梁志欣* 邱 添 趙志剛

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

胸腔置管治療惡性胸腔積液臨床教學中的常見問題探討

梁志欣* 邱 添 趙志剛

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥，胸腔置管治療惡性胸腔積液療效明顯、操作簡便、并發(fā)癥少，具有很好的臨床應用前景，筆者根據(jù)自己臨床經(jīng)驗并結合國際上最新臨床研究進展，對該方法臨床教學中學生經(jīng)常關注的問題進行分析和解答，為臨床教學提供指導和幫助。

惡性胸腔積液；胸腔置管；治療；臨床教學

惡性胸腔積液（ malignant pleural effusion，MPE） 是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)MPE，通常意味著病變已到晚期，平均生存期通常4～12個月[1]。胸腔置管（indwelling pleural catheter，IPC）是目前臨床上治療MPE的常用方法之一，通過胸腔內(nèi)置入小號硅膠管，遠端連接塑料真空瓶（袋）進行MPE的引流和收集。隨著IPC臨床應用逐漸普遍，筆者發(fā)現(xiàn)在臨床教學過程中學生針對IPC相關的疑問較多，現(xiàn)結合近年來MPE最新研究進展，針對應用IPC方法治療MPE臨床教學過程中經(jīng)常遇見的問題，總結探討如下。

1 IPC具有哪些臨床特點？

MPE的局部治療方法包括胸腔穿刺、IPC、胸膜固定、胸膜切除、胸膜腹膜分流等。治療性胸腔穿刺可以迅速緩解MPE導致的呼吸困難，但是幾乎所有的患者癥狀會在30 d內(nèi)再次復發(fā)，而且，反復胸腔穿刺經(jīng)常會導致胸腔內(nèi)壁層胸膜和臟層胸膜的粘連，對后續(xù)的胸腔鏡檢查或胸膜固定造成困難[2]。胸膜固定、胸膜切除、胸膜腹膜分流等方法則操作復雜、創(chuàng)傷較大或費用較高，臨床應用受到一定限制。IPC與之不同，具有諸多優(yōu)點，不僅操作簡便，通常在門診、局麻下即可進行，而且置管后可以長期留置，避免了反復穿刺，同時費用也相對較低，容易被患者所接受。胸腔引流管的置入和日常維護非常安全，在大多數(shù)患者中不會導致并發(fā)癥的發(fā)生，近年來在超聲引導下進行操作使安全性進一步提高[3]。IPC臨床可見的并發(fā)癥包括胸腔感染、管路阻塞以及其他少見并發(fā)癥如膿胸、腫瘤通過置入管路的種植轉移等。

2 IPC與胸膜固定術比較，孰優(yōu)孰劣？

應用滑石粉進行胸膜固定治療MPE于1935年被首先報道[4]，目前仍然是MPE的主要治療方法之一。胸膜固定術通過胸腔內(nèi)注入硬化劑刺激胸膜發(fā)生炎性反應，造成臟層胸膜和壁層胸膜的粘連閉鎖，從而達到控制胸水生長的目的。以往MPE的治療目標是消除胸水，現(xiàn)今已經(jīng)認識到消除胸水并不現(xiàn)實，緩解呼吸困難被認為是MPE治療的最主要目標。一項大型的臨床研究對IPC與胸膜固定的療效進行了比較，Davies等[5]進行的TIME2臨床試驗比較了IPC和滑石粉胸膜固定對緩解MPE呼吸困難的效果差異，共有106例患者入選并隨機分入IPC組和滑石粉胸膜固定組，結果顯示治療42 d后呼吸困難改善情況無統(tǒng)計學差異（P=0.96），但是，治療6個月后IPC組呼吸困難癥狀較胸膜固定組明顯改善（P=0.01），而且，住院時間IPC組明顯短于滑石粉胸膜固定組（P＜0.001），但同時也發(fā)現(xiàn)，IPC組有較多的不良反應，包括胸腔感染、引流管阻塞等?？傮w而言，因為MPE患者生存時間非常有限，IPC可以縮短在院時間，有效改善呼吸困難癥狀以及降低MPE患者對其他治療措施的需求。研究還發(fā)現(xiàn)，長期IPC可以在40～58%的患者中產(chǎn)生自發(fā)的胸膜固定，若經(jīng)過數(shù)周引流后沒有發(fā)生自發(fā)的胸膜固定，也可以通過引流管胸腔內(nèi)注入硬化劑進行胸膜固定。該項研究后續(xù)的成本效用分析顯示，IPC組與滑石粉組在治療花費上沒有統(tǒng)計學差異，但是，對于生存期有限的患者，IPC組患者的花費相對較少[6]。應用滑石粉進行胸膜固定的操作較IPC相對復雜而且發(fā)熱、胸痛等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此，盡管當前沒有更多的循證醫(yī)學證據(jù)顯示IPC較胸膜固定更有效，但是IPC似乎較胸膜固定更容易被臨床醫(yī)師和患者認同。

