劉恩雄　吳昌國

（扶風縣人民醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 722200）

空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折

劉恩雄吳昌國

（扶風縣人民醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 722200）

目的 探討空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折的臨床療效。方法 選取2006年至2012年發(fā)生距骨頸骨折的12例患者，采用空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療，觀察患者的骨折愈合及組功能恢復(fù)情況。結(jié)果 根據(jù)Marylan評分系統(tǒng)對后足功能進行評價，其中優(yōu)9例，良3例。12例均達到骨性愈合，X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失，未出現(xiàn)缺血性骨壞死的情況。結(jié)論 空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折能夠保護傷后距骨的血液供應(yīng)，有利于骨折愈合預(yù)防骨壞死等并發(fā)癥。

距骨；骨折；空心釘；骨折固定術(shù)；帶血管骨移植

距骨頸骨折屬于骨折中在臨床不太常見的類型，但在距骨骨折中超過半數(shù)的患者屬于該種類型［1］。今年來，隨著社會發(fā)展，距骨頸骨折患者也逐漸增多，患者受傷原因大多由于外部重擊引發(fā)足極度背伸，距骨頸與脛骨遠端碰撞發(fā)生縱型骨折，除此之外也可能由踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)所引起。距骨頸骨折由于缺血而發(fā)生壞死的概率明顯高于其他類型的骨折［2］，且易發(fā)生骨折不愈合的情況，因此收到骨科醫(yī)師的重視。為了有效提高距骨頸骨折的臨床治愈率，降低骨折不愈合和骨壞死的發(fā)生率，我院選取2006年至2012年發(fā)生距骨頸骨折的12例患者，采用空心釘結(jié)合帶筋膜跗外側(cè)血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療，療效顯著，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選取2006年至2012年發(fā)生距骨頸骨折的12例患者，8例男性，4例女性；年齡22～61歲，平均年齡39.2歲。12例患者中，右側(cè)7例，左側(cè)5例。12例患者中致傷原因：砸傷3例，交通事故6例，墜落傷3例。合并其他傷3例，腰椎骨折1例，外踝骨骨折1例，盆骨骨折1例。骨折類型按Hawkins［3］法分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型6例。傷情發(fā)生后至進行手術(shù)間隔時間最長5 d，最短2 h。

1.2方法：對合并的其他傷情進行對癥處理，生命體征穩(wěn)定后盡快采取手術(shù)。采取連續(xù)硬膜外麻醉方式，仰臥位，操作在止血帶控制下進行。按照X線片及CT片上顯示的距骨頸骨折粉碎的位置，分別采取前內(nèi)、外兩側(cè)入路或內(nèi)外聯(lián)合入路方式，暴露骨折部位并手術(shù)切開復(fù)位，墊高患肢體側(cè)臀部，正常側(cè)半側(cè)臥位，于跟腱和外踝間縱向做5 cm切口，經(jīng)腓骨肌腱與拇長屈肌穿過暴露的距骨后結(jié)節(jié)，沿跟骨軸稍向前內(nèi)側(cè)15°～20°傾斜，平行植入2枚空心釘導(dǎo)針至距骨頭軟骨面下固定骨折端，C-臂透視下觀察骨折位置，導(dǎo)針位置，植入2枚4.5 mm的鈦質(zhì)空心釘，活動見固定穩(wěn)定，鑿取帶血管蒂的第一楔骨骨瓣、骰骨瓣行骨缺損處植骨。

1.3術(shù)后處理：手術(shù)完成后抬高患者的患肢，采用抗菌藥物應(yīng)用3 d，采取低分子右旋糖酐、川穹進行活血。手術(shù)切口痊愈后可根據(jù)情況采取戴支架部分負重，手術(shù)完成約3個月時X線片可觀察到出現(xiàn)顯著骨折愈合后可將外固定支架拆除。

2　結(jié) 果

12例患者均進行隨訪，隨訪為13～24個月，平均隨訪時間16個月。根據(jù)Marylan評分系統(tǒng)對后足功能進行評價，其中優(yōu)9例，良3例。12例均達到骨性愈合，X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失，未出現(xiàn)缺血性骨壞死的情況。

3　討 論

距骨頸骨折容易無法獲得充足的血液供應(yīng)有3個主要原因：①距骨表面由超過一半的關(guān)節(jié)軟骨籠蓋，沒有黏著肌肉，距骨血管集中，大多數(shù)為距骨頸進入，容易產(chǎn)生損傷。②距骨為松質(zhì)骨，受到損傷時由于被擠壓而導(dǎo)致骨內(nèi)部血管受損。③損傷及脫位嚴重。有報道顯示：Ⅱ型發(fā)生壞死的概率高達20%以上，Ⅲ型若不積極對癥處理，則發(fā)生骨成分壞死的概率超過70%［4］，除此之外因該部位大多由關(guān)節(jié)軟骨籠蓋，骨折牽累關(guān)節(jié)表面，無法達到有效骨折復(fù)位，以及距骨缺乏血液供應(yīng)出現(xiàn)壞死導(dǎo)致坍塌，均引發(fā)損傷性骨關(guān)節(jié)炎，該類型并發(fā)癥的出現(xiàn)概率在40%～90%［5］。所以，對該種類型骨折進行手術(shù)的重點為患處的復(fù)位以及促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常、提供充足血液供應(yīng)、預(yù)防骨壞死發(fā)生。

