熊 壯

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

胰腺癌合并甲型肝炎1例

熊 壯

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

胰腺癌；甲型肝炎

胰腺癌是一種惡性程度很高的癌癥，一般預(yù)后極差。臨床表現(xiàn)多以腹痛、惡心、嘔吐等為主。臨床中該病的誤診率及漏診率極高，尤其與消化系統(tǒng)疾病同時出現(xiàn)時極易被忽視，這對臨床工作帶來了極大困難。

1 臨床資料

患者女性，78歲，以身黃、目黃、尿黃7 d入院，伴有胃脹，惡心，厭油膩，大便色白，無發(fā)熱，無嘔吐，近期體質(zhì)量無明顯變化。既往平素健康，冠心病10年，否認病毒性肝炎、結(jié)核、糖尿病、胰腺炎等疾病病史，否認手術(shù)史。查體：皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，腹部外形正常，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，墨菲氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血常規(guī)、血脂、腎功、離子正常，HBV抗體、HCV抗體、HEV抗體、HGV抗體、HIV抗體均陰性，HAV抗體陽性，肝自免五項及抗核抗體系列陰性，CEA、AFP、CA125正常，CA199 57.89 U/mL，血糖6.16 mmol/L，肝功TBIL106.3 μmol/L，DBIL76.1 μmol/L，IBIL30.2 μmol/L，ALT404 IU/L，AST267 IU/L，ALP300 IU/L，GGT838 IU/L，TBA18.9 μmol/L。脂肪酶119.0 U/L。胸部正位片及心電圖未見明顯異常。自帶消化系統(tǒng)超聲示膽總管內(nèi)徑0.7 cm，脾臟、胰腺形態(tài)正常，輪廓光滑整齊，內(nèi)部回聲均勻，胰腺主胰管無擴張，提示膽囊略大，透聲不良。

2 結(jié) 果

入院后對癥給予禁食水，保肝、降酶、退黃、抑酸、抑制胰酶分泌、補液等支持及對癥治療3 d后復(fù)查肝功示TBIL128.5 μmol/L，DBIL96.8 μmol/L，IBIL31.7 μmol/L，ALT274 IU/L，AST165 IU/L，ALP245 IU/L，GGT840 IU/L，TBA20.2 μmol/L。脂肪酶正常。隨后查上腹部MRI示肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)略擴張，以左右肝管為著，膽總管無擴張，胰腺表面欠光滑，主胰管擴張，未見腫大淋巴結(jié)，考慮慢性胰腺炎。再次繼續(xù)上述治療7 d后查肝功示TBIL180.2 μmol/L，DBIL139.8 μmol/L，IBIL40.4 μmol/L，ALT248 IU/L，AST160 IU/L，ALP294 IU/L，GGT887 IU/L，TBA54.3 μmol/L。黃疸持續(xù)升高，故檢胰腺MRI+MRCP示膽囊管及膽總管上端擴張，中下段狹窄，胰頭部模糊，信號不均，胰管擴張，MRCP示膽總管下端可見圓形充盈缺損，胰管擴張，提示膽道系統(tǒng)級遺管擴張考慮胰頭部占位或炎癥，進一步查胰腺增強MRI示胰頭頸部似可見局限不均勻負強化區(qū)，大小約1.03 cm×0.99 cm，余同前，提示低位膽道梗阻，考慮胰頭頸部癌。最終診斷為病毒性肝炎 甲型 急性黃疸型，胰腺炎，胰腺癌。確診后出院。

本病例患者以身黃、目黃、尿黃7 d為主要表現(xiàn)，肝功膽紅素、酶學指標、ALP、GGT等有所改變，?？紤]的原因為梗阻性黃疸（包括占位、結(jié)石梗阻、癌癥等）、急性黃疸型肝炎等。胰酶指標的改變符合胰腺炎的診斷，且入院后經(jīng)查HAV抗體陽性（IgM陽性），故最初擬定診斷為急性黃疸型肝炎合并胰腺炎。入院時自帶超聲未見胰腺、胰管等形態(tài)學上的改變，總膽管內(nèi)徑為7 mm，處于高值，結(jié)合患者當時的各項檢查，考慮可能為胰腺炎所致。在給予對癥治療后經(jīng)多次復(fù)查肝功發(fā)現(xiàn)膽紅素、ALP、GGT逐漸加重，同時入院時CA199示57.89 U/mL，此時考慮患者有胰腺癌的可能，故經(jīng)查上腹部MRI、胰腺MRI+MRCP、胰腺MRI增強后確診為胰腺癌。