3 IPC管腔大小對MPE的療效有無影響？

通常把≤14F的引流管稱為小口徑引流管，＞14F的引流管稱為大口徑引流管，IPC管腔大小對療效有無影響？一項回顧性研究比較了小口徑和大口徑引流管對MPE的治療效果，MPE患者接受大孔徑導管引流（n=44）或小孔徑導管引流（n=58）后進行胸膜固定，結果顯示小孔徑與大孔徑導管在MPE復發(fā)、總生存率方面并無統(tǒng)計學差異[7]。2008年發(fā)表的一項前瞻性研究比較了小口徑引流管（n=23）和大口徑引流管（n=20）進行胸膜固定的效果，結果也顯示胸膜固定的成功率沒有統(tǒng)計學差異（86.9% vs.90%，P=1.000）[8]。與這些結果類似的一項針對胸腔感染導致胸腔積液的研究（Multi-center Intrapleural Streptokinase Trial，MIST1）也比較了不同管腔大小的引流管對治療效果的差異，結果顯示，對于胸腔感染的治療，小口徑引流管會顯著降低引流管導致的胸痛，而且沒有其他的不利影響，因此建議對于胸腔感染導致胸腔積液的置管引流首選小口徑的引流管[9]。2010年英國BTS指南也推薦對于MPE的引流和胸膜固定術首選應用10～14F小口徑引流管[2]。因此，對于MPE的IPC治療，當前多數(shù)循證醫(yī)學證據(jù)推薦首選小口徑引流管。

4 IPC是否會導致胸腔感染，其預后如何？

關于IPC與胸腔感染相關性的研究目前相對較少，2013年新發(fā)表的一項多中心回顧性研究對IPC治療MPE導致的胸腔感染情況進行了報道[10]，研究結果提供了諸多信息：共有1021例患者入選，其中50例患者發(fā)生IPC相關胸腔感染（4.9%），2%的患者最終直接死于感染，經(jīng)過治療94%的感染被成功控制，其中62%的患者是靜脈應用抗生素，其余為口服抗生素。研究還發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌導致的感染后果更為嚴重，54%的患者經(jīng)過藥物治療便成功控制了感染，并沒有拔除胸腔引流管。而且，非常值得關注的是62%的胸腔感染患者還發(fā)生了自發(fā)的胸膜固定，尤其是病原菌為金葡菌感染的患者。該研究是目前關于IPC與胸腔感染相關性樣本量最大的國際多中心研究，盡管是回顧性研究，但結果表明按照標準的操作規(guī)范進行，由IPC導致的胸腔感染臨床上并不常見，而且感染多為輕、中度，經(jīng)過積極治療并不會導致非常嚴重的后果，期待今后能有前瞻性的臨床研究結果進一步提供循證醫(yī)學證據(jù)。