帶血管蒂骨瓣移位植骨，目的在于為發(fā)生骨折后頸體不連和發(fā)生壞死的骨體供應(yīng)循環(huán)血液及新的成骨元素，用以加快骨折痊愈速度和促進壞死的組織恢復(fù)。距骨頸骨折發(fā)生后，如果沒有特殊情況，該種轉(zhuǎn)位的治療方法都可在臨床上采用。如果骨折為開放性，若在骨折剛發(fā)生時已進行充分清創(chuàng)，采取該種轉(zhuǎn)位術(shù)仍然可以達到加速骨折愈合，預(yù)防發(fā)生骨壞死的作用。有研究顯示，帶血供骨瓣以及血管束植入壞死的骨組織內(nèi)的兩種方式，均可以供應(yīng)骨組織新鮮血液，供給有利于新生骨成長的條件。將兩種方式進行對比，帶血供骨瓣移植提供的細胞種類遠多于血管束移植，此外，還具備成活骨的直接誘導(dǎo)成骨和骨來源生長因子及骨形成蛋白的刺激作用，以及破骨細胞的協(xié)同作用。因此，與血管束移植相比，成骨反應(yīng)更強、生長迅速、新生骨成骨量多。血管束植入后作用細胞明顯較少，骨誘導(dǎo)作用不明顯，因此成骨反應(yīng)相對緩慢［6］。

因距骨的解剖位置特殊，不易觀察，且由于其形態(tài)不規(guī)整，結(jié)合其血液供應(yīng)的方式，手術(shù)入路的選取應(yīng)當同時能夠有利于復(fù)位且正常維持血液供應(yīng)。手術(shù)開始前醫(yī)療人員應(yīng)當仔細觀察X線片及CT片，確認骨折產(chǎn)生的部位及粉碎的嚴重水平，首先選取粉碎的一側(cè)作為入路，并且解剖出擬切取的跗骨瓣的血管蒂備用。若骨折復(fù)位的標志點無法確認，可同時做對側(cè)切口，選取比較整齊的一側(cè)骨折作復(fù)位的標志。

骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定能夠保證骨折盡快痊愈并促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，選取合適的固定方法及材料的是保證穩(wěn)定固定的重點。目前，較常使用的材料包括克氏針、鏍釘、可吸收釘?shù)取？耸厢槻痪邆漭^好的旋轉(zhuǎn)能力，不具備折端加壓功能且無法牢固固定，可吸收螺釘?shù)尼旙w無法為患者提供足夠的強度和抓持力來進行手術(shù)后的功能鍛煉。本次研究選取4.5 mm直徑的鈦質(zhì)空心釘，通過距骨后結(jié)節(jié)，經(jīng)跟骨長軸約向前內(nèi)側(cè)15°～20°傾斜，平行植入2枚空心釘至距骨頭軟骨面下固定骨折端，內(nèi)固定物在垂直于骨折線的同時又打入具有最大骨密度的為止，所以能夠產(chǎn)生牢固固定的最優(yōu)效果，本研究中12例均達到骨性愈合，X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失，未出現(xiàn)缺血性骨壞死的情況。

綜上所述，對于移位性的距骨頸骨折，應(yīng)當早期積極采取手術(shù)復(fù)位方式進行治療，能夠盡可能的保護傷后距骨的血液供應(yīng)，同時采取穩(wěn)定的內(nèi)固定結(jié)合帶血管蒂的骨瓣植骨，有利于骨折愈合預(yù)防骨壞死等并發(fā)癥。

［1］宋會新，趙偉，李向利，等.空心釘內(nèi)固定結(jié)合帶血管蒂跗骨瓣植骨治療距骨頸骨折［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（3）:345-346.

［2］王晨霖，叢海波.距骨頸骨折的顯微外科治療進展［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（2）:175-176.

［3］陳振光，張發(fā)惠，余國榮，等.帶血管蒂跗骨瓣移位術(shù)修復(fù)踝及足部骨病損［J］.中華顯微外科雜志，2003，26（3）:4-6.

［4］張焰祥，余國慶，周擁軍，等.帶筋膜外踝前動脈蒂外踝骨膜骨瓣的解剖及臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2003，26（3）:7-8.

［5］張秋林，王秋根，張少成，等.外固定支架聯(lián)合帶血管骨瓣植骨在距骨頸骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（5）:426-429.

［6］陳振光，張發(fā)惠.跗外側(cè)血管蒂骰骨瓣移位術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，1999，22（1）:22-24.

R683.42

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1671-8194（2015）18-0140-02