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        自制標(biāo)本取出袋在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

        2015-01-24 15:10:52黃代恩陸昌友
        中國醫(yī)藥指南 2015年6期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        黃代恩陸昌友*

        (1 云南省昭通市綏江縣人民醫(yī)院外科,云南 昭通 657700;2 四川宜賓市第一人民醫(yī)院肝膽外科,四川 宜賓 644000)

        自制標(biāo)本取出袋在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

        黃代恩1陸昌友2*

        (1 云南省昭通市綏江縣人民醫(yī)院外科,云南 昭通 657700;2 四川宜賓市第一人民醫(yī)院肝膽外科,四川 宜賓 644000)

        目的探討自制標(biāo)本取出袋在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中取出膽囊的可行性和優(yōu)點(diǎn)。方法回顧性分析我院肝膽外科2010年4月至2013年6月利用自制標(biāo)本取出袋取出膽囊的2200例LC的臨床資料。結(jié)果所有病例膽囊均順利取出,無結(jié)石掉入腹腔,傷口無污染,手術(shù)平均耗時30(20~50)min。術(shù)后隨訪觀察2000例患者1~3個月,術(shù)后傷口均愈合良好,無相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論利用自制標(biāo)本取出袋可以方便快速的取出膽囊,既可避免結(jié)石或膽汁掉入腹腔或污染傷口,又可明顯地為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,且是十分安全的。

        腹腔鏡;膽囊切除術(shù)

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有傷口小及恢復(fù)快等各方面的優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡膽囊切除后,取出標(biāo)本時,對于膽囊結(jié)石過大,膽囊壁明顯增厚、膽囊壁易破裂等病例常是困難重重,導(dǎo)致手術(shù)時間延長、殘留結(jié)石而引起各種并發(fā)癥[1],給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了避免出現(xiàn)這一情況,臨床上常用商用的標(biāo)本取出器取出膽囊;在臨床中,我們利用十分便宜的腹腔引流袋自制膽囊取出袋,臨床效果明顯,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 病例資料:我們選擇2010年4月至2013年6月LC共2200例,男860例,女1340例。年齡17~89歲,平均年齡49.6歲。病程2 d~36年,其中膽囊結(jié)石合并急性水腫性膽囊炎346例,急性化膿性膽囊炎82例,壞疽性膽囊炎54例,慢性膽囊炎1598例,膽囊息肉120例。

        1.2 自制膽囊取出袋:將一次性500 mL無菌引流袋引流管在靠近袋子的地方打一個結(jié),剪去多余的引流管;靠引流袋處剪去掛袋的懸吊管;在引流袋底剪去一部分,形成一大的口子以便于裝取膽囊。

        1.3 手術(shù)方法及取出膽囊:LC手術(shù)均采用全麻、CO2建立氣腹及常規(guī)腹壁A、B、C三戳孔。順利切除膽囊,檢查無滲血及膽漏后,將自制膽囊取出袋折疊成圓柱狀,取出劍突下戳卡,置入膽囊取出袋,再置入戳卡,在腹腔內(nèi)將膽囊連同結(jié)石放入取出袋,用分離鉗抓住后經(jīng)劍突下連同戳卡一起取出,牽開取出袋四周,取出其內(nèi)的膽囊。

        2 結(jié) 果

        所有病例膽囊均順利取出,無結(jié)石掉入腹腔,傷口無污染,手術(shù)平均耗時30(20~50)min。術(shù)后隨訪觀察2000例患者1~3個月,術(shù)后傷口均愈合良好,無相關(guān)并發(fā)癥。

        3 討 論

        3.1 借鑒商用標(biāo)本袋自制取出袋:隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,以前直接將膽囊從戳孔處取出有許多弊端:如膽囊壁張力有限,用力提出膽囊時容易使膽囊分破,膽汁漏入污染腹腔,結(jié)石掉入腹腔,難以取凈,術(shù)后容易形成粘連包裹、甚至腹腔膿腫;漏出的膽汁污染傷口,國內(nèi)LC的切口感染率為2%~13.8%[2],明顯延長愈合時間;當(dāng)膽囊壁明顯增厚或壞疽時,膽囊壁無韌性,不易提出至切口外。專用膽囊標(biāo)本取出器的出現(xiàn),較好地解決了上述問題,甚至有使用標(biāo)本取出袋后切口感染率為0的報(bào)道[3];但因其費(fèi)用昂貴,明顯增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),限制了一定的臨床使用。因此借鑒專用膽囊取出器的特點(diǎn),我們在臨床上使用一次性500 mL無菌引流袋自制膽囊取出袋,取得了相似的良好的臨床效果。

