王鼎鑫，董勝肖，宋海林，邢國(guó)璋

急性重癥膽管炎伴血小板減少的急診內(nèi)鏡治療

王鼎鑫1，董勝肖2，宋海林3，邢國(guó)璋1

（1.河北省人民醫(yī)院 內(nèi)鏡室，河北 石家莊 050051；2.河北省以嶺醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050000；3.河北省南宮冀南長(zhǎng)城醫(yī)院 消化科，河北 南宮 051800）

目的探討急性重癥膽管炎（ACST）伴血小板減少癥的臨床特點(diǎn)及急診內(nèi)鏡治療效果。方法回顧分析2011年2月-2014年1月3所醫(yī)院聯(lián)合收治的123例ACST患者。其中，30例ACST合并血小板減少并對(duì)其施行急診內(nèi)鏡下鼻-膽管引流術(shù)（ENBD），內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)（ERBD）及抗菌素等治療。 結(jié)果30例ACST患者中28例治愈，其治愈率92.3%（28/30），死亡2例，病死率6.7%（2/30），2例死亡者均因就診時(shí)間＞24 h，病情危重，均死于多臟器衰竭（MOF）。28例治愈者均經(jīng)內(nèi)鏡下膽管引流及抗感染治療，5～12 d內(nèi)血小板計(jì)數(shù)（PLT）隨感染控制漸漸恢復(fù)正常范圍。結(jié)論于ACST合并血小板計(jì)數(shù)減少的患者中，血小板數(shù)量的下降對(duì)ACST病情的判斷、治療及預(yù)后具有很重要的價(jià)值，內(nèi)鏡下ENBD及ERBD微創(chuàng)治療對(duì)ACST伴血小板減少的患者，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，死亡率低的優(yōu)勢(shì)，是ACST伴血小板減少癥首選方法。

急性重癥膽管炎；血小板減少；急診內(nèi)鏡；鼻膽管引流；膽管塑料支架引流

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是由于各種原因引起膽道梗阻繼發(fā)化膿細(xì)菌感染所致膽道系統(tǒng)急性炎癥，最常見(jiàn)的為膽系結(jié)石，其次為惡性腫瘤［1］。該病發(fā)病基礎(chǔ)為膽道梗阻和膽道高壓，其特點(diǎn)是發(fā)病迅速，病情兇險(xiǎn)且死亡率高［2］。常合并血小板減少，凝血功能障礙，多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及多臟器衰竭（multiple organ failure，MOF）。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及膽管塑料支架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，已成為提高ACST療效的有效方法［2］。本文回顧性分析2011年2月-2014年1月收治的30例ACST合并血小板減少患者的臨床資料，旨在探討ACST合并血小板數(shù)量下降與病情和預(yù)后關(guān)系，以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組自2011年2月-2014年1月3所醫(yī)院聯(lián)合收治ACST 123例，所有患者的診斷均符合1983年全國(guó)肝膽外科疾病專(zhuān)題討論會(huì)制定的ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中，30例ACST合并血小板減少，血小板計(jì)數(shù)（blood platelet，PLT）＜125×109/L，其發(fā)生率24.4%（30/123）。30例ACST合并血小板減少的病例中，男18例，女12例；年齡44～93歲，平均（72.1± 13.4）歲。臨床表現(xiàn)以黃疸、腹痛和發(fā)熱為主。血壓低于90/60 mmHg，脈率＞120次/min 12例?；?yàn)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）＞15×109/L 22例，中性粒細(xì)胞分類(lèi)＞85.0%28例，其余2例因WBC計(jì)數(shù)偏高機(jī)器無(wú)法識(shí)別分類(lèi)。PLT 21×109～96×109/L，平均（69.4±19.3）×109/L。其中，9例PLT＜50×109/L，21例50×109/L＜PLT＜96×109/L。凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）＞14s及活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）＞35 s者6例，均為PLT＜50×109/L的患者。B超及CT提示膽總管結(jié)石27例，核磁、CT檢查：提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張3例，其中膽總管占位者2例，胰頭占位者1例。本組11例ACST合并血小板減少患者分別合并一種或一種以上的內(nèi)科慢性疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病或腦血管意外后遺癥等。

