魏 琪 蒲競超

（都江堰市中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 都江堰 611830）

手法復(fù)位治療小兒橈骨小頭半脫位

魏 琪 蒲競超

（都江堰市中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 都江堰 611830）

目的探討手法復(fù)位治療小兒橈骨小頭半脫位的方法與臨床療效。方法采用手法復(fù)位治療33例小兒橈骨小頭半脫位，男15例，女18例；年齡9個(gè)月～5歲4個(gè)月，平均2歲10個(gè)月。左側(cè)21例，右側(cè)12例。致傷原因分別為牽拉傷27例，跌傷5例，擠傷1例。結(jié)果33例患兒橈骨小頭半脫位均一次成功復(fù)位，療效滿意。結(jié)論采用“牽引——屈曲——旋后”的復(fù)位方法，手法輕柔，復(fù)位成功率高，臨床療效滿意。

小兒；橈骨小頭半脫位；手法復(fù)位

小兒橈骨小頭半脫位又稱“牽拉肘”，多發(fā)生于5歲以下幼兒，也可發(fā)生在較小的學(xué)齡兒童，是臨床常見的肘部損傷。2013年1月至2014年1月，我院門診采用手法復(fù)位治療33例小兒橈骨小頭半脫位，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共33例，男15例，女18例；年齡9個(gè)月～5歲4個(gè)月，平均2歲10個(gè)月；左側(cè)21例，右側(cè)12例。致傷原因分別為牽拉傷27例，跌傷5例，擠傷1例。傷后至手法復(fù)位時(shí)間為10 min～2 d。其中1例患兒為右側(cè)橈骨小頭兩次半脫位，第一次致傷原因?yàn)閿D傷，間隔4個(gè)月后再次發(fā)生，第二次致傷原因?yàn)闋坷瓊?；?例患兒為右側(cè)橈骨小頭4次半脫位，最后一次為在沙發(fā)上玩耍，較輕微的牽拉外力所致。

1.2 診斷要點(diǎn)：患兒有明確受傷史，以牽拉損傷為多，傷后患兒因疼痛而啼哭，并拒絕使用患肢，也怕別人觸動(dòng)?；紓?cè)上肢通常放在軀干的側(cè)方，并保持內(nèi)旋的位置，肘關(guān)節(jié)呈略屈曲或伸展位，前臂處于旋前位或中立位。橈骨小頭處有壓痛，一般局部無明顯腫脹?；贾怅P(guān)節(jié)不能屈曲而較長時(shí)間處于下垂位，可有手部腫脹。X線檢查無異常表現(xiàn)。同時(shí)排除同側(cè)肢體腕部、肩部等損傷。

1.3 復(fù)位方法：通常把患兒放在家長的懷里，家長適當(dāng)固定患兒軀干。術(shù)者采用輕柔手法（以患肢為右側(cè)為例），左手托于患肢肘部，拇指置于橈骨小頭處，右手握患肢腕部，并向下適當(dāng)用力牽引后，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)約90°，右手用力使前臂迅速旋后。通常置于橈骨小頭處的拇指可感覺到彈跳感，即表明復(fù)位成功。復(fù)位要點(diǎn)及步驟可簡化為：牽引——屈曲——旋后。

1.4 術(shù)后處理：復(fù)位成功后，患肢疼痛即消失，患兒可使用患肢而沒有任何殘留癥狀。傷后很快得到復(fù)位的，一般不需要制動(dòng)。本組中2例病程2 d，復(fù)位后給予頸腕吊帶懸吊前臂2～3 d。家長避免用力牽拉患肢，以防反復(fù)發(fā)生而形成習(xí)慣性脫位。

2 結(jié) 果

33例患兒橈骨小頭半脫位均一次成功復(fù)位。

3 討 論

小兒橈骨小頭半脫位在小兒骨科是很常見的疾病，急診、門診多見，治療恰當(dāng)可以收到滿意的治療效果，減輕患兒痛苦，患兒無需住院治療。但目前對(duì)該病的認(rèn)識(shí)在某些方面尚有爭議。

