張 偉

（本溪市鐵路醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

外切內(nèi)注內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合括約肌松解術(shù)治療混合痔的觀察

張 偉

（本溪市鐵路醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

目的 為了研究選擇一種更好的多發(fā)性混合痔的手術(shù)方法并減輕術(shù)后疼痛及減少其他并發(fā)癥的發(fā)生。方法 本組共97例多發(fā)混合痔采用外切內(nèi)注內(nèi)扎術(shù)+肛門括約肌松解術(shù)，其中男45例，女52例；年齡25～65歲；平均45.24歲。結(jié)果 術(shù)后無大出血、肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例患者住院6～13 d。平均住院時間8.4 d；愈合時間最短6 d，最長18 d。平均愈合10 d。治愈89例，91.75%；好轉(zhuǎn)8例（8.24%），有效率為100%。所有患者無肛門功能不全的情況，便血癥狀消失，無腫物再發(fā)脫出現(xiàn)象，生活質(zhì)量提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較少、少現(xiàn)皮贅遺留現(xiàn)象。結(jié)論 經(jīng)該手術(shù)方法治療，術(shù)后肛門墜脹感消失，手術(shù)方法較好。

外切內(nèi)注內(nèi)扎術(shù)；RPH；括約肌松解術(shù)

自2008年8月至2014年8月我們采用外切內(nèi)注內(nèi)扎術(shù)（外痔切除，內(nèi)痔采用一次性痔瘡套扎器套扎，遠(yuǎn)端注射藥物）聯(lián)合肛門括約肌松解術(shù)的方法用于治療多發(fā)混合痔97例，進(jìn)行臨床觀察、分析、并于術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，證明此方法療效確切，并發(fā)癥少，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組患者樣本總數(shù)97例，選擇多發(fā)性混合痔（除外重度環(huán)形混合痔及單發(fā)混合痔），均為住院病例，其中男性45例，女性52例；年齡25～65歲；平均年齡為45.24歲。本組的所有病例無明顯心臟、腦部以及肺臟的疾病。術(shù)前化驗肝臟、腎臟功能正常。均無糖尿病、甲狀腺等疾病。無消化性潰瘍及慢性結(jié)腸炎性疾病。無紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病。所有患者均無嚴(yán)重的心理性疾病。

1.2治療方法：外切內(nèi)注內(nèi)扎術(shù)+括約肌松解術(shù)，腰麻或硬膜外麻醉生效后，患者取截石位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌手術(shù)巾，切除外痔后，取一次性痔瘡套扎器（中山醫(yī)科大學(xué)生產(chǎn)）分別于齒線上方約3～4 cm處，呈倒三角形法或是串聯(lián)法，負(fù)壓開關(guān)關(guān)閉，于肛門鏡直視下，將接入負(fù)壓吸引器的套扎器槍口吸入松弛的直腸黏膜，負(fù)壓逐漸升至0.08 MPa左右時，釋放膠圈，并打開壓力開關(guān)，取出RPH。然后分別于套扎處遠(yuǎn)端注射50%葡萄糖注射液，至組織球隆起。在該直腸黏膜完成套扎后。重復(fù)以上操作方法，依次套扎其他的痔上直腸黏膜。然后仔細(xì)觀察術(shù)區(qū)，檢視有無直腸黏膜活動性滲血、套扎處有無松脫情況，注意套扎部位不要在一個平面上。行外切內(nèi)注內(nèi)扎術(shù)后，行側(cè)位開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)。術(shù)者用取食指探入肛門內(nèi)進(jìn)行引導(dǎo)，然后于肛門左后位或右后位肛管行一2～3 cm的放射狀切口，注意不要達(dá)到齒狀線以上，以免造成直腸黏膜出血。用小號紋式止血鉗從切口挑出內(nèi)括約肌，切斷后結(jié)扎兩側(cè)斷端[1]。兩指納肛順利。查無活動性出血，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，塔形紗布包扎，“丁字帶”固定。每日便后換藥至痊愈。

1.3療效評價

1.3.1臨床療效。治愈：術(shù)區(qū)的切口上皮組織修復(fù)良好，切緣對合平整無皮贅，術(shù)后無肛門直腸狹窄或失禁，無排便功能障礙，無便血，無內(nèi)外痔脫垂的表現(xiàn)，肛門無下墜感。好轉(zhuǎn)：癥狀與體征部分消失，切口尚未完全愈合。肛門外形整，遺有少量皮贅需二次修剪，便后肛門尚有少量痔核脫出，術(shù)區(qū)上皮組織生長，無便血，肛門略有墜脹感。無效：癥狀及體征均無改善。

1.3.2患者自我評價判定標(biāo)準(zhǔn)：采用模擬視覺梯度的評分方法100 mm VAS，畫一100 mm長直線，每隔1 mm為一小格，直線的左端（最差狀態(tài)0 mm）為0分，以每小格1分遞增，直線右端（最佳狀態(tài)100 mm）為100分。該標(biāo)準(zhǔn)不分等級，該項評估體現(xiàn)了治療的實際療效，與患者期望值的差異。