1.2方法

患者入院后均予以禁食，抗生素，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡等處理。24 h內(nèi)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）檢查，根據(jù)具體情況可做如下決策：①對(duì)膽總管單個(gè)小結(jié)石或結(jié)石嵌于壺腹部合并急性胰腺炎者，EST予以取石，即可解除膽道梗阻，又可使胰管的暢通，有助于急性胰腺炎的恢復(fù)；②對(duì)內(nèi)鏡下可取出的膽總管多發(fā)結(jié)石者，先行ENBD有效地解除膽道梗阻，待患者狀態(tài)穩(wěn)定后再擇期EST內(nèi)鏡下碎石、取石；③對(duì)膽總管多發(fā)結(jié)石，且結(jié)石最大直徑大于2.5 cm以上碎石困難者，患者行ERBD或ENBD膽管引流，待病情穩(wěn)定后拔除ENBD，留置ERBD引流管，3～6個(gè)月后復(fù)查B超或CT酌情EST取石或更換ERBD引流管；④對(duì)膽道惡性梗阻者行ERBD 和/或ENBD待病情穩(wěn)定后留置ERBD引流管拔除ENBD引流，尤其年齡較大，不宜手術(shù)或拒絕外科治療者，可達(dá)到持續(xù)減黃的目的。

2　結(jié)果

30例ACST合并血小板減少的患者均完成了內(nèi)鏡下ERCP的治療，ERCP治療成功率100.0% （30/30），術(shù)中均見(jiàn)大量膿液或膿性膽汁排出。其中，12例ENBD膽管引流者，均為膽總管結(jié)石患者。11例于7～12 d生命體征穩(wěn)定后擇期EST取出結(jié)石，其中，1例80歲男性患者，發(fā)病2 d就診，病情危重，急診內(nèi)鏡下行ENBD后，第3天死于MOF。6例EST+ENBD膽管引流者，其為膽總管結(jié)石且直徑＜0.8 cm的患者，經(jīng)EST+ENBD結(jié)石取出，其中2例結(jié)石嵌于壺腹部合并急性膽源性胰腺炎，3 d后血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。8例ERBD+ENBD雙引流者，其中6例膽總管多發(fā)結(jié)石或結(jié)石最大直徑＞2.5 cm的患者，7～10 d病情平穩(wěn)后拔除ENBD引流管而留置ERBD引流管出院；4例膽總管結(jié)石患者ERBD引流3個(gè)月后，結(jié)石變小，擇期EST取出結(jié)石；2例膽總管結(jié)石患者因年齡較大且合并心臟病而持續(xù)ERBD，6個(gè)月后CT及B超檢查膽總管結(jié)石消失；2例膽總管惡性梗阻者，留置ERBD引流管出院。4例僅行ERBD膽管引流者，其中3例膽總管結(jié)石者留置ERBD引流管出院，擇期EST取石。1例胰頭癌伴糖尿病患者持續(xù)高熱39～40℃，24 h后行急診內(nèi)鏡ERBD，因感染難以控制死于MOF。

30例ACST伴血小板減少患者中急診內(nèi)鏡下膽管引流及抗生素治療，28例治愈，其治愈率92.3%（28/30）。28例血小板計(jì)數(shù)大多呈漸漸上升趨勢(shì)，5～12 d內(nèi)隨膽系感染的控制恢復(fù)至正常水平。其余2例死亡者，血小板均低于50×109/L，且術(shù)后呈持續(xù)降低趨勢(shì)，其中1例降低至9×109/L。分別于第3天及第10天死于急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及急性肝衰竭（acute liver failure，ALF），病死率6.7%（2/30）。

