陳在嘉

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（五十一）

陳在嘉

病例93 心臟挫傷：主動(dòng)脈右冠瓣殘缺，室間隔夾層血腫，三束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈機(jī)械瓣置換及室間隔夾層修復(fù)術(shù)后

患者男性，干部，44歲（1943年生）。自1983年起勞累后就覺氣短。偶有頭暈，數(shù)秒鐘即消失，無意識(shí)障礙及摔倒，未引起注意。1988-02-20陪其父看病，偶然機(jī)會(huì)查心電圖示I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏，有時(shí)呈三聯(lián)律，兩周后復(fù)查心電圖示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心率58次/min。超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈竇病。當(dāng)時(shí)在華北石油管理局總醫(yī)院急診室留觀了9 d，靜脈滴注曲克蘆丁注射液，服雙硝酸異山梨酯，硝苯地平片，“心寶”等藥，未見好轉(zhuǎn)，遂于1988-03-19收入本院。

患者于1964年查體發(fā)現(xiàn)“心臟有問題”，未確診，未治療。1966年發(fā)現(xiàn)左上肢脈弱，無癥狀，未加注意。1976年鋇餐胃腸檢查，診為“胃竇炎”。1978年后無胃腸癥狀。1977年乘汽車急剎車時(shí)，前胸撞在鐵架上，出現(xiàn)胸壁軟組織挫傷，后軟組織受傷處好轉(zhuǎn)。患者原籍河北河間，1965年參軍，1985年轉(zhuǎn)業(yè)，在河間做行政工作。吸煙多年，40支/d，經(jīng)常喝酒，最多1次飲500 g，近3年幾乎每日飲250 g酒。父健在，母早年去世，死因不明，兄妹各一均健康，1965年結(jié)婚，妻子及子女3人均健康。

入院查體： 體溫36.5℃，脈搏60次/min，呼吸14次/min，血壓140/80 mmHg（右上肢,1 mmHg=0.133 kPa），160/80 mmHg（左上肢），170/80 mmHg（左下肢）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，語言流利，自動(dòng)體位，皮膚無黃疸、出血點(diǎn)，全身表淺淋巴結(jié)不大，口唇無紫紺，頭頸部無異常。胸廓近似桶狀，兩肺叩診呈清音，左肺下部可聞少許干啰音，心濁音界在左鎖骨中線上，心前區(qū)無隆起，心律不齊，心率60次/min，早搏4～5次/min，第一心音不低， A2=P2均較低，心尖部可聽到Ⅲ級(jí)吹性收縮期雜音及舒張期嘆氣樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，胸骨右緣第一、二肋間和胸骨左緣第三、四肋間可聞及IV級(jí)吹性收縮期雜音及舒張期嘆氣樣雜音，向頸部及胸骨左、右緣傳導(dǎo)。腹部平軟，肝在右肋下1.5 cm，無觸痛，脾未及。雙下肢無浮腫，左上肢橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈搏動(dòng)較右側(cè)弱，雙側(cè)足背動(dòng)脈觸不清。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)正常。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＜120 μg丙酮酸/ml，肝炎伴隨抗原（-）。心電圖：竇性心律不齊，I度房室傳導(dǎo)阻滯（有時(shí)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，偶有室性早搏，有時(shí)則為頻發(fā)。超聲心動(dòng)圖：提示室間隔瘤，待排除室間隔其他畸形，多普勒示室間隔上段夾層（可能是主動(dòng)脈根部），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。X線胸片：兩肺有瘀血并肺多血，心臟呈主動(dòng)脈型，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段平直，心臟雙心室增大，以左心室增大為主，左側(cè)胸壁及右肋膈角胸膜肥厚粘連，心胸比率：0.54。印象主動(dòng)脈竇瘤破裂和（或）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可能合并室間隔缺損。磁共振成像：（1）左心室輕度擴(kuò)張，肌部室間隔后上部增厚，該部信號(hào)不均，中心部分信號(hào)較低，性質(zhì)待定，局部占位病變？（2）右心房室，左心房及升主動(dòng)脈及其根部均未見異常。升主動(dòng)脈、左心室造影：（1）升主動(dòng)脈造影示有中等量造影劑逆流入左心室。（2）主動(dòng)脈及左心室造影于主動(dòng)脈根部有一卵圓形囊腔充盈，與右冠狀竇底部連通，居中凸向左側(cè)。并壓迫室間隔上部，囊腔似與左心室不相通。右冠狀竇未見異常變形。(3)左、右冠狀動(dòng)脈未見異常。診斷考慮：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度）；主動(dòng)脈根部囊腔，以動(dòng)脈瘤尤以假性動(dòng)脈瘤可能性大。上述改變均考慮為創(chuàng)傷性所致。先天性或其他性質(zhì)的可能性較小。血流圖檢查：左前臂及左側(cè)手指血管緊張度增高，搏動(dòng)性血流量偏低，右側(cè)手指血管緊張度增高，搏動(dòng)性血流量偏低，右前臂及右側(cè)手指血流量正常，左側(cè)腿除搏動(dòng)性血流量偏低外，余正常，右側(cè)腿血流圖正常。

