薛秋玲

（錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121000）

患者術(shù)前禁食禁飲的護(hù)理研究

薛秋玲

（錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121000）

對近年來國內(nèi)外術(shù)前禁食禁飲的情況進(jìn)行綜合分析，以便為臨床護(hù)理工作提供參考。麻醉狀態(tài)下，喉反射被抑制，很大概率會(huì)出現(xiàn)誤吸綜合征。因此要求患者術(shù)前禁食禁飲，減少出現(xiàn)誤吸的可能性。不同的食物排空的時(shí)間并不相同，依據(jù)胃排空時(shí)間最長的脂肪類確定禁食禁飲的時(shí)間要＞8 h。長時(shí)間的禁食禁飲會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、焦慮的情緒反應(yīng)，甚至低血糖、低血容量的嚴(yán)重并發(fā)癥。Yagmurdur等一項(xiàng)包括38個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析也表明，與傳統(tǒng)的半夜禁食禁飲相比較，沒有證據(jù)顯示縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間會(huì)增加麻醉期間誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)重新修訂禁食禁飲臨床指南，要求縮短時(shí)間，特別是液體的攝入時(shí)間，讓患者在不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)的條件下舒適的接受手術(shù)。術(shù)前禁食禁飲的基礎(chǔ)研究和臨床觀察都需要不斷的更新和改進(jìn)，探索更好的方案。

誤吸綜合征；禁食；禁飲

對于擇期手術(shù)，我們常規(guī)要求患者術(shù)前禁食禁飲8～12 h。其目的是為減少胃內(nèi)容物和降低胃酸，防止圍術(shù)期發(fā)生嘔吐和誤吸。但對于接臺手術(shù)患者，禁食禁飲時(shí)間接近了20 h。這給患者帶來諸多不適及安全隱患。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)和快速康復(fù)外科在2012年修訂了術(shù)前禁食禁飲指南[1]，要求縮短術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間，特別是放寬了對透明無顆粒液體的限制。我國部分醫(yī)療單位也嘗試將新的禁食方案進(jìn)行推廣和應(yīng)用，但臨床應(yīng)用現(xiàn)狀并不樂觀。本文主要對近年來國內(nèi)外術(shù)前禁食禁飲的現(xiàn)狀進(jìn)行綜合分析，以便為臨床護(hù)理工作提供參考。

1　禁食禁飲的必要性

1946年，Mendelson報(bào)道，麻醉期間誤吸液量＞0.4 mL/kg、pH值<2.5的胃內(nèi)容物即可導(dǎo)致致命的Mendelson綜合征，即所謂誤吸綜合征。由于患者自身情況，麻醉藥物及手術(shù)中牽拉等多方面因素對嘔吐中心產(chǎn)生刺激使其興奮，常會(huì)發(fā)生惡心嘔吐。當(dāng)患者意識清楚時(shí)，嘔吐物可自行排出，但當(dāng)患者處于麻醉狀態(tài)下，喉反射被抑制，并且無良好氣道保護(hù)的狀態(tài)下，很大概率會(huì)出現(xiàn)誤吸綜合征。因此，臨床工作者提出要求患者術(shù)前禁食禁飲，保證胃排空，減少出現(xiàn)誤吸的可能性。Morowed等報(bào)道，Scandinavian醫(yī)院麻醉誤吸發(fā)生率為0.7～4.7/萬人；Norwegian醫(yī)院為2.5/萬人[2]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，不同的食物排空的時(shí)間并不相同。液體最快，淀粉其次，蛋白質(zhì)再次，脂肪最慢。我們常會(huì)依據(jù)胃排空時(shí)間最長的脂肪類確定禁食禁飲的時(shí)間要＞8 h。

