張麗雅

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110011）

改良冷刀宮頸錐形切除術(shù)150例臨床分析

張麗雅

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110011）

目的 探討改進(jìn)操作步驟后，利用冷刀進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)的可行性、手術(shù)要點(diǎn)及臨床價值。方法 對我院2009年6月至2014年6月開展的150例改良冷刀宮頸錐切的手術(shù)步驟、切除范圍、手術(shù)效果、并發(fā)癥等進(jìn)行分析，隨機(jī)選取同期120例普通冷刀宮頸錐切和130例電刀錐切組資料進(jìn)行比較。結(jié)果 ①改良冷刀錐切組、普通冷刀錐切組和普通電刀錐切組的手術(shù)時間分別為（15.2±5.6）min、（30.3 ±6.4）min和（20.3±4.6）min（P<0.01），術(shù)中出血量分別為（20.5±8.1）mL、（50.6±10.2）mL和（50.5±9.6）mL（P<0.01）。②改良冷刀錐切組、冷刀錐切組和電刀錐切組的錐高分別為（19.3±5.4）mm、（19.4±7.1）mm和（19.6±4.7）mm。改良冷刀錐切組、冷刀錐切組和電刀錐切組分別有0例、2例和3例術(shù)后發(fā)生宮頸殘端出血，分別有0例、1例和2例術(shù)后發(fā)生宮頸管粘連。結(jié)論 經(jīng)過對操作步驟進(jìn)行改進(jìn)后，改良冷刀錐切手術(shù)操作時間縮短、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥減少。

宮頸錐形切除術(shù)；改良冷刀錐切術(shù)；冷刀錐切術(shù)；電刀宮頸錐切術(shù)

宮頸錐形切除術(shù)是宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸微小浸潤癌的重要手術(shù)方式，其具有診斷和治療價值[1-3]。宮頸錐切的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)的冷刀錐切術(shù)（cold knife conization，CKC）、激光錐切術(shù)(laser cone)和近年來盛行的宮頸環(huán)形電切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure)。標(biāo)準(zhǔn)的宮頸錐切其切除組織如錐形，錐底范圍應(yīng)包括病變邊緣以外3～5 mm，錐高應(yīng)達(dá)到2.0～2.5 cm。從文獻(xiàn)報道上看，多數(shù)行冷刀錐切術(shù)后的宮頸組織標(biāo)本其錐底直徑、錐高顯著超過LEEP手術(shù)。本研究對我院2009年6月至2014年6月開展的150例改良冷刀錐切、同期120例普通冷刀宮頸錐切方法和130例電刀宮頸錐切方法直接進(jìn)行比較，目的是探討改良的冷刀錐切宮頸錐切的可行性、手術(shù)要點(diǎn)及臨床價值。

1　對象與方法

1.1研究對象：我院婦科病房2009年6月至2014年6月開展的150例，均使用改良冷刀操作，作為改良冷刀組。隨機(jī)抽取同期我院婦科病房120例普通冷刀宮頸錐切患者的資料作為普通冷刀組、130例電刀宮頸錐切患者的資料作為電刀組。

改良冷刀組、普通冷刀組及電刀組的手術(shù)指征、術(shù)后處理、錐切術(shù)后再處理及隨診原則均一致，且兩組在年齡、月經(jīng)及生育情況、手術(shù)所處月經(jīng)周期等方面具有可比性，故將三組患者的一般情況合并報道?；颊吣挲g（38.6±9.4）歲。月經(jīng)狀況：30例已絕經(jīng)，80例月經(jīng)不規(guī)律，290例月經(jīng)規(guī)律，手術(shù)時期處于月經(jīng)結(jié)束后（6.0±5.2）d。兩組患者孕次中位數(shù)2（范圍0～7次），產(chǎn)次中位數(shù)1（范圍0～5次），280例患者未生育，120例為經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2方法

