿內(nèi)收肌，過小不利于術(shù)者操作，關(guān)節(jié)僵硬的患者適當(dāng)降低張開的角度，忌拖拉，雙腿同時擺放，否則易損傷骶骼關(guān)節(jié)，臀部移于手術(shù)床邊緣，使坐骨結(jié)節(jié)超出手術(shù)臺5～6 cm，腰臀下墊一防水單防沖洗液浸濕手術(shù)床單而引起患者寒冷，上肢外展不大于90°，防止臂從神經(jīng)損傷［1-2］。

4.2.2俯臥時：注意妥善固定輸液管，尿管及輸尿管導(dǎo)管防止脫落，雙上肢向上屈肘包頭，雙足自然下垂，足尖離開床面，足底與小腿接近垂直，維持踝關(guān)節(jié)功能位，防止足背外展過度造成足背神經(jīng)拉傷。同時注意保護(hù)角膜，避免壓迫眶上神經(jīng)、眼球、面頰、耳廓。胸下、恥骨聯(lián)合，膝關(guān)節(jié)均放置軟墊，使胸腹懸空，同時墊高腎區(qū)，翻轉(zhuǎn)時頭頸胸椎保持在同一水平，防止脊髓損傷。男患者注意陰莖的保護(hù)。并密切觀察患者血壓，心率R的改變。

4.2.3冬天沖洗液加溫至36.5 ℃。手術(shù)溫度22～24 ℃，濕度40%～60%，手術(shù)間人員固定，以防感染［3］。

4.2.4觀察穿刺后R節(jié)律及頻率有無變化，改變體位時有無惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

4.3術(shù)后護(hù)理。手術(shù)結(jié)束后，注意保暖及保護(hù)患者隱私，及時為患者穿好衣褲。觀察生命體征，腎造瘺管及尿管引出液的顏色、性質(zhì)及量，及管道是否通暢，術(shù)后造瘺管一般持續(xù)開放，若術(shù)中出血過多，腎造瘺管在術(shù)后4～6 h夾閉，利于腎盂內(nèi)壓力止血，如術(shù)中出血不多時，發(fā)現(xiàn)引流不暢，應(yīng)檢查造瘺管是否扭曲，阻塞，同時可擠后腎造瘺管，及時消除小血塊，碎石［4-7］。尿管不可超出恥骨聯(lián)合水平，應(yīng)持續(xù)開放尿管，防逆行感染。并同醫(yī)師將患者安全送回病房，做好交班記錄。

5　術(shù)后訪視

術(shù)后3～7 d防視時，指導(dǎo)患者多喝水，加強(qiáng)營養(yǎng)，限制含鈣高及易形成結(jié)石的食物，忌辛辣食物，注意休息，保持大便通暢，避免劇烈彎腰和下蹲動作，3個月內(nèi)避免重體力勞動。提醒定期復(fù)查，1個月?lián)艹pJ管。注意觀察尿的顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時就診，嚴(yán)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，通過術(shù)前心理疏導(dǎo)和充分準(zhǔn)備，術(shù)中配合及術(shù)后觀察，使患者安全通過手術(shù)。到位的護(hù)理操作是手術(shù)成功和促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要保證。

［1］鄭霞，王玉玲.51創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石的手術(shù)配合［J］.天津護(hù)理，2011，19（4）:211-212.

［2］李雅麗，周玉潔，王三偉.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石的護(hù)理體會［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（4）:494-495.

［3］魏草，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009: 738.

［4］葛東方.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石的護(hù)理配合及體會［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29（10）:1521-1522.

［5］李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)（MPCNL［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，9（5）:547-548.

［6］謝冶燕.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡彈道碎石取石術(shù)的護(hù)理體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（7）:1002-1003.

［7］朱繼萍，王向陽.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后遲發(fā)出血的護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（10）:124-125.

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1671-8194（2015）18-0235-02