劉 巨呂世萍

（1 內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000；2 內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷26例診療分析

劉 巨1呂世萍2

（1 內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000；2 內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

目的 分析探討顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷病例的診療方法。方法 回顧我院26例顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的病例，探討分析顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的臨床診斷及治療要點(diǎn)。結(jié)果 額顳部、頜面部遭受直接爆力的顱腦損傷損傷患者易合并視神經(jīng)損傷。早期診斷和及時(shí)治療是挽救和保護(hù)患者視力的關(guān)鍵，但總體預(yù)后不佳。結(jié)論 額顳部、頜面部遭受直接爆力的顱腦損傷損傷患者，特別是瞳孔有異常反應(yīng)的要高度警惕合并視神經(jīng)損傷，要盡早完善視神經(jīng)管CT、視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）等相關(guān)檢查，盡早明確診斷，把握最佳救治時(shí)機(jī)，保護(hù)患者視力。

顱腦損傷；視神經(jīng)損傷；回顧分析

外傷性視神經(jīng)損傷是指外力通過(guò)骨骼變形及傳導(dǎo)作用于視神經(jīng)，使其受到牽拉及剪切，從而產(chǎn)生的機(jī)械性和缺血性損害。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，交通事故、工礦事故以及建筑事故的發(fā)生率逐年攀升，顱腦損傷的發(fā)生率也逐年遞增，而視神經(jīng)損傷是顱腦損傷的合并癥之一，多為單側(cè)損傷，發(fā)生率為0.5%～4%[1]，雖然不多見(jiàn)，但后果卻較為嚴(yán)重，輕者出現(xiàn)視力下降、視神經(jīng)萎縮，重者失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在救治過(guò)程中，易因顱腦損傷癥狀掩蓋或醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足而漏診，延誤治療。現(xiàn)將我院自2010年1月至2014年12月收治的26例顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院自2010年1月至2014年12月收治的顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的病例26例。其中男性患者23例，女性患者3例，年齡6～73歲，平均33.7歲。所有患者中，車禍18例，打擊傷3例，建筑工地墜落傷2例，爆炸傷2例，意外摔傷1例，傷后2 d內(nèi)就診20例，2～10 d就診4例，10 d以上就診2例。受力部位：額顳部17例，額部（包括眶上緣）4例，頜面部3例，顳部2例，經(jīng)頭顱CT、眶CT，視神經(jīng)管CT（包括三維重建）檢查，明確有視神經(jīng)管骨折5例，眶壁骨折7例，額顳骨骨折11例，球后血腫2例。所有患者均有不同程度腦損傷，入院時(shí)昏迷狀態(tài)12例，意識(shí)模糊5例，清醒9例。入院當(dāng)天診斷視神經(jīng)損傷的19例，2～4 d診斷4例，5～15 d診斷3例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭面部外傷史；②清醒患者檢查視力下降或失明，視力下降者可出現(xiàn)視野缺損，已下半部缺損常見(jiàn)；③損傷側(cè)瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在；④早期眼底檢查可正?；蛞暼轭^水腫充血，邊界不清，損傷達(dá)10 d以上者可發(fā)現(xiàn)有視乳頭蒼白、視神經(jīng)萎縮的表現(xiàn)；⑤視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）檢查示P100波幅低平甚至消失或潛伏期延長(zhǎng)；⑥CT檢查發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)管骨折卡壓視神經(jīng)或有球后血腫壓迫視神經(jīng)。需要注意的是，單純視神經(jīng)管骨折并不一定有視神經(jīng)損傷，應(yīng)該密切關(guān)注瞳孔及視力變化，當(dāng)視力和（或）瞳孔有異常時(shí)即可診斷視神經(jīng)損傷，而CT檢查未見(jiàn)視神經(jīng)管骨折但卻有視神經(jīng)損傷的病例也不罕見(jiàn)。

1.3治療方法：顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷者的治療應(yīng)以搶救生命為主，尤其是重型顱腦損傷的患者。合并有顱內(nèi)血腫且手術(shù)指證明確的均行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，必要時(shí)去骨瓣減壓，待生命體征相對(duì)平穩(wěn)后，盡早完善相關(guān)檢查，明確視神經(jīng)損傷的診斷，并進(jìn)行針對(duì)性的治療。本組病例保守治療21例，均早期予以甲強(qiáng)龍15～30 mg/kg每日1次靜點(diǎn)，3～6 d后改口服潑尼松龍片80 mg/d，6 d；胞磷膽堿1.0每日1次靜點(diǎn)，2～4周；20%甘露醇125 mL每日2次靜點(diǎn)，3～5 d；復(fù)方樟柳堿注射液1 mL患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，每天1次，2周；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉40 mg每天1次靜點(diǎn)，2～4周；以及曲可蘆丁或參芎葡萄糖注射液改善微循環(huán)治療，部分患者輔以高壓氧治療，另5例患者CT檢查示視神經(jīng)管骨折塌陷壓迫視神經(jīng)，視力檢查均無(wú)光感，與家屬充分溝通后，2例在我院行視神經(jīng)管減壓術(shù)，術(shù)后視力無(wú)改善，3例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)，經(jīng)隨訪得知，1例恢復(fù)光感，2例無(wú)改善。