3 討 論

胰腺癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的2%，早期診斷率低，病死率接近100%，總體5年生存率＜5%[1-2]。手術(shù)治療是目前唯一可治愈胰腺癌的手段，但復(fù)發(fā)率較高。近年來，我國胰腺癌的發(fā)生率呈增長態(tài)勢，已經(jīng)嚴重危險人民的生活健康。

胰腺癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，當出現(xiàn)典型癥狀時，往往已處于晚期，不僅失去手術(shù)時機，且治療效果較差。胰腺癌臨床癥狀，早期可無明顯臨床表現(xiàn)，隨病情發(fā)展多數(shù)可見腹脹痛、食欲差、乏力和體質(zhì)量下降等，這與多種消化系統(tǒng)疾病癥狀相重疊，本著遵循“一元論”原則，往往極易造成遺漏。尤其經(jīng)過內(nèi)科對癥治療后，暫時的癥狀緩解，加之胃腸肝膽病遷延難愈，反復(fù)治療，病情亦時輕時重，并且胰腺處于人體深處，其疼痛的體表反射往往范圍廣泛，難以定位，對診斷造成較大困難。黃疸這一臨床表現(xiàn)，并非胰腺癌的特異性表現(xiàn)，這取決于腫瘤是否有壓迫膽管，當黃疸呈進行性進展時，即應(yīng)懷疑該病。梗阻性黃疸的產(chǎn)生是由膽道內(nèi)壓超過肝分泌壓，可大致分為較大膽管病變和小膽管病變，較大膽管病變多由梗阻引起，包括結(jié)石、腫瘤等，小膽管病變則多由炎癥等所致，同樣造成直接膽紅素的顯著升高。病毒性肝炎是造成黃疸升高的常見疾病之一，時有因肝臟炎癥后對小膽管造成破壞，形成梗阻性黃疸的表現(xiàn)。所以，胰腺癌常被其他消化系疾病所掩蓋。

隨著科學技術(shù)的發(fā)展，雖然B超的普及提高了疾病的篩查率，但胰腺處于身體深處，B超受氣體、組織和脂肪等多方面因素影響，并且胰腺體積較小，加之操作醫(yī)師技術(shù)限制，易造成漏診、誤診。因此，不可過于依賴B超的檢查結(jié)果，反而忽略了臨床表現(xiàn)。急性甲型肝炎中約有89.4%表現(xiàn)為皮膚黏膜鞏膜黃染[3]，而胰腺癌以黃疸為次要表現(xiàn)，二者均有很高概率出現(xiàn)黃疸，故此臨床癥狀亦很難區(qū)別。有研究報道，急性瘀疸型肝炎尤其需要與病毒性肝炎相鑒別，誤診組（非病毒）與正常組（病毒）比較，其超聲顯示膽總管內(nèi)徑明顯增寬（P＜0.01）[4]。但這并非絕對，比如本例患者，入院前超聲總膽管內(nèi)徑處于正常上限值，這給臨床診斷帶來了一定的困難，極易造成漏診。陳孝等[5]研究發(fā)現(xiàn)B超、CT、MRI診斷率分別為84.4%、91.5%、85.7%，漏診率分別為12.7%、5.1%、8.2%，誤診率分別為3.0%、3.0%、6.1%。387例患者(43.4%)被誤診，平均誤診時間為(4±3.2)個月；常見的誤診疾病為胃病、膽系疾病、胰腺炎等，占84.8%。故此，急性病毒性黃疸型肝炎與胰腺癌的鑒別有時比較困難，一方面其臨床癥狀、體征上有很多相似之處，另一方面在相關(guān)輔助檢查上多有重疊表現(xiàn)，并且胰腺癌在影像學上亦有較高的漏診率，其中尤以超聲為著。所以，在臨床工作中有疑似胰腺癌等情況時，宜盡早行相關(guān)影像學檢查，如胰腺MRI+MRCP等以排除診斷，避免延誤病情。

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[4]郝志洲,代金榮,張秋民.肝外腫瘤誤診為急性瘀膽型肝炎45例分析[J].洛陽醫(yī)專學報,2001,19(3):213-214.

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R735.9

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