黃代恩陸昌友*

（1 云南省昭通市綏江縣人民醫(yī)院外科，云南 昭通 657700；2 四川宜賓市第一人民醫(yī)院肝膽外科，四川 宜賓 644000）

自制標(biāo)本取出袋在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

黃代恩1陸昌友2*

（1 云南省昭通市綏江縣人民醫(yī)院外科，云南 昭通 657700；2 四川宜賓市第一人民醫(yī)院肝膽外科，四川 宜賓 644000）

目的探討自制標(biāo)本取出袋在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中取出膽囊的可行性和優(yōu)點(diǎn)。方法回顧性分析我院肝膽外科2010年4月至2013年6月利用自制標(biāo)本取出袋取出膽囊的2200例LC的臨床資料。結(jié)果所有病例膽囊均順利取出，無結(jié)石掉入腹腔，傷口無污染，手術(shù)平均耗時30（20～50）min。術(shù)后隨訪觀察2000例患者1～3個月，術(shù)后傷口均愈合良好，無相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論利用自制標(biāo)本取出袋可以方便快速的取出膽囊，既可避免結(jié)石或膽汁掉入腹腔或污染傷口，又可明顯地為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，且是十分安全的。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有傷口小及恢復(fù)快等各方面的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡膽囊切除后，取出標(biāo)本時，對于膽囊結(jié)石過大，膽囊壁明顯增厚、膽囊壁易破裂等病例常是困難重重，導(dǎo)致手術(shù)時間延長、殘留結(jié)石而引起各種并發(fā)癥[1]，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了避免出現(xiàn)這一情況，臨床上常用商用的標(biāo)本取出器取出膽囊；在臨床中，我們利用十分便宜的腹腔引流袋自制膽囊取出袋，臨床效果明顯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：我們選擇2010年4月至2013年6月LC共2200例，男860例，女1340例。年齡17～89歲，平均年齡49.6歲。病程2 d～36年，其中膽囊結(jié)石合并急性水腫性膽囊炎346例，急性化膿性膽囊炎82例，壞疽性膽囊炎54例，慢性膽囊炎1598例，膽囊息肉120例。

1.2 自制膽囊取出袋：將一次性500 mL無菌引流袋引流管在靠近袋子的地方打一個結(jié)，剪去多余的引流管；靠引流袋處剪去掛袋的懸吊管；在引流袋底剪去一部分，形成一大的口子以便于裝取膽囊。

1.3 手術(shù)方法及取出膽囊：LC手術(shù)均采用全麻、CO2建立氣腹及常規(guī)腹壁A、B、C三戳孔。順利切除膽囊，檢查無滲血及膽漏后，將自制膽囊取出袋折疊成圓柱狀，取出劍突下戳卡，置入膽囊取出袋，再置入戳卡，在腹腔內(nèi)將膽囊連同結(jié)石放入取出袋，用分離鉗抓住后經(jīng)劍突下連同戳卡一起取出，牽開取出袋四周，取出其內(nèi)的膽囊。

2 結(jié) 果

所有病例膽囊均順利取出，無結(jié)石掉入腹腔，傷口無污染，手術(shù)平均耗時30（20～50）min。術(shù)后隨訪觀察2000例患者1～3個月，術(shù)后傷口均愈合良好，無相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 借鑒商用標(biāo)本袋自制取出袋：隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以前直接將膽囊從戳孔處取出有許多弊端：如膽囊壁張力有限，用力提出膽囊時容易使膽囊分破，膽汁漏入污染腹腔，結(jié)石掉入腹腔，難以取凈，術(shù)后容易形成粘連包裹、甚至腹腔膿腫；漏出的膽汁污染傷口，國內(nèi)LC的切口感染率為2%～13.8%[2]，明顯延長愈合時間；當(dāng)膽囊壁明顯增厚或壞疽時，膽囊壁無韌性，不易提出至切口外。專用膽囊標(biāo)本取出器的出現(xiàn)，較好地解決了上述問題，甚至有使用標(biāo)本取出袋后切口感染率為0的報(bào)道[3]；但因其費(fèi)用昂貴，明顯增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制了一定的臨床使用。因此借鑒專用膽囊取出器的特點(diǎn)，我們在臨床上使用一次性500 mL無菌引流袋自制膽囊取出袋，取得了相似的良好的臨床效果。