1.2.1器械：冷刀。

1.2.2宮頸錐切的手術(shù)指征：宮頸錐切的手術(shù)指征主要基于陰道鏡活組織病理檢查，同時參考宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。全組400例患者的陰道鏡或組織檢查結(jié)果包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，非CIN病例。其中非CIN患者因?qū)m頸外觀異常而行陰道鏡活組織病理檢查，結(jié)果提示為宮頸炎癥或人乳頭瘤病毒感染的患者，包括宮頸贅生物，宮頸尖銳濕疣、宮頸重度炎癥。

1.2.3手術(shù)方法：改良冷刀組操作要點(diǎn)：暴露宮頸并涂碘，宮頸前唇6點(diǎn)、12點(diǎn)處縫線做牽引及標(biāo)記。1-0可吸收線分別縫合前、后、側(cè)穹隆頂端四針深達(dá)宮頸，進(jìn)針角度斜向內(nèi)上，保證切除組織的高度，具體為1點(diǎn)進(jìn)針11點(diǎn)出針、5點(diǎn)進(jìn)針7點(diǎn)出針、2點(diǎn)進(jìn)針4點(diǎn)出針、8點(diǎn)進(jìn)針10點(diǎn)出針，使宮頸外口呈喇叭狀。冷刀沿標(biāo)記線或病灶外側(cè)0.5 cm環(huán)形切開宮頸組織，向縱深切除宮頸組織，留置宮腔引流管一枚，局部電凝止血，明顯動脈出血可行局部縫合處理，置碘仿紗布與宮頸創(chuàng)面，術(shù)后24 h后取出。

1.2.4術(shù)后處理及錐切后再處理：改良冷刀組、普通冷刀組及電刀組均遵循一致的原則，即術(shù)后抗生素，術(shù)后24 h取出陰道內(nèi)填塞紗布。根據(jù)患者年齡、生育要求、錐切病理、隨診條件等決定錐切術(shù)后再處理，包括嚴(yán)密隨診、再次錐切、全子宮切除術(shù)等。

1.3分析指標(biāo)：改良冷刀組、普通冷刀組及電刀組的操作時間、出血量、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后出血和宮頸粘連等。手術(shù)操作時間是根據(jù)麻醉記錄，出血量為術(shù)中紗布使用個數(shù)及浸潤范圍，錐高為術(shù)后大體標(biāo)本實(shí)測結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：組間計量資料的比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計分析采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包。

2　結(jié) 果

2.1手術(shù)情況：改良冷刀組、普通冷刀組及電刀組的手術(shù)時間分別為（15.2±5.6）min、（30.3±6.4）min和（20.3±4.6）min，三組相比，改良冷刀組的平均操作時間比普通冷刀組短近15 min，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。改良冷刀組、普通冷刀組和電刀組的術(shù)中出血量分別為（20.5±8.1）mL、（50.6±10.2）mL和（50.5±9.6）mL。兩組相比，改良冷刀錐切組的出血量比普通冷刀組及電刀組減少超過50%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2術(shù)后并發(fā)癥：改良冷刀錐切組150例患者中，術(shù)后1周內(nèi)體溫>38.5 ℃者1例，普通冷刀組2例和電刀組0例。改良冷刀組、普通冷刀組和電刀組分別有0例、2例和3例因術(shù)后宮頸殘端發(fā)生較多出血再次入院處理。改良冷刀組、普通冷刀組和電刀組分別有0例、1例和2例患者術(shù)后因?qū)m頸管粘連狹窄入院行宮頸管擴(kuò)張術(shù)。

