張靜穎指導 楊道文

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

·專家經驗·

楊道文教授應用“楊氏利水定喘方”治療慢性肺源性心臟病急性期經驗

張靜穎1指導 楊道文2

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

慢性肺源性心臟病急性期 楊氏利水定喘方 經驗

慢性肺源性心臟病，中醫(yī)學稱之為 “肺脹”、“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”、“心悸”、“水腫”等。本病晚期急性發(fā)作常出現(xiàn)心力衰竭，西醫(yī)主要為利尿治療，但遇老年患者，病情繁雜，且后期西藥利尿劑常效果不顯，患者生活質量極差，中醫(yī)此時在改善患者生活質量、利水平喘上，顯示出明顯優(yōu)勢。中日友好醫(yī)院楊道文教授在工作中自創(chuàng)“楊氏利水定喘方”治療慢性肺源性心臟病急性期患者，取得良好療效?，F(xiàn)將楊教授經驗介紹如下。

1 證治經驗

1.1 病機淺析 本病常因肺部疾患反復發(fā)作，久則肺氣虛，進一步累及心脾腎導致，導致多臟氣虛、陽虛。本病之本為肺氣虛，氣為血之帥，氣虛行水不利，津不歸正則化為痰；肺朝百脈，肺氣不利，血脈運行不暢，則瘀血內停。本病急性期病機常為痰濁壅肺、痰熱郁肺、痰蒙心竅、陽虛水泛等。楊道文教授認為本病病機復雜，不能單一而論。本病的病理基礎為伏痰瘀血，每遇感外邪，引動伏邪，導致痰飲阻肺、心脈瘀阻等證的加重。外感之邪導致肺氣宣發(fā)不能，肅降無權，水液代謝失調，水氣泛漬；外邪引動內伏水飲，壅遏陽氣，影響脾腎溫陽化氣功能，氣血、水液代謝失調，加重痰飲、瘀血形成。楊教授認為，晚期慢性肺源性心臟病急性期，為本虛標實，本為肺脾腎氣虛、陽虛，標為水飲，病機多為外邪侵襲，痰瘀內阻，陽虛水泛，且上述病機之間互相轉化影響，使疾病進行性加重，嚴重影響患者生活質量及危及生命。

1.2 治法探究 楊道文教授認為，結合患者癥狀較緩解期的改變，病情的加重不離水飲之邪，如水邪上凌心肺則喘息不得臥、心悸動，水邪凌遏陽氣則導致氣血、水液運化失司等等。楊教授根據(jù)“急則治其標”的治療原則，認為首要任務為祛除水飲?！端貑枴乎蝉氛摗分嘘U述對水腫病的治療為“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈腑”。仲景治療水氣病，常采用發(fā)汗、利小便、瀉下之法，但考慮本病繁雜，同時需要兼顧驅除外邪、溫陽化氣、活血祛痰則有助于水液代謝恢復。楊教授根據(jù)內經以及仲景的治療大法，標本兼顧，自創(chuàng)“楊氏利水定喘方”。楊道文教授認為，本方適用于肺心病晚期的急性發(fā)作期，以水飲泛漬為主要特點，用藥期間需嚴格監(jiān)控患者疾病變化，及時調整劑量、方藥，且本病患者屬本虛標實，正氣不足，無力抗邪，邪氣留戀祛之不盡，不必驅盡飲邪，飲邪十去其八，疾病明顯緩解后，則需辨證論治，利水基礎上佐以補虛。

2 “楊氏利水定喘方”組成

2.1 方藥組成 “楊氏利水定喘方”是楊教授結合多年臨床經驗而創(chuàng)。該方結合桂枝湯、己椒藶黃丸、五皮飲、五苓散、大黃蟄蟲丸五方意基礎上，在諸多醫(yī)家方藥經驗上總結而來。方藥基本組成：桂枝、白芍、防己、川椒目、香加皮、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮、澤瀉、豬苓、大黃、炙水蛭、土鱉蟲、桃仁、杏仁等。

2.2 方意分析及隨證加減 楊道文教授經多年臨床經驗總結，選取經方意在驅除水飲之標邪為主，但同時兼顧疾病之本，即以桂枝湯發(fā)汗除邪，以五皮飲加減利水祛痰，以大黃蟄蟲丸利水活血，以五苓散溫陽化氣，組方嚴謹、選方貼合病機，巧妙不可言喻。