經(jīng)過上述檢查內(nèi)、外放射科討論，診斷為室間隔占位性病變，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，住院期間用復(fù)方丹參片，雙硝酸異山梨酯，維生素C無任何效果。建議患者手術(shù)治療，其嚴(yán)重性向患者家屬講明但患者及家屬均拒絕手術(shù)，因而于1988-05-27出院。

患者出院后未服藥，無明顯心悸氣短，能勝任輕體力活動(dòng)。但兩個(gè)月來，胸憋氣短明顯加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷靜滴氨茶堿，地塞米松及酚妥拉明，自覺用藥后胸憋、氣短尚可消失，1993-01-08第二次入院。

入院查體：無發(fā)熱，心濁音界在左鎖骨中線外1cm，心律齊，心率45次/min，心臟較前擴(kuò)大，心率減慢，心雜音同前，A2＞P2雙肺可聽到中小濕性羅音，可聞喘鳴音。肝在右肋下5 cm，無壓痛，肝頸靜脈回流征（-），雙下肢不腫。心臟較前擴(kuò)大。

實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖變成完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，為三束支傳導(dǎo)阻滯。X線胸片：主動(dòng)脈右冠竇瘤凸入室間隔內(nèi)，繼發(fā)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室功能受損，心胸比率0.62。磁共振成像：與上次住院對(duì)比左心房、室較前擴(kuò)大，室間隔中上段“增厚”范圍及程度亦有擴(kuò)展，主動(dòng)脈右冠竇瘤凸入室間隔內(nèi)。繼發(fā)性動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室功能受損，病情較前進(jìn)展。主動(dòng)脈及左心室造影：升主動(dòng)脈囊腔較前擴(kuò)大，囊腔造影劑排空延遲，未與心腔相通，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中、重度，主動(dòng)脈根部囊腔為主動(dòng)脈瘤，以假性動(dòng)脈瘤可能性大，其相對(duì)解剖位置可能已波及室間隔上部，結(jié)合病史考慮為創(chuàng)傷有關(guān)。冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈正常。呼吸功能檢查：肺活量正常，但最大通氣量，第一秒時(shí)間肺活量及呼吸中期流速較正常值偏低，殘氣量增加，摒氣功能中度受損，以阻塞性障礙為主，血?dú)夥治稣！?/p>

住院后用利尿劑、氨茶堿、舒喘靈、單硝酸異山梨酯，無胸憋、心悸，無咳嗽、飲食好，患者及家屬要求手術(shù)治療。

1993-05-12在全麻、低溫體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換，主動(dòng)脈竇瘤切除術(shù)。

術(shù)中病理所見：全心擴(kuò)大，尤以左心室為顯著，主動(dòng)脈根部可觸及雙期震顫，術(shù)后為輕度收縮期震顫。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，右冠瓣殘缺，其面積約為正常2/3，下方有一巨大囊腔約5 cm×4 cm×6cm大小，不與左心室相通，囊腔壁由室間隔心肌構(gòu)成，上緣增厚，腔內(nèi)可見血栓形成，內(nèi)膜纖維化，考慮此夾層瘤為創(chuàng)傷所致，主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，無冠瓣及左冠瓣邊緣增厚，形態(tài)正常。