3　討 論

3.1關(guān)于改良冷刀行宮頸錐切的可行性：宮頸錐切最初通過解剖刀進(jìn)行，即冷刀錐切，其優(yōu)點(diǎn)是能保證足夠的切除范圍和清晰的邊緣，但術(shù)中出血、術(shù)后出血、術(shù)后感染、宮頸粘連及宮頸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來，高頻電刀宮頸環(huán)形電切因操作簡單易行和并發(fā)癥少被臨床廣泛應(yīng)用，但LEEP需要特殊設(shè)備，其切割深度及范圍的足夠性及切緣電灼而影響病理診斷頗受質(zhì)疑，且缺乏宮頸成型作用[4]。很多研究比較了冷刀錐切與LEEP，但無一致結(jié)論[5-6]。理論上宮頸錐切中也可使用電刀代替冷刀，但認(rèn)為電流對切緣有炭化作用，影響病理上對切緣狀況的判斷。傳統(tǒng)冷刀手術(shù)時間長，出血多，故改良后冷刀錐切操作方便，優(yōu)點(diǎn)突出，且其術(shù)后宮頸成型效果極好。本研究針對此問題進(jìn)行改良：首先強(qiáng)調(diào)分別縫合宮頸前、后、側(cè)穹隆處深達(dá)宮頸，阻斷宮頸局部血供，減少術(shù)中出血，利于手術(shù)操作，錐切宮頸后創(chuàng)面暴露充分，利于精準(zhǔn)確定創(chuàng)面出血點(diǎn)，止血確切，避免普通冷刀或電刀組切除宮頸組織后，創(chuàng)面回縮，暴露不清，出現(xiàn)術(shù)中創(chuàng)面彌漫性出血，因難以準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，迅速止血，導(dǎo)致手術(shù)時間長，創(chuàng)面廣泛電凝對宮頸組織的電損傷等弊端。其次：改良錐切組縫合后宮頸外口呈喇叭狀，位置固定，進(jìn)而確保手術(shù)范圍及深度的準(zhǔn)確性，無錐切標(biāo)本切緣熱損傷，不影響組織的病理診斷。因此認(rèn)為，在對操作步驟進(jìn)行改良后，其手術(shù)時間短、出血少、標(biāo)本取材精確，是一種簡單、易行的方法。

3.2關(guān)于改良冷刀錐切的圍手術(shù)期處理關(guān)鍵點(diǎn)：宮頸錐切術(shù)，其主要并發(fā)癥為術(shù)中、術(shù)后出血、感染，宮頸粘連、宮頸成型效果差。為減少或避免上述并發(fā)癥，首先需注意手術(shù)時機(jī)的選擇，應(yīng)選擇在月經(jīng)周期前半期進(jìn)行。曾有資料表明，于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d手術(shù)對于減少術(shù)中出血、感染及減少子宮內(nèi)膜異位均有非常重要的意義。本研究資料顯示，在月經(jīng)規(guī)律的患者中，平均在月經(jīng)結(jié)束后6 d手術(shù)。若選擇月經(jīng)后半期手術(shù)，月經(jīng)來潮后既影響創(chuàng)面愈合，又易延誤創(chuàng)面出血的及時發(fā)現(xiàn)與處理。其次，術(shù)前囑患者禁止性生活3～7 d，術(shù)前及術(shù)后可給予陰道消毒，從而改善陰道清潔度，可明顯降低創(chuàng)面的感染概率。

改良冷刀組創(chuàng)面術(shù)后宮頸成型效果好，避免普通冷刀組及電刀組切割組織后，出現(xiàn)宮頸創(chuàng)面彌漫性出血，止血不確切，需廣泛縫合創(chuàng)面止血，改變宮頸原有形狀，甚至影響宮頸外口解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)查宮頸移形帶內(nèi)移，進(jìn)而導(dǎo)致宮頸TCT及HPV取材的不準(zhǔn)確性，不能及時發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變，延誤病情。故術(shù)中縫合需注意除應(yīng)保證錐切組織的范圍及深度，更應(yīng)注意縫合技巧，避免因過度注意創(chuàng)面的縫合止血而影響宮頸原有解剖結(jié)構(gòu)。

總之，本研究利用大樣本資料分析表明，在改良冷刀組既能達(dá)到普通冷刀組的切割范圍及深度，又具有與LEEP一樣操作簡單、創(chuàng)面出血少的優(yōu)點(diǎn)，適合各級醫(yī)院廣泛開展。

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R713.4；R737.33

B

1671-8194（2015）33-0104-02