2.2.1 發(fā)汗法 桂枝湯加減：本病本虛標實，患者肺氣虛弱，感受外感，風邪傷人，營衛(wèi)不和，需輕發(fā)其汗，不可峻猛。根據(jù)《傷寒論》第12條“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂子湯主之”。楊教授巧妙地取桂枝湯中的桂枝甘溫透營達衛(wèi)，解肌發(fā)表，外散風寒；取芍藥酸苦而涼、益陰斂營。二者共調營衛(wèi)，使汗微法，同時驅除外邪，而顧護正氣。

2.2.2 利小便法 （1）淡滲利水以五皮飲加減。五皮飲出自《華氏中藏經》，主治水停氣滯之皮水證。楊道文教授去生姜皮、桑白皮，加用香加皮、冬瓜皮，本方以茯苓皮為君，甘淡滲濕，利水消腫，兼可健脾。香加皮性溫，歸心、肝、腎經，祛風濕同時可以補肝腎強筋骨；大腹皮、冬瓜皮、陳皮行脾胃之氣，疏小腸以恢復其泌清濁之功能，且可行氣寬中除滿。本方集五皮于一方，淡滲利水，擅行皮膚肌腠間水濕，且散痰濁之邪。（2）活血利水法以大黃蟄蟲丸加減。唐容川云“須知痰水之壅，由淤血使然，但去淤血，則痰水自行”，由此可見痰飲、瘀血是本病疾病過程中的必然產物，反過來影響氣機升降出入，加重癥狀。正如《血證論》言“人身氣道不可有塞滯，內有瘀血而阻礙氣道不得升降，是以壅而為咳”。楊教授選用大黃蟄蟲丸以活血破瘀、通經消痞、以助水行。取本方中大黃下瘀血，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新；取水蛭、土鱉蟲、桃仁活血，同時蟲類善走竄，善消臟腑內瘀血，解痰水之壅塞。（3）溫陽利水法以五苓散加減。本方源自《傷寒論》，治療傷寒太陽膀胱蓄水證。本方可外散表邪，內行水濕，并助膀胱氣化。楊教授取本方澤瀉直達腎與膀胱，茯苓、豬苓淡滲利水；用桂枝溫通陽氣，內助膀胱氣化，又外散太陽經之邪氣。

2.2.3 瀉下利水法 己椒藶黃丸加減，本方出自《金匱要略》“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒睙黃丸主之”。楊教授選防己、川椒目兩藥，二者長于清腹中水氣，使水從腸間而解。

2.2.4 隨癥加減 喘咳較重，加炙麻黃、杏仁以降肺平喘；若痰多，加紫蘇子、萊菔子化痰；若氣滯較甚，腹?jié)M較重，加厚樸、枳實、雞內金等行氣除滿；若患者久病體弱，中氣不足，加生黃芪、白術等補中益氣?？诟伞⑻ι倩騽冋?，加用石斛、沙參以益陰；痰多，口唇紫紺，可加用黑丑以逐水化瘀、化痰平喘。

3 驗 案

患者蘇某，女性，68歲，支氣管擴張50余年，慢性咳嗽、咯痰、氣喘約30年，本次因受涼后出現(xiàn)咳嗽、喘憋加劇，靜息狀態(tài)下仍有喘促，口干，雙下肢重度指凹性水腫，尿量少，大便溏?？诖阶辖C，舌質黯，苔剝少津，脈沉。查體：口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝臟肋下可及，肋下約4 cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢指凹性水腫。胸部CT示：肺紋理增粗、增厚，左肺可見肺大皰，雙下肺可見支氣管擴張影，右心室肥大，可見少量心包積液。超聲心動圖：右室腔增大，約為29 mm，主肺動脈增寬，約為34 mm，右下肺動脈增寬平均為25 mm。結合患者癥狀體征及輔助檢查結果，診斷為慢性肺源性心臟病急性期。組方：桂枝3 g，白芍30 g，防己10 g，川椒目10 g，香加皮5 g，大腹皮10 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，褚實子60 g，豬苓30 g，車前草30 g，石斛30 g，沙參30 g，烏藥5 g，牽牛子10 g，炙水蛭10 g，雞內金30 g。7劑，后患者出現(xiàn)稀便，小便增多，喘憋、水腫逐漸減輕，后病情好轉出院。

4 結 語

楊道文教授認為本病急性發(fā)作的病機多為外邪侵襲、痰瘀內阻、陽虛水泛，且本病之標為水飲之邪，根據(jù)《黃帝內經》及仲景對水腫病的治療大法，選擇多個經方加減組合，不僅使得水飲從發(fā)汗、利尿、瀉下逐水等方面而解，同時還兼顧了外散外邪、化痰活血、溫陽化氣以標本兼顧，選方精妙，效果顯著。

R249.8

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1004-745X（2015）02-0269-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.029

2014-07-22）