宮曉光

·臨床報(bào)道·

膽囊功能的界定與腔鏡保膽取石手術(shù)的研究

宮曉光

（海南省人民醫(yī)院 急診外科，海南 海口 570311）

目的探討膽囊功能的界定與新式保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析該院85例保膽取石術(shù)的臨床資料。結(jié)果膽囊功能界定為一、二級(jí)者85例，其中，78例完成保膽手術(shù)，7例中轉(zhuǎn)切膽，術(shù)后24個(gè)月均無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論采用超聲的方法界定膽囊功能簡(jiǎn)單、有效、比較可靠，保膽取石術(shù)適宜于膽囊功能一、二級(jí)者，可提高患者生存質(zhì)量，安全可行，四級(jí)者適宜于切膽手術(shù)，膽囊功能三級(jí)者根據(jù)術(shù)中具體情況靈活掌握。熟練的腹腔鏡、膽道鏡操作技術(shù)是實(shí)施保膽取石手術(shù)的前提，可減少術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

膽囊功能；界定；保膽取石；選擇

近年來，膽囊結(jié)石患者及外科醫(yī)師均趨向于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），但部分患者術(shù)后容易發(fā)生消化不良、反流性食管炎、胃炎、膽囊切除術(shù)后綜合征，逐漸引起人們的重視［1］。1978年CARPRON等［2］和HAGER等［3］最早報(bào)道了膽囊切除后更易發(fā)生結(jié)直腸癌。更有學(xué)者指出，膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性較未行膽囊切除患者增加45倍［4］。因此，目前內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)已在國內(nèi)成功開展，并被臨床廣泛應(yīng)用［5］。

研究表明對(duì)于膽囊收縮功能與吸收分泌功能都正常的膽石患者，單純?nèi)∈中g(shù)在保留膽汁酸肝膽腸循環(huán)的完整性、保留膽囊對(duì)膽汁成分的調(diào)節(jié)等方面具有積極意義，且由于膽囊收縮功能良好，膽石不易復(fù)發(fā)，可視為保膽手術(shù)對(duì)象。另一方面，若膽囊收縮功能不正常、膽囊完全萎縮，呈現(xiàn)膽囊腺肌癥等病變以及頸部結(jié)石嵌頓、膽囊積液等并發(fā)癥。則完全失去保留膽囊的價(jià)值，為保膽不宜。對(duì)于膽囊黏膜膽固醇沉積是否增加膽石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，在研究明確之前，其保膽取石需懂慎。目前對(duì)保膽手術(shù)尚存爭(zhēng)議，未確定明確指征。因此，在認(rèn)識(shí)膽囊功能及形成膽囊結(jié)石與息肉時(shí)膽囊病變的基礎(chǔ)上，擬定保膽取石手術(shù)的指征是成功治療、減少膽石復(fù)發(fā)的科學(xué)前提。本院自2005年4月-2013年6月完成85例新式保膽取石術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象與手術(shù)難度分級(jí)

本研究選擇膽囊功能界定為一、二級(jí)者85例。其中，男63例、女22例，年齡18～65歲，平均年齡為42.6歲。

1.2手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

選擇有癥狀且較輕的膽囊結(jié)石、膽囊壁光整且無明顯增厚和B超測(cè)定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積大于30%的患者，即稱之為“功能性膽囊結(jié)石病”，實(shí)行這種手術(shù)。而急性炎癥、膽囊壁增厚明顯和膽囊收縮功能不良者，即稱之為“非功能性膽囊結(jié)石病”禁忌手術(shù)［6］。

1.3方法

①膽囊功能界定：受檢者空腹超聲測(cè)量膽囊縱斷面的長(zhǎng)、短徑，橫斷面的寬徑。進(jìn)食動(dòng)物油煎雞蛋2個(gè)，60 min后，測(cè)餐后膽囊的上述3徑。膽囊收縮率（%）=（空腹3徑乘積-脂餐后3徑乘積）÷空腹3徑乘積×100%。

②入圍標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)入路：膽囊功能界定為一、二級(jí)者入圍本組。腹腔鏡輔助小切口開腹入路（23例）：腹腔鏡下抓舉膽囊底連同右肋緣下10 mm Trocar一起拔出，此時(shí)膽囊已經(jīng)引至腹壁下，戳孔位置腹壁2 cm切口進(jìn)腹，暴露膽囊底無血管區(qū)作1 cm左右的切口，三針牽拉，放出膽汁，置入纖維膽道鏡。