置換主動(dòng)脈機(jī)械瓣及室間隔夾層瘤閉合術(shù)，手術(shù)順利。放置心尖起搏器電極。術(shù)后起搏心率88次/min，血壓110/70 mmHg。機(jī)械瓣活動(dòng)正常，瓣膜音脆，無雜音。肺呼吸稍粗，左側(cè)呼吸音較低。術(shù)后10天復(fù)查超聲心動(dòng)圖，左心室徑較術(shù)前縮小。室間隔上段仍可見一束狀回聲為暗區(qū)（約1.95 cm×4.14 cm×1.32 cm）亦較術(shù)前縮小。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，瓣架固定，瓣葉靈活，瓣功能未見異常，心包少量積液：術(shù)后1個(gè)月X線胸片心胸比率為0.57，術(shù)前最大時(shí)為0.67，心臟較前縮小，術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯未恢復(fù)，自身心率僅為46次/min，1993-06-16安裝永久起搏器（VVI）,起搏功能良好，肺聽診清晰。1993-07-02帶華法林，地高辛，呋塞米出院，囑來門診復(fù)查。

1994年患者查出有糖尿病后，一直服用優(yōu)降糖治療。1997-09-05因“感冒”后胸悶憋氣20余天第三次入院。平臥時(shí)癥狀加重，夜間有陣發(fā)性呼吸困難，尿量少，兩下肢浮腫，心力衰竭征象。查體心尖部有Ⅲ級(jí)吹性收縮期雜音，在急診室觀察時(shí)用利尿劑，肺部無啰音，腿腫消失。血糖4.5 mmol/L，血電解質(zhì)正常，超聲心動(dòng)圖復(fù)查，左心房徑41 mm，左心室舒張末徑68 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)0.47，較術(shù)后復(fù)查時(shí)擴(kuò)大，回到與術(shù)前相近。左心壁及室間隔不厚，室間隔厚度9 mm，運(yùn)動(dòng)幅度平坦，主動(dòng)脈機(jī)械瓣架固定，無異?；芈暎δ苷?，二尖瓣、三尖瓣少量返流，起搏器功能好。予以用硝普鈉，地高辛，利尿劑，迅速好轉(zhuǎn)，住院11 d出院。

患者出院后服用地高辛，利尿劑，華法林。2000-01-03因勞累后心悸、氣短加重半月，伴咳嗽，少量白痰，夜間不能平臥，雙下肢顏面浮腫第四次入院，體溫正常，自動(dòng)體位，皮膚無黃染，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音較粗，左肺底有少許濕啰音，心濁音界在左鎖骨中線外1cm，心律齊，心率70次/min，主動(dòng)脈金屬瓣清晰，可疑嘆氣樣舒張期雜音，肝在肋下3 cm，無壓痛，脾未及，雙下肢浮腫。復(fù)查超聲心動(dòng)圖：左心室擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，舒張末期徑為75 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)0.38，室間隔厚度11 mm，主動(dòng)脈機(jī)械瓣未見返流，三尖瓣中、大量返流。X線胸片心胸比率0.67，心臟情況較1997年住院時(shí)增重。加強(qiáng)利尿丁尿胺、呋塞米、安體舒通、硝普鈉、地高辛、格列本脲、雷米普利，青霉素、舒氟美等。肺濕性啰音消失，肝縮小至右肋下1 cm，下肢不腫。2001-01-12帶藥出院。