5 IPC與腫瘤在置管部位局部種植轉移的關系如何？

腫瘤細胞沿著胸腔置管造成局部種植轉移是臨床上非常關注的問題。2014年發(fā)表的一項研究對IPC導致的局部種植轉移進行了研究[11]，107例患者進行了110次IPC操作，結果11例（10%）患者發(fā)生了管路種植轉移，而且其中9例為胸膜間皮瘤患者，2例為轉移性腺癌患者，IPC后管路種植轉移發(fā)生的中位時間為280 d，范圍56～693 d，多變量分析結果顯示：IPC后留置的時間越長，發(fā)生局部種植轉移的風險越高（OR，2.495；95% CI，1.247-4.993；P=0.0098）。該項研究還證實：發(fā)生局部種植轉移后患者的臨床癥狀并不嚴重，局部放療的治療效果非常顯著，而且發(fā)生局部種植轉移后并不需要移除胸腔引流管。綜合目前的研究結果，認為IPC導致局部種植轉移的風險相對較小，但是對于胸膜間皮瘤導致的MPE，IPC治療時需要對局部種植轉移給予更多的重視，同時，局部放療是行之有效的治療選擇。

6 通過IPC胸腔注入纖溶藥物有無治療價值？

MPE治療的主要目標是充分胸腔引流達到肺復張從而緩解呼吸困難，臨床教學中經(jīng)常被問及的另一個問題是胸腔內(nèi)注入纖溶藥物是否有助于MPE的治療？有無循證醫(yī)學的證據(jù)支持？2011年有前瞻性研究將47例MPE患者隨機分為2組，試驗組胸腔內(nèi)注入鏈激酶3周期，每周期250000 U，對照組常規(guī)胸腔引流，結果顯示，試驗組與對照組比較，總引流量（P=0.01）、48～72 h引流量（P＜0.001）、成功肺復張病例數(shù)（P=0.035）有顯著差異[12]。但是，總體而言，關于胸腔內(nèi)注入纖溶藥物治療MPE的研究相對較少，較多的隨機對照試驗是針對胸腔感染，如膿胸進行的，胸腔內(nèi)注入的藥物包括：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活物和脫氧核糖核酸酶等，對膿胸而言，大多數(shù)研究結果顯示胸腔內(nèi)注入纖溶藥物對病死率沒有影響，但是可以減少膿胸外科手術干預的需求[13]。影響較大的是2011新英格蘭雜志發(fā)表的一項研究結果[14]，210例胸腔感染的患者胸腔注入試驗藥物，采用2×2階乘研究設計，患者盲法分入以下4組治療3 d：雙安慰劑組、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）和脫氧核糖核酸酶（DNase）組、安慰劑和t-PA組，安慰劑和DNase組，研究的首要終點是通過胸部X線評價治療后第7天與第1天比較，胸腔積液所占胸腔比例的變化，第二終點則包括外科干預的需求率、住院時間以及相關不良反應等。結果顯示，胸腔注入t-PA和DNase組胸腔積液變化較雙安慰劑對照組減少明顯，有統(tǒng)計學差異[（-29.5±23.3）% vs.（-17.2±19.6）%，P=0.005]，3個月時外科干預率也較對照組低（比值比0.17，P=0.03），住院時間較對照組縮短（-6.7 d，P=0.006），因此，該研究提示胸腔注入t-PA和DNase 可以提高胸腔感染患者的胸水引流量、減少外科干預率并縮短住院時間。當前關于胸腔內(nèi)注入纖溶藥物是否對MPE有效的循證醫(yī)學證據(jù)仍然較少，上述針對胸腔感染的研究結果具有很好的啟示意義，通過IPC胸腔注入纖溶藥物治療MPE的療效需要大樣本的隨機對照研究來進一步證實。

總之，MPE理想的治療選擇應該可以迅速并長期的緩解癥狀，不良反應小，操作簡便、微創(chuàng)、患者容易接受且花費少，IPC具備上述的特點且已經(jīng)成為了臨床最常用的治療方法之一，本文對IPC治療MPE臨床教學中經(jīng)常遇到的問題進行了探討，希望能為臨床教學提供指導和幫助，也期待關于IPC更多的循證醫(yī)學證據(jù)出現(xiàn)。

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*通訊作者：E-mail:liangzx301@163.com