③完全腹腔鏡入路（62例）：采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)四戳孔，暴露膽囊底電凝并切開膽囊壁，切口長(zhǎng)約1 cm，吸凈溢出的膽汁，通過劍突下套管置入膽道鏡。

建立膽道鏡通道后，經(jīng)膽道鏡用0.9%生理鹽水沖洗膽囊腔至流出液清亮，觀察結(jié)石情況及膽囊壁有無病變，找到結(jié)石，用取石網(wǎng)籃或碎石吸附器取出所有結(jié)石、膽泥及絮狀物，如果結(jié)石較大，網(wǎng)籃取石困難，可用取石鉗輕取，以防夾碎，如果結(jié)石過大，可先碎石或適當(dāng)擴(kuò)大膽囊底部切口網(wǎng)套結(jié)石，如果結(jié)石過多，可用鈍匙取出90%，再在直視下用網(wǎng)籃套取干凈，反復(fù)沖洗，反復(fù)檢查確認(rèn)無殘石遺留，見膽囊管開口有膽汁呈霧狀噴出，則表示膽囊管通暢。膽囊底部切口用0/3可吸收線作膽囊黏膜及肌肉全層間斷縫合，免置膽囊造瘺和腹腔引流管［7］。

2　結(jié)果

85例均為單純膽囊結(jié)石患者，膽囊功能界定為一、二級(jí)，其中，78例成功實(shí)施保膽取石手術(shù)，術(shù)后無出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪時(shí)間2年，B超復(fù)查出院后1次/月，連續(xù)6個(gè)月，半年后，1次/3個(gè)月，2年內(nèi)無結(jié)石復(fù)發(fā)。中轉(zhuǎn)切膽7例，其中，結(jié)石嵌頓碎石無效中轉(zhuǎn)切膽5例，膽囊壁間結(jié)石取石后結(jié)石殘留可疑中轉(zhuǎn)切膽2例。

3　討論

膽囊結(jié)石的治療目的是提高生活質(zhì)量、保障療效、治愈疾病、提高生存時(shí)間［8］。膽囊結(jié)石切膽或保膽手術(shù)的選擇，是以膽囊自身功能等級(jí)為重要依據(jù)的，膽囊功能的評(píng)估是膽囊結(jié)石病患者手術(shù)方法選擇的前提。如何準(zhǔn)確測(cè)定膽囊的功能、了解膽囊的功能狀態(tài)，這是每個(gè)醫(yī)生都需高度重視的問題［9］。

檢測(cè)膽囊功能的方法，X線膽囊造影測(cè)膽囊收縮功能是以往臨床常用的檢查方法。它是采用餐后60 min，在X線檢測(cè)下目測(cè)膽囊收縮功能，其理論依目測(cè)結(jié)果為依據(jù)，例如，如果膽囊收縮不到1/2，則提示膽囊功能減弱［10］。但該方法疏忽了肝膽系外的影響（胃腸疾病及胃腸功能紊亂）以及肝功能不良等因素，這些因素都會(huì)影響造影劑的吸收和排泄。另外，膽囊收縮功能障礙（膽囊炎、膽結(jié)石）等因素都會(huì)使膽囊造影不顯影和顯影不清晰，因而影響了膽囊收縮功能測(cè)定的準(zhǔn)確性［8］。

有研究采用的B超測(cè)定膽囊功能的工作已證實(shí)，超聲檢測(cè)膽囊功能可免除上述干擾因素［11］。其方法是利用膽囊各徑線超聲測(cè)量數(shù)據(jù)與膽囊容積，兩者存在良好的相關(guān)性、直線回歸關(guān)系，以此測(cè)算膽囊收縮功能并進(jìn)行膽囊功能評(píng)估。結(jié)論是超聲檢查在精確度和可靠性方面優(yōu)于X線膽囊造影。

