葛 新

（錦州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 錦州 121000）

腦動(dòng)靜脈畸形急性出血期的顯微外科手術(shù)治療

葛 新

（錦州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 錦州 121000）

目的 探討在腦動(dòng)靜脈畸形急性出血期，通過神經(jīng)外科顯微手術(shù)治療破裂動(dòng)靜脈畸形的有效性和安全性。方法 對(duì)錦州市中心醫(yī)院2005年～2015年10年共48例動(dòng)靜脈畸形破裂出血的患者資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 所有患者都經(jīng)過病理或DSA檢查證實(shí)為腦動(dòng)靜脈畸形。動(dòng)靜脈畸形完全切除35例，部分切除ll例，單純血腫清除2例。急性期手術(shù)死亡5例。結(jié)論 在腦動(dòng)靜脈畸形急性破裂出血期，采用顯微手術(shù)治療治療是有效的治療方法。不僅可以清除血腫良好減壓，同時(shí)可以處理病變。對(duì)沒有DSA影像學(xué)支持的重癥病例，應(yīng)以減壓為目的，不可盲目電凝和切除病變。

腦動(dòng)靜脈畸形；顱內(nèi)出血；顯微外科手術(shù)

腦動(dòng)靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformations，cAVMs）是一種胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育異常導(dǎo)致腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)改變并影響正常腦組織血流量的先天性病變。腦AVM由于畸形血管的盜血而造成腦血流動(dòng)力學(xué)變化，引起癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血和神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀。顱內(nèi)出血是腦AVM患者最常見的癥狀，占52%～77%[1]，大面積出血的患者通常病情危重，多半形成腦疝危及生命。我科自2005年1月至2015年1月共收治腦AVM破裂出血患者48例并在急性期進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療，現(xiàn)回顧性總結(jié)上述病例資料，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組男27例，女21例；年齡l3～48歲，平均年齡28.4歲；發(fā)病至入院時(shí)間為2～24 h，均有急性顱內(nèi)壓增高三主征。術(shù)前昏迷46例，已經(jīng)腦疝l0例。人院時(shí)GCS評(píng)分3～5分8例，6～8分38例，9～l2分2例。

1.2影像學(xué)資料：手術(shù)前全部行頭顱CT檢查證實(shí)為腦內(nèi)血腫，依照多田公式計(jì)算血腫量，其中30～50 mL 31例，50～80 mL 14例，80 mL以上3例。血腫位于額葉14例，顳葉16例，頂葉8例，枕葉8例，小腦4例，基底節(jié)區(qū)5。按Spetzler-Martin分級(jí)，I級(jí)8例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)8例，V級(jí)2例。

1.3治療方法：48例腦AVM患者術(shù)中完全切除35例，多為Spetzler-Martin分級(jí)較低的病例。ll例行部分切除加血腫清除術(shù)，多因病變位于功能區(qū)、位置較深、術(shù)中出血較多、病變體積較大；2例患者由于分級(jí)為V級(jí)，術(shù)中腦組織腫脹等原因，僅行血腫清除術(shù)。在手術(shù)過程中嚴(yán)格控制血壓，在保證腦灌注壓的情況下盡可能降低平均動(dòng)脈壓。術(shù)后3 d將灌注壓和平均動(dòng)脈壓控制在正常水平，防止腦灌注壓突破綜合征。術(shù)后應(yīng)用靜脈及口服抗癲癇藥物，并進(jìn)行規(guī)律減藥停藥。術(shù)后長時(shí)間隨訪1～5年。

2　結(jié) 果

所有患者經(jīng)病理和（或）DSA檢查證實(shí)為腦AVM。動(dòng)靜脈畸形完全切除35例，部分切除11例，單純血腫清除2例。急性期5例患者死亡，4例為術(shù)前GCS評(píng)分≤5分，1例為術(shù)后再次出血病例。部分切除的病例按照Spetzler-Martin分級(jí)Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)6例，V級(jí)1例。單純血腫清除的Ⅳ級(jí)1例，V級(jí)1例。

3　討 論

30%～50%腦動(dòng)靜脈畸形以顱內(nèi)出血為最初的臨床癥狀，顱內(nèi)出血的患者病死率為10%～30%。AVM患者每年出血發(fā)生率為2%～4%，發(fā)病后1年再出血率約6%[2]，基底節(jié)區(qū)和丘腦的AVM年出血率是9.8%，遠(yuǎn)高于AVM患者3%的平均出血率，這些區(qū)域出血后患者的肢體功能障礙及致殘率高達(dá)85.5%。關(guān)于有出血傾向的腦AVM表明，腦AVM的大小，部位，供血?jiǎng)用}的類型，引流靜脈的數(shù)量以及合并動(dòng)脈瘤與出血概率密切相關(guān)[3]。上述這些危險(xiǎn)因素可作為評(píng)判病情、選擇治療手段和預(yù)測(cè)預(yù)后的依據(jù)。治療AVM的方法注意有顯微外科手術(shù)，血管內(nèi)介入栓塞治療，立體定向放療。顯微外科手術(shù)切除AVM是較好的方法，通過手術(shù)阻斷供血?jiǎng)用}，處理引流靜脈后切除畸形血管團(tuán)。不僅解除了盜血，而且處理了病變，徹底降低了出血的可能性，并且可以控制癲癇、改善頑固性頭痛及促進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)功能。術(shù)中對(duì)腦組織和血管損傷小，減少了對(duì)腦組織的騷擾，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，改善了預(yù)后提高了生活質(zhì)量[4]。