3　討論

膿毒血癥相關(guān)性血小板減少癥的大宗臨床研究并不多，然而在臨床上并非少見(jiàn)。有研究報(bào)道膿毒血癥患者血小板減少的發(fā)病率為52.4%。LIM等［4］研究發(fā)現(xiàn)ICU新發(fā)的血小板減少是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而膿毒血癥及彌漫性血管內(nèi)岀血（diffuse intravascular coagulation，DIC）是引起血小板減少最常見(jiàn)的原因。多項(xiàng)研究證實(shí)血小板減少與膿毒血癥密切相關(guān)［5］。對(duì)于ACST患者而言，膽道梗阻及細(xì)菌感染引起的內(nèi)毒素血癥是ACST最重要的病理生理變化，膽道發(fā)生梗阻，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓明顯升高，膽管內(nèi)壓上升又可引起膽管黏膜破裂，肝-膽血屏障破壞，各種炎癥因子激活并產(chǎn)生和釋放多種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能衰竭。則使大量細(xì)菌及其毒素反流至肝靜脈血流及全身血循環(huán)系統(tǒng)，從而引起嚴(yán)重的膿毒血癥。本組收治的123例ACST患者中，30例患者血小板呈不同程度減少而低于正常范圍，其發(fā)生率24.4%（30/123）。

感染引起血小板計(jì)數(shù)減少可增加膿毒血癥的病死率，而且血小板減少的程度與膿毒血癥病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。有研究證明膿毒血癥患者血小板下降大于50.0%是預(yù)后不良的標(biāo)志，可見(jiàn)血小板減少是預(yù)測(cè)膿毒血癥并發(fā)癥和死亡率的重要因素［6］。本文2例ACST合并血小板減少死亡者，血小板計(jì)數(shù)均低于50×109/L，經(jīng)急診內(nèi)鏡下ENBD和/或ERBD膽管引流抗菌素治療，血小板呈持續(xù)下降趨勢(shì)，其中1例降至9×109/L，最后死于MOF。因此，感染性相關(guān)性血小板減少癥的發(fā)生，尚值得臨床予以足夠的重視。

關(guān)于感染引起血小板減少的原因機(jī)制并非十分清楚［7］。MA等［8］研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者出現(xiàn)血小板減少的主要原因是血小板生存期縮短，其機(jī)制是致病細(xì)菌誘導(dǎo)凋亡事件，包括蛋白酶介導(dǎo)的Bel-xl降解，而B(niǎo)el-xl是血小板生存的一個(gè)重要調(diào)節(jié)蛋白。還有研究發(fā)現(xiàn)感染引起血小板減少可能是血小板作為炎癥細(xì)胞與感染后天然性免疫有關(guān)［9］。有研究發(fā)現(xiàn)引起血小板減少的細(xì)菌多為G-菌，血小板減少的原因可能是G-菌脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）特異性通過(guò)Toll樣受體激活血小板參與炎癥-免疫反應(yīng)當(dāng)中，增加了血小板消耗，同時(shí)LPS作為細(xì)菌內(nèi)毒素的主要成分，也可對(duì)巨核細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，使血小板減少?？傊≡⑸镏苯悠茐幕蛞种蒲“瀹a(chǎn)生及血小板參與機(jī)體炎癥的過(guò)度消耗，可能是其減少的綜合因素。因此，控制感染則是血小板數(shù)量得以改善的關(guān)鍵。

