趙海軍姜 平

（1 遼寧省凌海市結(jié)核防治所，遼寧 錦州 121000；2 遼寧省凌海市大凌河醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

肺放線菌病誤診為肺結(jié)核3例

趙海軍1姜 平2

（1 遼寧省凌海市結(jié)核防治所，遼寧 錦州 121000；2 遼寧省凌海市大凌河醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

肺放線菌??；誤診；肺結(jié)核

1 病例報(bào)告

例1：患者女性，45歲。因咳嗽、咳痰、發(fā)熱3個(gè)月就診?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量黏液痰，癥狀逐漸加重，消瘦，病來體質(zhì)量下降約5 kg，呈低熱，體溫波動(dòng)在37.4～38.0 ℃，無喘息，無呼吸困難，無咯血，無胸痛。查體：一般狀態(tài)可，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，聽診右下肺可聞及濕啰音，其余肺部呼吸音清，心率82次/分，節(jié)律齊。腹部軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞9.73×109/L，中性細(xì)胞比率65.0%。胸片表現(xiàn)：右肺下葉背段，見大片狀致密影。3次痰涂片未查到抗酸桿菌。入院診斷：右肺下葉背段結(jié)核。常規(guī)四聯(lián)抗癆（異煙肼片0.3 g口服，1次/早；利福平膠囊0.45 g口服，1次/早；吡嗪酰胺片0.5 g口服，3次/天；乙胺丁醇片0.75 g口服，1次/天）治療2個(gè)月，患者臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，體溫與入院時(shí)相當(dāng)，仍有咳嗽，痰量較前增加，復(fù)查胸片病變范圍較前增大。后經(jīng)反復(fù)痰涂片檢查找到硫磺顆粒，停用所有抗癆藥物，給予大劑量青霉素抗炎治療8周，患者臨床癥狀與影像均消失。

例2：患者女性，家務(wù)，58歲。因咳嗽、反復(fù)痰中帶血4個(gè)月就診。病來以咳嗽、痰中帶血為主要癥狀，伴有低熱、乏力，周身不適，無膿臭痰。查體：慢性病容，消瘦，營養(yǎng)狀態(tài)差，咽部及頸部查體未見異常，左上肺可聞及少許濕啰音，其余肺部呼吸音清，心率80次/分，節(jié)律不齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：白細(xì)胞9.05×109/L，中性細(xì)胞比率70.3%。胸CT回報(bào)：左上肺見大片狀陰影，邊界較清楚?；颊咴和夥磸?fù)抗炎治療無效，后經(jīng)門診以肺結(jié)核收入院，入院后反復(fù)查痰未查到抗酸桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。入院診斷：左肺上葉結(jié)核。常規(guī)四聯(lián)抗癆治療2個(gè)月，患者咳嗽逐漸加重，反復(fù)痰中帶血，且血量逐漸增加，其余癥狀亦無明顯改善，復(fù)查胸部CT病變無明顯吸收，回顧病史，此時(shí)醫(yī)師才感覺到診斷錯(cuò)誤的可能性，后經(jīng)反復(fù)痰涂片檢查找到硫磺顆粒。停用所有抗癆藥物，給予大劑量青霉素抗炎治療12周，臨床癥狀、體征、影像學(xué)逐漸消失。

例3：患者男性，66歲。因咳嗽、咯痰、發(fā)熱、右胸痛5個(gè)月就診?；颊哂?個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黏液痰，痰量較多，偶有痰中帶黃色結(jié)節(jié)，體溫波動(dòng)在37.5～37.9 ℃，伴周身無力，后期逐漸出現(xiàn)右側(cè)胸痛，消瘦，病來體質(zhì)量下降約10 kg。查體：慢性病容，營養(yǎng)不良，右上肺呼吸音減弱，其余肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律規(guī)整，心率在80次/分，未聞及病理性雜音，腹部理診未見明顯異常，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)：白細(xì)胞9.15×109/L，中性細(xì)胞比率72.0%。胸CT回報(bào)右肺上葉見大片狀陰影，密度較均勻，外界與胸膜相連。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。痰中未查到抗酸桿菌。患者院外反復(fù)不規(guī)則抗炎治療及長期口服中藥治療，癥狀遷延不愈，后在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核門診按肺結(jié)核治療2個(gè)月，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后行肺穿刺活檢，經(jīng)病理證實(shí)為肺放線菌病，給予青霉素聯(lián)合磺胺類藥物治療12周，臨床癥狀、體征、影像最終消失。

2 討 論

肺放線菌病系由厭氧的以色列放線菌感染肺部引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病，本菌為常存在于人體口腔、齲齒、扁桃體隱窩中，常由于口腔衛(wèi)生不良而發(fā)病。而肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病。該3例肺放線菌病患者誤診為肺結(jié)核，考慮有以下原因：①肺放線菌病是臨床少見病，臨床醫(yī)師對本病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，由于思維方法的偏差，過早的下診斷，忽視了必要的檢查。②臨床醫(yī)師忽略了對咳出物的多方面的涂片檢查，往往只關(guān)注痰結(jié)核菌的檢查，而忽略了痰涂片中找到硫磺顆粒才是診斷本病的關(guān)鍵依據(jù)。③肺結(jié)核是呼吸科常疾病，而肺放線菌病是呼吸科少見疾病之一，由于兩病在臨床表現(xiàn)上有許多相似之處，均缺乏特異性表現(xiàn)，因而常在臨床上被誤診誤治，這就要求臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中視野要寬，問病史、查體要仔細(xì)，在細(xì)微中找出二者的差別，才能減少肺放線菌病誤診誤治的發(fā)生。④另外，兩病的治療療程相對都較長，一旦誤診誤診發(fā)生，或多或少會(huì)給患者心理、生理、經(jīng)濟(jì)上造成一定要的負(fù)擔(dān)，這就給每個(gè)臨床醫(yī)師，特別是呼吸科及結(jié)核病?？漆t(yī)師，提出了更高的要求，一定要杜絕可能造成誤診的人為因素，只有這樣才能避免肺放線菌病誤診誤治的發(fā)生。

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1671-8194（2015）06-0215-01