對(duì)于腦AVM的手術(shù)時(shí)機(jī)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為早期手術(shù)弊大于利，因?yàn)樵贏VM急性出血期，腦組織變脆易碎，早期手術(shù)會(huì)損傷更多的腦組織，影響患者的預(yù)后和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。但對(duì)于已經(jīng)大面積出血并腦疝形成的患者，只有通過開顱手術(shù)才能緩解顱高壓和腦疝，以避免發(fā)生中樞功能衰竭。本組病例中均為≥30 mL的患者，46例GCS評(píng)分≤8分，僅2例＞8分，多是病情危重的患者，已經(jīng)不容許保守治療等待更好的手術(shù)時(shí)機(jī)。腦血管造影作為診斷AVM金標(biāo)準(zhǔn)，本組患者中38例沒有腦疝的患者全部進(jìn)行了DSA檢查。DSA檢查為手術(shù)提供了重要信息，方便術(shù)中尋找供血?jiǎng)用}和引流靜脈，并為術(shù)中決策提供重要依據(jù)。多支動(dòng)脈供血及深靜脈引流是手術(shù)的處理難點(diǎn)，結(jié)合術(shù)中熒光造影可以幫助處理AVM血管利于手術(shù)。

本組研究中患者病情重，手術(shù)的目的是減壓及處理病變。手術(shù)應(yīng)按照顯微外科的原則分離辨認(rèn)，對(duì)病情相對(duì)輕的病例力爭一次切除病變，不僅達(dá)到減壓目的，而且不需2次處理。對(duì)于出血量少于50 mL的病例，開顱骨瓣主要是為了AVM的顯露，采用寧大勿小的策略，利于術(shù)中處理血腫和AVM。出血量＞50 mL的病例，位于額顳基底節(jié)區(qū)的采用標(biāo)準(zhǔn)美國大骨瓣，頂部枕部的采用擴(kuò)大的馬蹄形皮瓣，小腦的采用后正中入路，依據(jù)術(shù)中情況決定是否棄骨瓣進(jìn)行減壓緩解顱高壓和腦疝。術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于血腫產(chǎn)生的剝離作用，使得AVM的分離更加容易，但是本組已經(jīng)腦疝的患者由于顱高壓的原因術(shù)中就已經(jīng)開始腦組織腫脹，不能耐受長時(shí)間手術(shù)，本組10例腦疝的患者有6例手術(shù)3個(gè)小時(shí)后開始出現(xiàn)不同程度的腦腫脹，以致AVM沒有完全切除。手術(shù)清除血腫是在遠(yuǎn)離畸形血管團(tuán)一側(cè)開始的，與血腫壁粘連緊密的血塊通常是破裂出血點(diǎn)，一般予以殘留避免術(shù)中再次止血導(dǎo)致大量失血及延長手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可以避免術(shù)后2次出血。對(duì)AVM周圍的出血應(yīng)盡量先采用明膠海綿暫時(shí)壓迫，不可盲目燒灼導(dǎo)致危險(xiǎn)后果。對(duì)血腫量少，相對(duì)界限清楚的病例，應(yīng)按照顯微外科原則在顯微鏡下沿血腫壁尋找腦AVM的膠質(zhì)增生帶，找到供血?jiǎng)用}后予以電凝及切斷處理，靜脈出血多數(shù)會(huì)自然停止或者明顯減少。對(duì)大型、深部畸形血管團(tuán)，術(shù)中很難明確辨認(rèn)AVM的供血?jiǎng)用}和引流靜脈。通過DSA檢查提供的影像學(xué)資料具體分析，力爭可以找到供血?jiǎng)用}和引流靜脈。本組病例中10例腦疝的患者，來不及行DSA檢查，在清除血腫時(shí)十分小心謹(jǐn)慎。因不了解腦AVM的供血和引流情況，通常無法完全切除AVM，在允許的情況下部分切除和電凝AVM，力爭完全清除血腫達(dá)到減壓目的，以免因強(qiáng)行切除AVM導(dǎo)致嚴(yán)重后果。急診清除血腫，根據(jù)術(shù)中腦組織腫脹程度決定是否去骨瓣減壓。術(shù)后經(jīng)過治療病情平穩(wěn)后，復(fù)查DSA或者完善DSA檢查，已幫助決定是否二次手術(shù)。根據(jù)患者身體狀況和AVM的特點(diǎn)決定采用手術(shù)，血管內(nèi)介入或者是立體定向放射外科治療。

最后，對(duì)AVM急性出血的患者建議急診手術(shù)治療，尤其是已經(jīng)腦疝的患者。手術(shù)時(shí)根據(jù)具體情況決定骨瓣的去留，力爭盡可能清除血腫達(dá)到減壓目的。對(duì)結(jié)構(gòu)清晰，分級(jí)不高的AVM應(yīng)一次手術(shù)切除。對(duì)病情危重，結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中腦組織腫脹的患者應(yīng)以減壓為目的，不可盲目電灼切除AVM以免造成災(zāi)難后果。待術(shù)后平穩(wěn)后選擇合適的治療方式進(jìn)行2期治療。

4　結(jié) 論

在腦動(dòng)靜脈畸形急性破裂出血期，采用顯微手術(shù)治療治療是有效的治療方法。不僅可以清除血腫良好減壓，同時(shí)可以處理病變。對(duì)沒有DSA影像學(xué)支持的重癥病例，應(yīng)以減壓為目的，不可盲目電凝和切除病變。

[1] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 806-825.

[2] da Costa L,Wallace MC,Ter Brugge KG,et al.The natural history and predictive features of hemorrhage from brain arteriovenous malformations[J].Stroke,2009,40(1):100-105.

[3] 冀勇,丁璇,王志剛.腦動(dòng)靜脈畸形出血相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(35):2488-2490.

[4] 董文濤,楊新宇,楊樹源,等.顱內(nèi)少見類型動(dòng)脈瘤的病理、影像和治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,52(12):945-948.

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1671-8194（2015）33-0154-02