出院后服藥不規(guī)律，4個(gè)月來病情更重，曾多次來急診滴注硝普鈉，多巴胺，利尿劑，2000-05-24第五次入院。重病容，高枕臥位，神智清，無紫紺，鞏膜有黃染，頸動(dòng)脈怒張，肺呼吸音粗，兩肺有濕性啰音，心濁音界在鎖骨中線外2 cm，主動(dòng)脈瓣膜音區(qū)有Ⅲ級(jí)收縮期雜音，可疑舒張期雜音，肝在肋下4.5 cm，劍突下6 cm，可疑腹水，兩下肢可疑性水腫。體溫36℃～37℃，血紅蛋白125 g/L，白細(xì)胞5.50×109，中性粒細(xì)胞75.9%。電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥，低氯血癥。血肌酐622 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶尚正常，總膽紅素65.6 μmol/L,直接膽紅素6.8 μmol/L，血糖在早中晚三餐飯后分別為16.4 mmol/L，18.4 mmol/L，16.2 mmol/L。X線胸片：雙肺瘀血，左肺中部可見模糊斑片及條索影，左側(cè)胸腔積液，左心室增大。床旁超聲心動(dòng)圖：左心室巨大，舒張末前后徑85 mm，射血分?jǐn)?shù)0.20。左心房大，右心房較大，右心室不大，主動(dòng)脈機(jī)械瓣未見異常。三尖瓣中度返流。心電圖監(jiān)測(cè)：起搏心律，交界區(qū)及加速性室性自搏心率，交替出現(xiàn)。

入院用硝普鈉、多巴胺靜滴，多種利尿劑，尿量多于入量，補(bǔ)氯化鈉，少量氯化鉀，常規(guī)胰島素控制血糖，痰培養(yǎng)肺炎桿菌生長(zhǎng)，，肺部感染，按藥敏應(yīng)用丁胺卡那，環(huán)丙沙星緩釋片，安滅菌?；颊哂虚L(zhǎng)期吸煙史，呼吸功能較差，血壓維持在90～110/60 mmHg，心率75～85次/min，尿量平均在1 600 ml以上，有時(shí)達(dá)到2 400 ml/d，經(jīng)治療，患者覺憋氣，改善不明顯，患者及家屬要求出院，經(jīng)醫(yī)生勸說無果，于2000-06-12自動(dòng)出院。

本位患者1964年查體據(jù)說“心臟有問題”具體情況不詳。1965年參軍入伍前查體情況亦不得而知。1977年乘汽車時(shí)因急剎車胸部撞到鐵架上，胸部軟組織挫傷，這段病史很明確。未提及當(dāng)時(shí)心臟的檢查。1983年起偶于體力勞動(dòng)較重時(shí)覺氣短，偶發(fā)作數(shù)秒鐘，但無意識(shí)喪失，未引起注意，直至1988年于偶然機(jī)會(huì)檢查心電圖發(fā)現(xiàn)I～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，后又檢查到完全右束支傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，室間隔占位病變。建議患者手術(shù)探查及治療，遭到患者及其家屬的拒絕。直到1993年才行手術(shù)，證實(shí)為主動(dòng)脈右冠瓣殘缺，其下方為室間隔夾層瘤，其內(nèi)有血栓形成。室間隔部位分布有房室束傳導(dǎo)系統(tǒng)，室間隔受損，可以解釋并有三束支傳導(dǎo)阻滯。結(jié)合胸部創(chuàng)傷病史，心臟病變可為心臟挫傷所致。經(jīng)手術(shù)治療后一直到2000年檢查置入主動(dòng)脈機(jī)械瓣功能正常，室間隔夾層瘤也一直閉合，但心臟已明顯擴(kuò)大，心力衰竭重，很難控制。術(shù)后安裝永久起搏器VVI型，起搏功能尚正常，有時(shí)起搏心律與加速性心室自搏心律交替出現(xiàn)，長(zhǎng)期雙室起搏不同步和無順序房室起搏，其對(duì)血流負(fù)面影響可能是心臟明顯擴(kuò)大的原因?；颊呷ё铚?，室間隔損傷，難以應(yīng)用心臟再同步療法。心臟擴(kuò)大，慢性心力衰竭，肝、腎、肺瘀血功能損傷，出現(xiàn)黃疸，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，牙齦出血，華法林抗凝常需中斷，腎功能減退，血肌酐增高，患者既往長(zhǎng)期吸煙史，呼吸已有一定受損，肺瘀血合并肺部感染處于此狀態(tài)，對(duì)治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。

患者一系列心臟問題，可用心臟挫傷來解釋，胸部閉合性創(chuàng)傷，易引起心臟挫傷。有時(shí)挫傷即使不影響胸部，如電梯處故障快速降落著地，也可引起心臟挫傷，因而在身體創(chuàng)傷后，即時(shí)心臟檢查，不可忽視。

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診療中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病方面研究 Email:chenzaijia102@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.021

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