3.1 損傷機(jī)制：①M(fèi)agill等認(rèn)為：在小兒時(shí)期，橈骨小頭與橈骨頸有其解剖上的特點(diǎn)，二者的直徑幾乎相等，有時(shí)橈骨小頭甚至小于橈骨頸，環(huán)狀韌帶容易滑脫，而嵌于肱橈關(guān)節(jié)間隙[1]。②在3歲左右的兒童，韌帶和肌肉裝置發(fā)育較弱，肱骨外髁發(fā)育較遲，肌力不強(qiáng)，松弛的關(guān)節(jié)囊很容易嵌頓于肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)而導(dǎo)致“絞鎖”。Hernique發(fā)現(xiàn)，正常肱橈關(guān)節(jié)的外面及后面有一層薄薄的滑膜皺襞附著，覆蓋于橈骨小頭上，呈一半環(huán)狀甚至肥大呈盤狀，形成的“肱橈關(guān)節(jié)盤”可因牽拉而嵌頓[1]。③關(guān)節(jié)負(fù)壓學(xué)說：小兒肘關(guān)節(jié)的韌帶、肌肉和關(guān)節(jié)囊較松弛，而橈骨小頭發(fā)育不全，橈骨小頭的周徑比橈骨頸小，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直位突然受到牽拉時(shí)，肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)的負(fù)壓將關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶一并吸入肱橈關(guān)節(jié)間隙，環(huán)狀韌帶向上滑越橈骨小頭，嵌于橈骨小頭和肱骨小頭之間，阻礙了橈骨小頭回復(fù)原位[2]。④Salter等通過四個(gè)5歲以下小兒尸體解剖發(fā)現(xiàn)橈骨小頭的直徑比橈骨頸大30%～60%，頭頸的周徑之比為1.3∶1～1.6∶1。Salter還發(fā)現(xiàn)橈骨小頭并非圓形而是橢圓形，矢狀面直徑比冠狀面直徑大。尸解實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)伸肘、前臂旋后位突然牽拉肘關(guān)節(jié)時(shí)不發(fā)生橈骨小頭半脫位，而在伸肘、前臂旋前位牽拉肘關(guān)節(jié)時(shí)，環(huán)狀韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣附麗在橈骨頸骨膜處發(fā)生橫斷撕裂，因前臂旋前時(shí)橈骨小頭直徑短的部分轉(zhuǎn)至前后位，橈骨小頭便自環(huán)狀韌帶的撕裂處脫出，環(huán)狀韌帶嵌在肱橈關(guān)節(jié)間，環(huán)狀韌帶一半滑脫不超過橈骨小頭的一半，屈肘前臂旋后即可復(fù)位[2]。

3.2 診斷：臨床診斷小兒橈骨小頭半脫位并不困難，結(jié)合病史、臨床癥狀及體征即可診斷。同時(shí)排除上肢的其他損傷并行神經(jīng)血管檢查，行X線主要目的是除外橈骨頸骨折和肘部其他損傷的存在。作者認(rèn)為患兒病史最為重要，本組27例為牽拉傷。傷后患兒癥狀及體征比較典型（見1.2診斷要點(diǎn)），本組多數(shù)患兒指示傷肢前臂上外側(cè)疼痛，一般局部無明顯腫脹，其中2例患兒病程2 d，前臂及手部略有腫脹。

3.3 復(fù)位方法：Magill（1954）的復(fù)位法，術(shù)者輕柔地握住患肘，拇指頂在橈骨小頭的后方。另一手握住患肢腕部，慢慢的旋后伸直肘關(guān)節(jié)，即可出現(xiàn)彈響而復(fù)位（復(fù)位要點(diǎn)及步驟可簡化為：旋后——伸直）。John 等[3]認(rèn)為復(fù)位手法是前臂充分旋后和肘關(guān)節(jié)盡量屈曲。前臂旋后位肘關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)手掌可碰到肩的前方。最常見的復(fù)位失敗原因是在復(fù)位之初肘關(guān)節(jié)屈曲不足（復(fù)位要點(diǎn)及步驟可簡化為：盡量屈曲-旋后）。Salter通過尸解實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)伸肘、前臂旋后位突然牽拉肘關(guān)節(jié)時(shí)不發(fā)生橈骨小頭半脫位，而在伸肘、前臂旋前位牽拉肘關(guān)節(jié)時(shí)，環(huán)狀韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣附著在橈骨頸骨膜處發(fā)生橫斷撕裂，因前臂旋前時(shí)橈骨小頭直徑短的部分轉(zhuǎn)至前后位，橈骨小頭便自環(huán)狀韌帶的撕裂處脫出，環(huán)狀韌帶嵌在肱橈關(guān)節(jié)間，環(huán)狀韌帶一半滑脫不超過橈骨小頭的一半，屈肘前臂旋后即可復(fù)位。

我們認(rèn)為Salter的復(fù)位方法更為合理，這也印證了我們手法復(fù)位的傳統(tǒng)經(jīng)典理論——逆暴力損傷機(jī)制行手法復(fù)位。作者采用牽引——屈曲——旋后的復(fù)位方法，取得了滿意的臨床療效。我們認(rèn)為適當(dāng)?shù)臓恳山獬h(huán)狀韌帶在肱橈關(guān)節(jié)間的過渡嵌頓而利于橈骨小頭半脫位的糾正。同時(shí)我們?cè)趶?fù)位的過程中發(fā)現(xiàn)在使前臂旋后時(shí)，旋轉(zhuǎn)力直接作用于尺橈骨遠(yuǎn)端，施加較小的外力即可使半脫位得到復(fù)位。

[1]聞善樂,聞亞非.肘關(guān)節(jié)損傷[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[2]毛賓堯.肘關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:362-364.

[3]John P,Dormans MD(著),潘少川(譯).小兒骨科學(xué)骨科核心知識(shí)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:76.

R726.8

B

1671-8194（2015）06-0147-01