3.2 取出膽囊：腹腔鏡膽囊切除后，在取出膽囊前，應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊三角區(qū)及膽囊床有無滲血及膽漏，確認(rèn)無異常后，放入自制取出袋取出膽囊，具體操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①將自制取出袋應(yīng)折疊成圓柱狀，既方便從劍突下戳孔快速放入腹腔而避免漏氣，又有利于放入腹腔后其能順利伸開裝入膽囊；②取出袋底的一方應(yīng)先進(jìn)入腹腔，放置入右肝之上，以方便裝入膽囊；③取出袋置入右肝上后，應(yīng)用兩分離鉗先將取出袋放置平順，將取出袋口及其內(nèi)部分開，便于膽囊置入；劍突下分離鉗負(fù)責(zé)牽引取出袋口，右側(cè)分離鉗負(fù)責(zé)夾持膽囊放入取出袋；④將膽囊放入取出袋時，應(yīng)夾持膽囊底部先行放入，以便將取出袋牽出戳孔后，可以先用血管鉗夾住膽囊壺腹部，以更方便取出膽囊；如果在膽囊切除過程中，分破膽囊結(jié)石掉入腹腔，宜先將掉出結(jié)石全部裝入標(biāo)本袋后，再裝入膽囊一起取出。⑤在腹腔內(nèi)放入膽囊的過程中，因取出袋置于肝表面，袋口傾斜向下，可能出現(xiàn)膽囊易于滑出，不易裝入；此時牽引袋子的分離鉗應(yīng)同時壓住放入的膽囊，以防滑出，另一分離鉗再逐步將其送入，即可順利快速裝入膽囊；⑥膽囊完全放入取出袋后，劍突下的分離鉗即可夾持取出袋最低處連同戳卡一起取出，取出袋可露出于劍突下戳孔外，再用血管鉗將其余取出袋口全部牽引出來，形成一大口，類似于標(biāo)本取出器剪去牽引桿后的形狀，方便膽囊取出；⑦根據(jù)取出袋內(nèi)膽囊的情況，可以采取多種方法取出膽囊：如適當(dāng)擴(kuò)大切口，從取出袋直接取出膽囊；膽囊腫大的情況下，可以先吸出膽汁再取膽囊；膽囊壁水腫增厚，可分次剪取膽囊壁或取出結(jié)石后，再連同取出袋一起取出。因取出膽囊前，已經(jīng)檢查過腹腔情況，無需再次檢查，直接縫合傷口完成手術(shù)。本組所有患者均通過上述方法，即可快速取出膽囊，無1例出現(xiàn)結(jié)石或膽汁漏入污染腹腔和傷口，臨床效果良好。

3.3 優(yōu)點(diǎn)與注意事項(xiàng)。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用自制取出袋取出膽囊具有以下優(yōu)點(diǎn)：①膽囊放入自制取出袋取出，可以避免膽汁或結(jié)石掉出污染腹腔或傷口，可以使術(shù)后患者快速康復(fù)；②利用一次性500 mL無菌引流袋自制取出袋，可以達(dá)到商用標(biāo)本取出器相同的效果；③自制取出袋的價格僅幾元，而商用標(biāo)本取出器則價格昂貴，需要600多元；二者相差巨大，利用自制取出袋可以明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④自制引流袋袋壁的韌性較強(qiáng)，在對劍突下戳孔稍擴(kuò)張后，大多數(shù)膽囊可以連同取出袋一起取出或取出部分結(jié)石后一起取出；而以前利用商用標(biāo)本取出器時卻可能出現(xiàn)在提出膽囊時，標(biāo)本取出袋底破裂的情況，膽汁或結(jié)石掉入腹腔；⑤利用一次性500 mL無菌引流袋自制取出袋從制作、放入腹腔到裝入膽囊，僅需3～4 min，不會明顯增加手術(shù)時間，甚至可以快速取出膽囊而節(jié)省手術(shù)時間，達(dá)到很好的臨床和經(jīng)濟(jì)效益；⑥500 mL引流袋內(nèi)部空間大，無論膽囊的大小質(zhì)地等各種情況，均可順利快速放入取出袋。我們體會，可根據(jù)膽囊的大小來確定取出袋的大小，膽囊腫大或膽囊壁肥厚水腫，取出袋可制作大一些；膽囊不大可制作小一些，以方便腹腔內(nèi)快速伸開裝入膽囊；另一個需要注意的是，在制作剪去引流袋底部時，宜剪成弧形切口，形成一邊高一邊低，盡量在引流袋有刻度的一邊多剪去一些邊緣，既方便腹腔內(nèi)的準(zhǔn)確辨認(rèn)取出袋口，又有利于快速分開袋口兩邊，裝入膽囊。

利用自制標(biāo)本取出袋，可以方便快速的取出膽囊，既可避免結(jié)石或膽汁掉入腹腔或污染傷口，又可以明顯地為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

[1]楊冬野,鞏濤,焦洋,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔內(nèi)殘留結(jié)石的危害[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,5(20):38.

[2]楊淑蓉,李六億.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后表淺切口感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(5):364-365.

[3]周振旭,蔣飛照,屠金夫,等.無張力袋取石法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(1):52-53.

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1671-8194（2015）06-0191-02

*通訊作者