2　結(jié) 果

本組病例患者住院6～13 d。平均住院時間8.4 d；愈合時間最短6 d，最長18 d，平均愈合10 d。治愈89例，91.75%；好轉(zhuǎn)8例（8.24%），有效率為100%。所有患者無肛門功能不全的情況，無肛門下墜感，無便血，生活質(zhì)量提高。有3例好轉(zhuǎn)病例行二次手術(shù)后治愈。對于此組病例一共隨訪75例，隨訪時間最最長1.5年，最短6個月，平均1.27年，本組患者未見再發(fā)病例。隨訪率為77.31%。

3　討 論

自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）是由中醫(yī)傳統(tǒng)的痔繩結(jié)法演化而來，后來經(jīng)改進(jìn)，通過拉力較強(qiáng)的膠皮套環(huán)，如自行車的汽門芯，剪成0.2～0.3 cm長的膠圈，用兩把止血鉗將膠圈套扎于內(nèi)痔，以達(dá)到阻斷痔血流，使痔核壞死、脫落而達(dá)到治愈目地[2]。我院目前使用的是中山醫(yī)科大學(xué)許瑞云教授發(fā)明的一次性痔瘡套扎器，該方法是用一次性痔瘡套扎器在痔上方黏膜進(jìn)行多點套扎。用套扎器對痔或痔上黏膜進(jìn)行黏膜區(qū)套扎后，膠環(huán)會自動收緊、故會對內(nèi)痔的增粗曲張的靜脈進(jìn)行阻斷，這樣就會在一定程度上減少痔的血液供應(yīng)，并會使痔的組織萎縮、變性。繼而使結(jié)扎遠(yuǎn)端部分逐漸出現(xiàn)壞死脫落。遠(yuǎn)端創(chuàng)面組織會修復(fù)乃至愈合。自動痔瘡套扎術(shù)是目前內(nèi)痔治療療效最好的治療方法之一?；旌现绦g(shù)后并發(fā)癥主要有出血、疼痛、感染、尿潴留、水腫、以及切口愈合緩慢等，而內(nèi)括約肌出現(xiàn)反復(fù)緊縮，是以上并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因。術(shù)后肛門疼痛更會引起局部循環(huán)受阻，更導(dǎo)致切口周圍的腫脹，進(jìn)而更會反過來刺激括約肌的反復(fù)收縮，產(chǎn)生淋巴和血液回流受阻。研究發(fā)現(xiàn)混合痔圍手術(shù)期間，切口生長較緩慢的患者肛門指診時有勒指感，此現(xiàn)象反映肛門收縮力相對比較大。內(nèi)括約肌因其具有消化道環(huán)形肌生理的特征，故比其他部位的肌肉更會在外因刺激下收縮。在靜息狀態(tài)下，神經(jīng)生物電活動處于穩(wěn)定狀態(tài)，內(nèi)括約肌是維持肛管的張力的主要因素，大約為肛管總張力的80%左右，降低肛管靜息壓，反射性使內(nèi)括約肌張力降低，有利于恢復(fù)組織血供[3]。肛管黏膜區(qū)血液灌注量的多少決定了術(shù)后切口愈合的快慢，如果灌注量太低，那么就會造成術(shù)區(qū)愈合延遲或不愈合，故對混合痔手術(shù)患者同時施以括約肌松解術(shù)。括約肌松解術(shù)最先用于肛門狹窄及肛裂的患者，松解部分括約肌后肛裂及肛門狹窄的患者肛門排便較前通暢，疼痛均會較術(shù)前緩解，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后患者出現(xiàn)的括約肌反復(fù)頻繁收縮是引起圍手術(shù)期肛患者痛感加重的重要因素，近年來肛腸科患者被施行混合痔外科手術(shù)時，很多醫(yī)師會根據(jù)情況一并加行內(nèi)括約肌松解術(shù)，就是這個道理。從而解除了肛腸科患者術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥的產(chǎn)生，解除或避免了內(nèi)括約肌痙攣帶來的一系列病理改變。故通過觀察，外切內(nèi)注內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合括約肌松解術(shù)治療多發(fā)性混合痔是一種較好的手術(shù)方法。從理論和實例上證明了兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用的合理性。對于多發(fā)性混合痔的治療提出了一種新的思路。

[1] 李春雨,高楓,任東林,等.肛腸病學(xué)[M].北京:高等教育出版社, 2013:102.

[2] 史兆歧,宋光瑞,胡伯虎,等.中國大腸肛門病學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,1985:642.

[3] 榮文舟,王長順,王立銓,等.肛腸病手術(shù)技巧[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:131.

R657.1+8

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1671-8194（2015）33-0131-02