2　禁食禁飲的影響

根據(jù)臨床觀察，長時(shí)間的禁食禁飲常常會(huì)導(dǎo)致患者口渴、饑餓感強(qiáng)烈，進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、焦慮的情緒反應(yīng)，尤其是年老體弱者及嬰幼兒會(huì)出現(xiàn)低血糖、低血容量的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。機(jī)體在長時(shí)間禁食禁飲后會(huì)出現(xiàn)血糖下降，反饋性出現(xiàn)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，胰島素減少、糖原合成減少；另一方面胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加；長時(shí)間禁食禁飲還可以促使糖異生增加[4]，體內(nèi)蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，而它們分解所產(chǎn)生的酮類物質(zhì)則會(huì)影響到體內(nèi)的酸堿平衡，出現(xiàn)酸血癥、酮癥，甚至高K+血癥。手術(shù)作為對機(jī)體的一種創(chuàng)傷，同上述不良后果產(chǎn)生協(xié)同作用，導(dǎo)致肌體消耗進(jìn)一步增加，造成碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足，延長了組織修復(fù)的時(shí)間，削弱了自身的防御能力，總體影響到患者的住院時(shí)間與住院費(fèi)用。

3　禁食禁飲的時(shí)間

如何在不增加嘔吐誤吸風(fēng)險(xiǎn)的前提下，使患者在舒適的狀態(tài)下接受手術(shù)和麻醉，是值得我們思考和研究的課題，為此有學(xué)者對這一方面進(jìn)行了大量的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)。Dalal等通過臨床實(shí)踐證實(shí)：胃內(nèi)pH值與禁食時(shí)間長短之間并沒有特別緊密的關(guān)聯(lián)。實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)前2 h飲水100 mL，麻醉前抽取胃液，測得PH值與傳統(tǒng)時(shí)間禁食禁飲患者胃液PH值無明顯差異[5]。實(shí)驗(yàn)組胃液量比對照組減少，說明少量的飲水可能更有利促進(jìn)胃排空。徐海英等在研究中，將患者術(shù)前2 h飲水量增至300 mL，與采用傳統(tǒng)禁飲時(shí)間的患者相比，術(shù)中誤吸的發(fā)生率無明顯增加，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Yagmurdur等一項(xiàng)包括38個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析也表明，與傳統(tǒng)的半夜禁食禁飲相比較，沒有證據(jù)顯示縮短術(shù)前禁食時(shí)間會(huì)增加麻醉期間反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

4　禁食禁飲新指南

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，ASA美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)重新修訂了禁食禁飲的臨床指南，要求縮短這部分時(shí)間，特別是縮短對透明無顆粒液體攝入時(shí)間的限制，避免發(fā)生低血糖、脫水等不良反應(yīng)，讓患者在不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)的條件下舒適的接受麻醉和手術(shù)[7]。新的指南規(guī)定，任何年齡患者在術(shù)前2 h可以攝入含少許糖的透明液體，比如清水、茶、果汁等[8]，酒精類液體除外；患者在手術(shù)前6 h可以攝入易消化的淀粉類食物如面包、米飯等。對于母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒童，術(shù)前4 h可以進(jìn)食少量母乳。而對于患者術(shù)前進(jìn)食了含脂類、蛋白比較多的食物可能需要更長的禁食時(shí)間[9]。新的指南并不推薦將胃動(dòng)力藥、抗酸劑、抑酸劑和止吐劑等傳統(tǒng)方法當(dāng)作預(yù)防嘔吐誤吸發(fā)生的常規(guī)方法繼續(xù)使用。新指南指出對于結(jié)腸切除術(shù)、直腸/骨盆手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)前處理措施：手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、常規(guī)整夜禁食禁飲、使用鼻胃管3個(gè)傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備[10]，在沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持、甚至是強(qiáng)烈反對的情況下，應(yīng)予以停止。

5　結(jié) 語

盡管大量證據(jù)顯示，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間是安全有益的。但目前國內(nèi)仍然缺乏大樣本多中心的臨床研究，欠缺更權(quán)威的依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，因此，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然采用原有的傳統(tǒng)方式禁食禁飲。術(shù)前禁食禁飲的基礎(chǔ)研究和臨床觀察都需要不斷的更新和改進(jìn)，特別是對于一些特殊人群，如患有糖尿病等代謝性疾病、老年人、小兒、ASA分級Ⅲ～Ⅳ的患者仍需要臨床進(jìn)一步探索更好的禁食禁飲方案[11]。

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[3] 徐海英,沈偉.擇期手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(2):123-124

[4] 李晨絲,熊偉昕,黃建國.擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前糖預(yù)處理的作用及安全性研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,30(8):106-109.

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