李雅婧　李映辰　黃淼鑫　指導(dǎo)　李鑫輝

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

李鑫輝教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)

李雅婧李映辰黃淼鑫指導(dǎo)李鑫輝△

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

冠心病名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)李鑫輝

李鑫輝教授是全國(guó)第5批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，首屆湖南省“225”工程醫(yī)學(xué)骨干人才，現(xiàn)任湖南中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)教研室副主任，其從事中醫(yī)內(nèi)科、溫病學(xué)臨床及科研、教學(xué)20余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、療效突出，尤其在中醫(yī)藥防治心腦血管疾病方面，其對(duì)冠心病的辨證治療有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸隨師侍診，獲益良多?，F(xiàn)將吾師診治冠心病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　概述

冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常被稱為冠心病。該病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范疇，其病位主要在心之別絡(luò)?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》明確指出厥心病是因內(nèi)外邪侵犯心之包絡(luò)，或他臟影響心之支絡(luò)［1］，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的冠心病主要病位在心臟的冠狀動(dòng)脈接近［2］。李師認(rèn)為冠心病多由“熱毒傷絡(luò)、瘀毒阻絡(luò)”原因引起，治療上運(yùn)用“清熱解毒、活血通絡(luò)”法，將丹參飲合四妙勇安湯化裁，自擬丹參解毒通絡(luò)方，治療熱毒、瘀毒損傷心絡(luò)的冠心病，取得了滿意臨床療效。

2　病因病機(jī)

李師認(rèn)為“熱毒傷絡(luò)、瘀毒阻絡(luò)”為冠心病的重要病機(jī)之一。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，氣血需要通過(guò)絡(luò)脈灌溉至相應(yīng)的臟腑組織器官中，同時(shí)臟腑組織器官的代謝產(chǎn)物也需通過(guò)絡(luò)脈不斷的泌濁排泄于血液中。故心之絡(luò)脈不僅支持心臟氣血陰陽(yáng)的供給，也維系著其新陳代謝、排污泄?jié)幔?］。

絡(luò)脈常則通，有變則病。心絡(luò)行走迂回狹窄橫貫且深入心臟內(nèi)部，最易受阻。當(dāng)絡(luò)脈功能正常時(shí)，無(wú)論是何種邪氣或邪氣在哪里生成，正氣往往能將既生之邪通過(guò)絡(luò)脈通道祛除。當(dāng)絡(luò)脈損傷時(shí)，邪氣去路不通，則或因寒凝、血瘀，或因氣滯、痰濁等發(fā)為胸痹。多數(shù)冠心病心絞痛患者在臨床表現(xiàn)上具有胸痛憋悶反復(fù)發(fā)作、病久難愈的特點(diǎn)，這與葉天士絡(luò)病“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病理論相一致。

自張仲景《金匱要略》提出“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”的胸痹病機(jī)后，歷代醫(yī)家雖然對(duì)此見(jiàn)解不一，但胸陽(yáng)不足、下焦陰甚的病機(jī)與溫補(bǔ)陽(yáng)氣、祛散寒邪的治法成為了后世論治冠心病的主要思想和主流治療大法。然而，冠心病的發(fā)病與自然環(huán)境的改變、社會(huì)發(fā)展的變化密切相關(guān)。人們的生活節(jié)奏日益加快，精神壓力急劇增加，工作、娛樂(lè)勞逸失常，快速進(jìn)食高鹽、高熱量、高脂肪、低纖維素的飲食習(xí)慣與濫服溫補(bǔ)之品，運(yùn)動(dòng)量過(guò)少，加上環(huán)境污染加劇等因素，導(dǎo)致人體臟腑功能失常、氣血失調(diào)，在正氣衰弱、積勞敗損之體產(chǎn)生火熱、氣滯、痰濁、血瘀、寒凝等邪，隨著病程發(fā)展，諸邪積累日久，體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物堆積蘊(yùn)結(jié)不解而成內(nèi)生之熱毒、瘀毒、痰毒、寒毒等，損傷心脈，影響心之絡(luò)脈流通、灌注和泌濁排泄功能。

