王 麗

（葫蘆島市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 葫蘆島 125001）

糖尿病合并甲亢的診療體會

王 麗

（葫蘆島市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 葫蘆島 125001）

目的探討糖尿病合并甲亢臨床診治特點。方法收治糖尿病合并甲亢患者36例，對其臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果36例患者經(jīng)治療后臨床癥狀多在2個月左右明顯緩解，體質(zhì)量增加，均獲得理想效果，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)或接近正常，血糖控制滿意，與治療前比較有明顯差異。結(jié)論對糖尿病合并甲亢患者，及時明確診斷采取相應(yīng)治療措施，進(jìn)行綜合治療，從而改善患者生活質(zhì)量。

糖尿??；甲亢；診治

糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）發(fā)病機制尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩種疾病有著共同遺傳和免疫學(xué)基礎(chǔ)，導(dǎo)致其同時發(fā)病或先后發(fā)病。遺傳缺陷、易感性、自身免疫反應(yīng)異常以及病毒、飲食、環(huán)境、情緒等誘發(fā)因素下可能影響機體的內(nèi)分泌腺，引發(fā)免疫疾病之間的重疊作用，導(dǎo)致這些腺體功能亢進(jìn)或低下。糖尿病患者比正常人更易發(fā)生甲亢，甲亢與糖尿病臨床癥狀表現(xiàn)有較多的相同，且二者相互作用，并存時會掩蓋其中一種疾病的存在。甲亢能夠加重糖尿病，誘發(fā)酮癥酸中毒，而糖尿病也可誘發(fā)甲亢的危象。臨床上在診斷時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，一旦確診為糖尿病合并甲亢，應(yīng)及時采取相應(yīng)治療措施，進(jìn)行綜合治療，從而改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選病例為我院2010年2月至2013年6月36例糖尿病合并甲亢患者，其中男21例，女15例；年齡52～69歲，平均(61.5±4.8)歲。l型糖尿病5例，2型糖尿病31例，先有糖尿病后患甲亢的22例，先有甲亢后發(fā)現(xiàn)糖尿病的8例，兩病同時發(fā)現(xiàn)6例。本組36例患者中33例臨床表現(xiàn)均為不同程度的消瘦、多汗、多飲、多尿、怕熱、心悸等癥狀，3例沒有典型的糖尿病“三多一少”癥狀；2例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒；甲狀腺Ⅰ度腫大19例，Ⅱ度腫大9例，雙眼突出8例；心房纖顫5例，36例中誤診6例，漏診1例。糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲亢的診斷具備甲亢的高代謝癥狀和體征，伴或不伴甲狀腺腫大，血清TT4、FT4增高，TSH減低，誤診的6例中糖尿病已確診，其中4例因反復(fù)心悸、胸悶、心電圖廣泛T波低平而誤診為冠心病，治療效果不滿意，遂行甲狀腺功能檢查為甲亢；2例誤診為更年期綜合征，均為女性，年齡在40～50歲，常感陣發(fā)性心悸、多汗、燥熱，無明顯多食、消瘦癥狀，月經(jīng)不穩(wěn)，按更年期綜合征治療3個月無效，查甲狀腺功能示甲亢；漏診的1例患者為1型糖尿病，無明顯誘因糖尿病酮癥酸中毒住我院，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能呈甲亢表現(xiàn)。

1.2 治療方法：36例患者確診后均給予對癥治療，1例糖尿病酮癥酸中毒者予補液、小劑量0.1 U/（kg·h）胰島素靜脈滴注，糾正酮癥酸中毒后改為皮下注射胰島素，其余根據(jù)血糖情況25例用胰島素控制血糖，8例患者口服格列齊特(達(dá)美康)，3例患者口服阿卡波糖，同時進(jìn)行必要的飲食控制，給予多種維生素，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白食物，甲亢治療包括口服甲巰咪唑30 mg/d+β-受體阻滯劑。治療期間有肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高＞80 U/L，予保肝藥，白細(xì)胞下降＜3.5×109/L，予口服升白藥，2周后復(fù)查均恢復(fù)正常。甲亢得到控制后可適當(dāng)調(diào)整飲食，進(jìn)行健康教育等。

2 結(jié) 果

入院時空腹血糖(14.7±8.3)mmol/L，餐后2 h血糖(20.9±8.8)mmol/L。本組36例患者確診后均給予對癥治療，療效良好，其中12例患者在治療1個月后癥狀顯著緩解，24例患者治療2個月內(nèi)顯著緩解。2個月后復(fù)查空腹血糖(6.1±0.9)mmol/L，餐后2 h血糖(9.45±2.05)mmol/L；甲狀腺功能接近或恢復(fù)正常。