        3.2 取出膽囊:腹腔鏡膽囊切除后,在取出膽囊前,應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊三角區(qū)及膽囊床有無滲血及膽漏,確認(rèn)無異常后,放入自制取出袋取出膽囊,具體操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①將自制取出袋應(yīng)折疊成圓柱狀,既方便從劍突下戳孔快速放入腹腔而避免漏氣,又有利于放入腹腔后其能順利伸開裝入膽囊;②取出袋底的一方應(yīng)先進(jìn)入腹腔,放置入右肝之上,以方便裝入膽囊;③取出袋置入右肝上后,應(yīng)用兩分離鉗先將取出袋放置平順,將取出袋口及其內(nèi)部分開,便于膽囊置入;劍突下分離鉗負(fù)責(zé)牽引取出袋口,右側(cè)分離鉗負(fù)責(zé)夾持膽囊放入取出袋;④將膽囊放入取出袋時,應(yīng)夾持膽囊底部先行放入,以便將取出袋牽出戳孔后,可以先用血管鉗夾住膽囊壺腹部,以更方便取出膽囊;如果在膽囊切除過程中,分破膽囊結(jié)石掉入腹腔,宜先將掉出結(jié)石全部裝入標(biāo)本袋后,再裝入膽囊一起取出。⑤在腹腔內(nèi)放入膽囊的過程中,因取出袋置于肝表面,袋口傾斜向下,可能出現(xiàn)膽囊易于滑出,不易裝入;此時牽引袋子的分離鉗應(yīng)同時壓住放入的膽囊,以防滑出,另一分離鉗再逐步將其送入,即可順利快速裝入膽囊;⑥膽囊完全放入取出袋后,劍突下的分離鉗即可夾持取出袋最低處連同戳卡一起取出,取出袋可露出于劍突下戳孔外,再用血管鉗將其余取出袋口全部牽引出來,形成一大口,類似于標(biāo)本取出器剪去牽引桿后的形狀,方便膽囊取出;⑦根據(jù)取出袋內(nèi)膽囊的情況,可以采取多種方法取出膽囊:如適當(dāng)擴(kuò)大切口,從取出袋直接取出膽囊;膽囊腫大的情況下,可以先吸出膽汁再取膽囊;膽囊壁水腫增厚,可分次剪取膽囊壁或取出結(jié)石后,再連同取出袋一起取出。因取出膽囊前,已經(jīng)檢查過腹腔情況,無需再次檢查,直接縫合傷口完成手術(shù)。本組所有患者均通過上述方法,即可快速取出膽囊,無1例出現(xiàn)結(jié)石或膽汁漏入污染腹腔和傷口,臨床效果良好。

        3.3 優(yōu)點(diǎn)與注意事項(xiàng)。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用自制取出袋取出膽囊具有以下優(yōu)點(diǎn):①膽囊放入自制取出袋取出,可以避免膽汁或結(jié)石掉出污染腹腔或傷口,可以使術(shù)后患者快速康復(fù);②利用一次性500 mL無菌引流袋自制取出袋,可以達(dá)到商用標(biāo)本取出器相同的效果;③自制取出袋的價格僅幾元,而商用標(biāo)本取出器則價格昂貴,需要600多元;二者相差巨大,利用自制取出袋可以明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);④自制引流袋袋壁的韌性較強(qiáng),在對劍突下戳孔稍擴(kuò)張后,大多數(shù)膽囊可以連同取出袋一起取出或取出部分結(jié)石后一起取出;而以前利用商用標(biāo)本取出器時卻可能出現(xiàn)在提出膽囊時,標(biāo)本取出袋底破裂的情況,膽汁或結(jié)石掉入腹腔;⑤利用一次性500 mL無菌引流袋自制取出袋從制作、放入腹腔到裝入膽囊,僅需3~4 min,不會明顯增加手術(shù)時間,甚至可以快速取出膽囊而節(jié)省手術(shù)時間,達(dá)到很好的臨床和經(jīng)濟(jì)效益;⑥500 mL引流袋內(nèi)部空間大,無論膽囊的大小質(zhì)地等各種情況,均可順利快速放入取出袋。我們體會,可根據(jù)膽囊的大小來確定取出袋的大小,膽囊腫大或膽囊壁肥厚水腫,取出袋可制作大一些;膽囊不大可制作小一些,以方便腹腔內(nèi)快速伸開裝入膽囊;另一個需要注意的是,在制作剪去引流袋底部時,宜剪成弧形切口,形成一邊高一邊低,盡量在引流袋有刻度的一邊多剪去一些邊緣,既方便腹腔內(nèi)的準(zhǔn)確辨認(rèn)取出袋口,又有利于快速分開袋口兩邊,裝入膽囊。

        利用自制標(biāo)本取出袋,可以方便快速的取出膽囊,既可避免結(jié)石或膽汁掉入腹腔或污染傷口,又可以明顯地為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,值得在基層醫(yī)院推廣使用。

        [1]楊冬野,鞏濤,焦洋,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔內(nèi)殘留結(jié)石的危害[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,5(20):38.

        [2]楊淑蓉,李六億.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后表淺切口感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(5):364-365.

        [3]周振旭,蔣飛照,屠金夫,等.無張力袋取石法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(1):52-53.

        R657.4

        B

        1671-8194(2015)06-0191-02

        *通訊作者

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