ACST起病急，發(fā)展迅速，極易誘發(fā)血小板減少及凝血功能障礙，從而觸發(fā)MODS或MOF的發(fā)生，甚至導(dǎo)致死亡。盡快解除膽道梗阻及有效的抗菌素治療，則是治療ACST，提高救治成功率，降低死亡率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的外科手術(shù)是膽道引流直接有效的治療方法，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其老年患者難以承受手術(shù)的創(chuàng)傷，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，器械的改進(jìn)，內(nèi)鏡微創(chuàng)介入已成為治療ACST有效的方法之一。王小鵬等［10］報(bào)告ACST患者的外科手術(shù)治療的并發(fā)癥高達(dá)27.8%，病死率高達(dá)16.7%。而早期內(nèi)鏡下微創(chuàng)介入治療并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.7%，病死率為0.0%。由此可見(jiàn)，對(duì)于ACST早期內(nèi)鏡下介入治療較外科手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，是對(duì)ACST治療的首選方法。本組30例ACST伴血小板減少或凝血功能障礙的患者均采用急診內(nèi)鏡下膽管引流及抗生素治療，28例治愈，其治愈率92.3%。值得提出的是：①ACST伴血小板減少是否會(huì)增加EST岀血并發(fā)癥的發(fā)生率，這使內(nèi)鏡醫(yī)生有所顧忌。本組6例膽總管結(jié)石患者急診內(nèi)鏡下EST+ENBD并成功取出膽總管結(jié)石，同時(shí)使2例伴急性胰腺炎的病情得到控制，未發(fā)生EST術(shù)中術(shù)后岀血及其他并發(fā)癥。鑒于上述，筆者認(rèn)為ACST伴有血小板減少的患者，若選擇性膽管插管困難需括約肌預(yù)切開(kāi)及結(jié)石嵌于膽總管末端伴急性膽源性胰腺炎者和血小板輕度減少且凝血功能良好者，尚可EST治療，但對(duì)于ACST患者處于嚴(yán)重休克、血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，凝血功能明顯障礙情況下，盡量不做復(fù)雜性治療，當(dāng)膽道梗阻解除，炎癥控制后再擇期針對(duì)病因的治療；②對(duì)ACST伴血小板減少患者，膽管惡性梗阻或者膽總管結(jié)石＞2.5 cm碎石困難者，筆者認(rèn)為采用內(nèi)鏡下ERBD及ENBD雙引流法，尤其對(duì)膿液黏稠、膽泥較多者更為適宜?？赏ㄟ^(guò)ENBD引流管反復(fù)沖洗膽管，可有效避免ERBD引流管的堵塞，有利于留置的ERBD持續(xù)引流減黃，對(duì)膽總管結(jié)石的治療也將大有裨益［11］。

綜上所述，ACST伴有血小板減少及凝血功能障礙與ACST的病情及預(yù)后密切相關(guān)，臨床測(cè)定血小板計(jì)數(shù)對(duì)ACST的病情判斷，治療效果及預(yù)后估價(jià)具有十分重要的臨床意義。病原微生物侵入人體，使機(jī)體發(fā)病過(guò)程中，病原微生物直接對(duì)血小板破壞或抑制血小板生成，同時(shí)血小板與機(jī)體炎癥過(guò)程中過(guò)度消耗，可能是ACST發(fā)生血小板減少的綜合因素。因此，控制感染是血小板得以改善的關(guān)鍵。急診內(nèi)鏡下介入治療較外科手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低和治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，是ACST伴有血小板減少癥首選方法。

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（吳靜編輯）

Emergency endoscopic treatment for severe acute cholangitis complicated with thrombocytopenia

Ding-xin WANG1，Sheng-xiao DONG2，Hai-lin SONG3，Guo-zhang XING1
（1.Department of Endoscopy Room，Hebei Provincial People's Hospital，Shijiazhuang，Hebei 05001，P.R.China；2.Department of Gastroenterology，Yiling Hospital，Shijiazhuang，Hebei 050000，P.R.China；3.Department of Gastroenterology，Jinan Changcheng Hospital，Nangong，Hebei 050000，P.R.China）

【Objective】To explore the effect of emergency endoscopic treatment for severe acute cholangitis complicated with thrombocytopenia.【Methods】Retrospective analysis of 128 cases from 2011 January to 2014 January treated in three hospital，including 30 cases of severe acute cholangitis complicated with thrombocytopenia and the implementation of the emergency endoscopic naso biliary drainage（ENBD），drainage endoscopic biliary plastic stent（ERBD）treatment.【Results】Among the 30 severe acute cholangitis patients，28 cases were cured，the cure rate was 92.3%（28/30），2 cases died，the mortality rate of 6.7%（2/30），the death causes of 2 cases are due to visit time＞24 h，critical illness，died of multiple organ failure（MOF）.28 cases were cured by both endoscopic biliary drainage and anti infection treatment，5～12 days，the platelet count

to normal range with infection control.【Conclusions】In severe acute cholangitis patients with reduced platelet counts，the number of platelets has very important value for treatment，prognosis judgment.Endoscopic minimally invasive treatment of ENBD and ERBD on severe acute cholangitis patients with thrombocytopenia show less trauma，less complications，and low death rate.

severe acute cholangitis；thrombocytopenia；emergency endoscopic；nasal biliary drainage；plastic stent biliary drainage

R575.7

B

1007-1989（2015）10-1095-04

2015-02-07

董勝肖，E-mail：yun377@163.com