3 討 論

3.1 本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并甲亢的誤診和漏診率高，分析其原因有：①二者癥狀有重疊性，糖尿病的并發(fā)癥多、廣泛、復(fù)雜，可累及各個系統(tǒng)，而甲亢亦有神經(jīng)、消化、心血管等系統(tǒng)癥狀；1型糖尿病起病急、病情重，多伴有酮癥酸中毒癥狀，從而掩蓋了甲亢的癥狀。②二者均有癥狀不典型的病例，很多2型糖尿病可以無任何癥狀，老年性甲亢癥狀不典型或無甲亢癥狀或表現(xiàn)與甲亢相反的癥狀。③雖然常講同病異癥，同癥異病，但實踐中常機械地用一種診斷去一元化解釋所有癥狀造成誤診。④醫(yī)師思維不夠開闊，不進(jìn)行鑒別診斷，易誤診、漏診[1]。那么，如何發(fā)現(xiàn)糖尿病合并甲亢呢？糖尿病病情突然惡化，“三多一少”癥狀加重，并出現(xiàn)用糖尿病無法解釋的心悸、出汗、低熱、情緒不穩(wěn)、煩躁易怒、手顫、突眼等癥狀；或者血糖控制較好，但仍有明顯的乏力、消瘦、多食、易饑癥狀；或者血糖控制較好，且無嚴(yán)重的心血管疾病，但有不明原因的心動過速；或直系親屬中有甲亢患者或患者本人以前曾經(jīng)患過甲亢，另外若甲亢伴有持續(xù)性的高血糖，患者的胰島素治療也出現(xiàn)顯著的依賴性，則應(yīng)當(dāng)懷疑為糖尿病，如果甲亢治療期間體質(zhì)量驟然降低，抗甲狀腺藥物治療后體質(zhì)量改善無效，則應(yīng)當(dāng)考慮糖尿病，凡有以上情況，均要特別留意是否糖尿病合并甲亢，及時做相應(yīng)檢查。

3.2 糖尿病合并甲亢該如何治療：糖尿病合并甲亢的患者應(yīng)在積極治療甲亢的基礎(chǔ)上，兼治糖尿病方可收到滿意療效。①日常飲食、運動的控制：由于糖尿病和甲亢均為高代謝、高消耗性疾病，發(fā)病時會引起機體的基礎(chǔ)代謝率持續(xù)增高，從而引發(fā)蛋白質(zhì)分解代謝的增強，因此糖尿病合并甲亢疾病的患者主食應(yīng)當(dāng)比單純糖尿病者增加50～100 g，以保證基礎(chǔ)代謝的正常循環(huán)。在日常飲食中要求患者多攝取一些蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的物質(zhì)，諸如蛋類、水果類等。日常生活中要注意運動的控制，運動要適量，運動量要比單純患糖尿病者相應(yīng)減少，盡量避免過度運動帶來的大量能量消耗，加劇甲亢。另外避免精神緊張和各種刺激，保持穩(wěn)定的情緒和良好的精神狀態(tài)，是戰(zhàn)勝疾病的重要因素。②在糖尿病合并甲亢的治療應(yīng)當(dāng)遵循優(yōu)先控制甲亢，兼并治療糖尿病的原則。糖尿病合并甲亢的患者降糖藥物用量一般較單純糖尿病患者要大，因為甲狀腺激素為拮抗胰島素的激素。甲亢得到控制后，降糖藥物或胰島素的用量要及時減少，以避免患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)[2]。一般而言，糖尿病合并甲亢的抗甲狀腺藥物的維持時間要比單純甲亢長2倍左右。對于病情較輕的患者，口服降糖藥就能夠迅速見效，而病情嚴(yán)重的患者則需要應(yīng)用大量的胰島素。糖尿病與甲亢的臨床特征具有諸多的相似之處，二者的合并存在往往會因一種疾病的確診而掩蓋另一種疾病的存在，造成誤診，延誤患者病情的控制。當(dāng)兩種疾病并發(fā)時，可通過相互間的影響而彼此加重，誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲昏迷等高?，F(xiàn)象。同樣，糖尿病的治療不佳時也會引發(fā)甲亢危象。在對該兩種疾病進(jìn)行診斷治療時，應(yīng)當(dāng)密切注意患者的體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)有任何并發(fā)癥，要及時檢測確診，并給予相應(yīng)的治療。輕者給予口服降糖藥治療，可選擇胰島素促泌劑或α-葡萄糖苷酶抑制劑，慎用雙胍類及胰島素增敏劑，前者會加重患者的消瘦，后者可能會加重甲亢患者的突眼、浮腫等，其原因可能與胰島素增敏劑可引起水鈉潴留、眼球后脂肪組織增生和自身免疫加重有關(guān)[3-7]。重者可采用胰島素治療。甲亢治療口服藥物安全有效，缺點是療程長、易復(fù)發(fā)、患者依從性差。比起治療單純性甲亢，這種患者抗甲狀腺藥物劑量應(yīng)大些，療程應(yīng)長些(1～2倍)。131碘治療甲亢，癥狀緩解比較迅速，一般3～4個月甲狀腺功能即可恢復(fù)正常，但是遠(yuǎn)期甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高。對成人癥狀較重、甲狀腺明顯腫大者可手術(shù)治療。

[1]劉艷杰.糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診治分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(4):5-6.

[2]段世雙.糖尿病合并甲亢的診療分析[J].健康大視野,2012,12(20): 514.

[3]樸春麗.糖尿病合并甲亢[J].糖尿病天地,2012(6):30-31.

[4]郭林池,羅小蓮.老年2型糖尿病合并甲亢的臨床分析[J].中國處方藥,2014(10):97-98.

[5]姚慶春.46例糖尿病合并甲亢臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9 (15):83.

[6]王宗強.美托洛爾對糖尿病合并甲亢患者的療效分析[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué),2014(4):205-206.

[7]杜婧,魏楓,王云枝,等.甲亢合并糖尿病46例臨床診治分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(5):26.

R587.1；R581.1

B

1671-8194（2015）06-0182-02