心屬火，主血脈，因此毒邪客于心絡(luò)，最易與火熱、瘀血相結(jié)，熱毒、瘀毒損傷心絡(luò)，敗壞臟腑，使病情突發(fā)或進(jìn)展惡化，難治難愈。正如《金匱要略心典》所云“無(wú)邪不有毒”，諸邪變化從毒起，如熱邪可從化為毒邪，瘀邪亦可以蘊(yùn)結(jié)為毒，《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》又謂“邪毒最易腐筋傷脈”。臨床上許多冠心病患者表現(xiàn)為心前區(qū)固定性刺痛反復(fù)難愈、胸悶、易怒、心煩、口干、失眠多夢(mèng)、小便黃赤、大便干結(jié)，舌暗紅、苔黃欠潤(rùn)、舌底靜脈曲張、脈弦數(shù)等熱毒傷絡(luò)、瘀毒阻絡(luò)的表現(xiàn)。一旦急性發(fā)作，則猝然心痛，疼痛劇烈難忍。該病反復(fù)發(fā)作，難以治愈，符合熱毒、瘀毒致病特點(diǎn)，所以李師認(rèn)為熱毒傷絡(luò)、瘀毒阻絡(luò)是冠心病主要病機(jī)，清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)是冠心病主要治療方法。近年來(lái)，陳可冀院士帶領(lǐng)的科研團(tuán)隊(duì)認(rèn)為冠心病主要病因?yàn)椤梆觥薄岸尽甭?lián)合致病，“毒瘀”從化互結(jié)、損傷血脈貫穿心血管血栓性疾病整個(gè)過(guò)程，可運(yùn)用活血解毒法治療冠心病［4］。

3　治療方法

李師經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨證診療發(fā)現(xiàn)大量冠心病患者具有“瘀”“熱”“毒”的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為熱毒傷絡(luò)、瘀毒阻絡(luò)是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵，所以運(yùn)用“清熱解毒、活血通絡(luò)”法，自擬丹參解毒通絡(luò)方，治療熱毒、瘀毒損傷心絡(luò)的冠心病，對(duì)具有瘀、熱、毒臨床表現(xiàn)的冠心病患者療效顯著。丹參解毒通絡(luò)方組成如下：丹參15 g，土鱉蟲(chóng)9 g，三七6 g，當(dāng)歸15 g，水蛭2 g（研分2次吞），蟬蛻10 g，玄參10 g，金銀花10 g，連翹10 g，黃連6 g，地龍6 g。本方是李師選用丹參飲合四妙勇安湯加減而成。陳修園認(rèn)為丹參飲“治心痛、胃痛諸痛多效”。方中丹參活血止痛，涼血安神，祛邪而不傷正氣，但由于冠心病心痛病位在心不在胃，故將原方之檀香、砂仁易為當(dāng)歸、三七，一方面加強(qiáng)丹參活血祛瘀之力，另一方面增加行氣止痛的功效；四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草4味藥物組成，為清代鮑相敖《驗(yàn)方新編·卷二》中治脫疽之古方，方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，金銀花、玄參清熱涼血化瘀，甘草解毒止痛，4藥配伍，既具清熱解毒之效，又具化瘀止痛之功。李師恐病程日久，熱、瘀、毒膠結(jié)，毒邪日甚，四妙勇安湯清熱解毒化瘀之力略有不及，故加黃連清解心經(jīng)火毒，連翹清熱解毒散結(jié)，增強(qiáng)清熱解毒化瘀之力。同時(shí)，李師認(rèn)為在絡(luò)之邪非一般藥物便可奏效，正如葉天士謂“通絡(luò)方法，每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈……血無(wú)凝著……徒入臟腑者有間”，加蟲(chóng)類藥水蛭、土鱉蟲(chóng)、地龍藉其“蠕動(dòng)之物可以松透病根”而直入絡(luò)分搜剔血絡(luò)［5］，蟬蛻解痙通絡(luò)，則混處絡(luò)中之邪無(wú)處藏身。若心氣虛者，加黃芪、西洋參；胸痛憋悶難忍者，加乳香、沒(méi)藥；眩暈者，加天麻、鉤藤，并加大地龍用量；失眠者，加生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、夜交藤；納少腹脹者，加山楂、砂仁、大腹皮；大便干結(jié)者，加大黃?？v觀全方，共奏清熱解毒、活血通絡(luò)止痛之功效。