2　結(jié) 果

21例保守治療患者經(jīng)藥物治療后，4例治療前無(wú)光感者1例恢復(fù)光感，1例僅有微弱光感，2例失明；14例治療前有光感者8例視力恢復(fù)到0.1，3例眼前數(shù)指，另3例無(wú)明顯改善；3例治療前眼前數(shù)指者有2例視力恢復(fù)到0.1，另1例恢復(fù)到2尺數(shù)指。手術(shù)的5例患者1例恢復(fù)光感，4例失明。所有病例中，5～15 d確診的3例患者均失明，2～4 d確診的4例患者1例視力恢復(fù)到0.1，2例恢復(fù)到眼前數(shù)指，1例失明；入院當(dāng)天診斷的19例中2例失明。表明早期診斷、早期干預(yù)治療者預(yù)后相對(duì)要好。治療前無(wú)光感者預(yù)后不好。

3　討 論

視神經(jīng)全長(zhǎng)約50 mm，分為球內(nèi)段、眶內(nèi)段、視神經(jīng)管內(nèi)段和顱內(nèi)段。其中視神經(jīng)管內(nèi)段是最常見(jiàn)的損傷部位。視神經(jīng)管內(nèi)段的視神經(jīng)被硬腦膜、視神經(jīng)鞘和眶筋膜等組織固定于視神經(jīng)管壁，緩沖空間狹小，當(dāng)骨折或其他外力造成視神經(jīng)管內(nèi)壓增高時(shí)就會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)受損。如果視神經(jīng)管骨折且有碎骨片嵌入時(shí)則更容易導(dǎo)致視神經(jīng)撕裂甚至斷裂，再加上出血壓迫更會(huì)加重視神經(jīng)的缺血、腫脹，進(jìn)而造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致視神經(jīng)變形壞死，造成視力不可逆性的減退甚至失明。

視神經(jīng)損傷的救治效果主要取決于兩大要素：一是視神經(jīng)的損傷程度；二是診斷、治療是否及時(shí)。有研究表明，視神經(jīng)損傷與局部壓迫程度及壓迫時(shí)間有顯著關(guān)系，一般來(lái)說(shuō)，視神經(jīng)損傷后3 d會(huì)出現(xiàn)水腫及梗死，在傷后7 d內(nèi)開(kāi)始治療者療效尚好，而7 d以后開(kāi)始治療者療效明顯不如前者[2]。在實(shí)際工作中，由于顱腦損傷患者往往有意識(shí)障礙，無(wú)法配合視力檢查，還有的患者因骨折、皮下血腫等導(dǎo)致眼瞼高度腫脹，瞳孔檢查困難，以及腦干損傷、腦疝等因素導(dǎo)致的瞳孔異常改變等原因不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，造成患者視力不可逆性的損害甚至失明。因此就要求接診醫(yī)師要有高度的責(zé)任心和臨床意識(shí)以及扎實(shí)的理論和技能。對(duì)于意識(shí)清醒且訴視力下降的患者診斷較為容易。而對(duì)于意識(shí)障礙的患者則需要仔細(xì)檢查、觀察瞳孔的變化，如發(fā)現(xiàn)瞳孔散大與顱腦損傷的病情不符且直接光反射消失，間接光反射存在的要及時(shí)行視神經(jīng)管CT檢查，這是視神經(jīng)損傷的主要證據(jù)[3]。另外，視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）檢查能夠?qū)σ暽窠?jīng)及視路的損傷做出提示，也是常規(guī)檢查。視神經(jīng)損傷患者的眼底改變?cè)缙诓⒉皇置黠@，因此眼底檢查僅作為早期診斷的輔助條件。

本世紀(jì)初就有學(xué)者提出了視神經(jīng)保護(hù)治療的概念，強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)能有效阻止和延緩視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡[4]。因此視神經(jīng)損傷的早期診斷及干預(yù)相當(dāng)重要。一旦診斷視神經(jīng)損傷，即應(yīng)積極干預(yù)，大劑量激素沖擊治療、適當(dāng)?shù)母邼B性脫水劑及改善微循環(huán)等藥物的治療能夠不同程度的減輕組織水腫，減輕對(duì)視神經(jīng)的壓迫，防止血管痙攣，改善血液微循環(huán)，促進(jìn)視神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。如果經(jīng)CT檢查顯示有明確的視神經(jīng)管骨折壓迫或球后血腫壓迫等則應(yīng)盡早行減壓手術(shù)。手術(shù)可在直視下解除對(duì)視神經(jīng)的壓迫，緩解視神經(jīng)的水腫，同時(shí)也解除了對(duì)眼動(dòng)脈的壓迫，恢復(fù)對(duì)全眼的血液灌注，對(duì)部分重癥患者有不錯(cuò)的效果。但是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握至關(guān)重要，本組5例手術(shù)患者，1例在傷后48 h內(nèi)手術(shù)，恢復(fù)光感，另4例均在傷后1周以上才行手術(shù)，術(shù)后均失明。

綜上所述，顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，發(fā)病率逐年攀升，因而視神經(jīng)損傷的發(fā)病率也在逐年上升。神經(jīng)外科醫(yī)師往往是首診醫(yī)師，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)師要培養(yǎng)臨床意識(shí)，熟練掌握視神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)治療，在治療顱腦損傷的同時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷，把握最佳治療時(shí)機(jī)，保護(hù)與恢復(fù)患者的視力，改善其預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。

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R651.1+5；R774.6

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1671-8194（2015）33-0082-02