本院對(duì)于膽囊功能的評(píng)估，主要依據(jù)還是超聲檢測(cè)結(jié)果，膽囊收縮功能根據(jù)收縮率的大小而定。收縮率80%以上，功能良好（一級(jí)）；收縮率60%～79%，功能減弱（二級(jí)）；收縮率40%～59%，功能明顯減弱（三級(jí)）；收縮率30%以下，功能差或無功能（四級(jí)）?，F(xiàn)階段，本院采用的膽囊結(jié)石手術(shù)選擇方法是：膽囊功能一、二級(jí)者行保膽取石術(shù)，四級(jí)則行切膽手術(shù)，膽囊功能三級(jí)病例的手術(shù)方法選擇是根據(jù)術(shù)中具體情況靈活掌握。經(jīng)驗(yàn)是除術(shù)前判定的膽囊功能指標(biāo)外，在手術(shù)過程中如果確認(rèn)膽囊炎癥較輕，膽囊壁厚度不超過3 mm，膽囊管和膽總管均無結(jié)石嵌頓而通暢，認(rèn)為膽囊功能可以恢復(fù)，選擇保膽取石術(shù)；而對(duì)膽囊結(jié)石急性發(fā)作，膽囊管閉塞，膽囊壁厚度超過3 mm者，認(rèn)為膽囊功能恢復(fù)不易，不宜行保膽取石術(shù)。對(duì)于泥沙樣膽囊結(jié)石，臨床有結(jié)石復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予慎重選擇。

腹腔鏡下行保膽取石術(shù)，具有觀察和判斷病變情況的廣泛視野，利于決定手術(shù)方式和操作，定位準(zhǔn)確、暴露良好，能及時(shí)觀察和處理膽囊以外的情況［12］。經(jīng)膽道鏡保膽取石術(shù)理論上可以達(dá)到百分之百取盡結(jié)石，但對(duì)膽囊管結(jié)石嵌頓和膽囊壁間結(jié)石者，存在術(shù)中取石困難和取石不盡的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)高度可疑，切膽較保膽療效更可靠。另外，腹腔鏡、膽道鏡操作技術(shù)的熟練程度對(duì)保膽取石手術(shù)后結(jié)石的殘留或復(fù)發(fā)直接相關(guān)［13］。

本研究結(jié)合膽囊功能界定和其他對(duì)膽囊切除手術(shù)的可能影響因素對(duì)腔鏡保膽取石手術(shù)難度進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)分級(jí)結(jié)果，臨床醫(yī)生能夠在術(shù)前與患者及家屬溝通，告知手術(shù)操作的難度、風(fēng)險(xiǎn)、中轉(zhuǎn)開腹的可能性及預(yù)測(cè)的治療結(jié)果以提供咨詢，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。對(duì)手術(shù)難度分級(jí)后還可使術(shù)者在術(shù)前對(duì)手術(shù)情況有充分的預(yù)估，減少因術(shù)前估計(jì)不足而產(chǎn)生并發(fā)癥；并可避免了不必要的進(jìn)一步的探查，減少不必要的術(shù)中創(chuàng)傷，益于患者術(shù)后的早日恢復(fù)，也避免了勉強(qiáng)操作造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，膽囊結(jié)石的手術(shù)選擇，不能只為切膽而切膽，夸大切膽的好處，也不能只為保膽而保膽，夸大保膽的優(yōu)勢(shì)，要因人而異，因膽而異。采用超聲方法界定膽囊功能簡(jiǎn)單、有效，比較可靠。保膽取石微創(chuàng)手術(shù)適宜于膽囊功能一、二級(jí)者，保留了膽囊的生理功能，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，可提高患者生存質(zhì)量，安全可行。現(xiàn)在很多人認(rèn)為采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉最理想的方法。但膽囊切除后會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)造成重創(chuàng)，導(dǎo)致消化功能紊亂和人體生理機(jī)能失調(diào)，長(zhǎng)期的消化不良可能導(dǎo)致結(jié)腸癌，1978年CAPRON首次報(bào)道膽囊切除術(shù)可增加結(jié)腸癌的發(fā)病率，也有統(tǒng)計(jì)表明膽囊切除后結(jié)腸癌的發(fā)病率普遍增高。因此，不切除膽囊又能最大限度避免結(jié)石復(fù)發(fā)及治愈膽囊疾病是患者與醫(yī)生的共同愿望。熟練的腹腔鏡、膽道鏡操作技術(shù)是實(shí)施保膽取石手術(shù)的前提，可減少術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。如何使膽囊結(jié)石手術(shù)治療方式更完善、更趨合理，是醫(yī)生的責(zé)任［14］。

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（張立芳編輯）

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1007-1989（2015）10-1112-03

2014-10-28