4　典型案例

患者，女性，59歲。初診，患者因反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛10年，加重3 d來(lái)診。本次發(fā)病無(wú)明顯誘因，癥見(jiàn)胸痛、胸悶陣作，活動(dòng)后加重，伴口干口苦、心煩、失眠多夢(mèng)，納少，小便黃赤，大便干結(jié)。舌暗紅，苔黃欠潤(rùn)，脈弦數(shù)。舌底靜脈曲張。既往高血壓病、高血脂癥病10年。查體：血壓152/96 mmHg，心電圖示Ⅰ、Ⅱ、aVF ST段下移0.1～0.2 mV。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，熱毒瘀阻證。治宜清熱解毒、活血通絡(luò)。處方：玄參10 g，丹參15 g，三七6 g，當(dāng)歸15 g，地龍6 g，水蛭2 g（研分2次吞），黃連6 g，金銀花10 g，連翹10 g，蟬蛻10 g，生龍骨20 g（先煎），山楂10 g，夜交藤10 g，生牡蠣20 g（先煎），炙草6 g。常法連服7劑。二診，患者訴服藥后胸痛、胸悶、失眠減輕，稍覺(jué)心慌，無(wú)心煩、口苦，食欲稍增加，大便調(diào)。前方去生龍骨、生牡蠣、夜交藤，加酸棗仁15 g，續(xù)服6劑。三診，胸悶、胸痛消失，復(fù)查心電圖上述導(dǎo)聯(lián)ST段基本正常，前方加西洋參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，續(xù)服10劑，鞏固治療。

按：本例患者有冠心病、高血壓病、高血脂癥病史10年，具有熱毒、瘀毒發(fā)生發(fā)展內(nèi)在因素，又見(jiàn)胸痛伴心煩、口苦、大便干結(jié)、舌暗紅、舌底靜脈曲張等臨床表現(xiàn)，辨證為胸痛日久，久痛入絡(luò)，火熱、瘀血之邪蘊(yùn)結(jié)成毒損傷心絡(luò)之證。一診用丹參解毒通絡(luò)方清熱解毒、活血通絡(luò)，因患者失眠、納少，故加夜交藤、生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，山楂消食活血。二診，癥狀明顯減輕，去重鎮(zhèn)安神藥，因患者自覺(jué)心慌，故加酸棗仁養(yǎng)心安神。三診，胸悶、胸痛消失，但考慮熱毒最易耗氣傷陰，《內(nèi)經(jīng)》亦謂“壯火食氣”，因此，在治療后期用清熱解毒、活血通絡(luò)同時(shí)給予益氣養(yǎng)陰藥，起到“邪退正安”的作用。總觀全方，方中運(yùn)用多種活血、清熱解毒藥及蟲(chóng)類通絡(luò)藥，充分體現(xiàn)了李師從久病入絡(luò)、熱毒傷絡(luò)、瘀毒阻絡(luò)治療冠心病的辨證論治思想。

［1］李梴.醫(yī)學(xué)入門(mén)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：46-50.

［2］孫晴，劉紅旭.參元丹治療冠心病心絞痛絡(luò)病理論初探［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30（6）：403-405.

［3］王永炎.中醫(yī)心腦病癥講稿［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：46-50.

［4］史大卓.陳可冀院士冠心病病證結(jié)合治療方法學(xué)的創(chuàng)新和發(fā)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（8）：1017-1020.

［5］張?zhí)m坤，過(guò)偉峰，肖婧，等.葉天士“絡(luò)以通為用”學(xué)說(shuō)談通絡(luò)藥物的臨床應(yīng)用［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（9）：804-808.

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1004-745X（2015）11-1954-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.024

2015-06-09）

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