陳為國 劉海峰 石秀梅 陳貴軍 李大鵬

（河北省玉田縣醫(yī)院骨三科，河北 玉田 064100）

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨髁間棘骨折

陳為國 劉海峰 石秀梅 陳貴軍 李大鵬

（河北省玉田縣醫(yī)院骨三科，河北 玉田 064100）

目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨髁間棘骨折的微創(chuàng)治療固定方法選擇。方法對2008年1月至2014年7月期間收治的32例脛骨髁間棘骨折患者的病例資料進行回顧性分析。成人骨折28例，兒童骨折4例。新鮮骨折30例，陳舊性骨折2例。按Meyers-McKeever骨折分型[1]：Ⅱ型8例，Ⅲ型22例，Ⅳ型2例，成人骨折12例患者行單枚空心拉力螺釘固定，10例患者行鋼絲固定，6例患者行不可吸收線固定，4例兒童骨折行克氏針固定；術(shù)后卡盤支具外固定傷肢6～8周，鼓勵患者早期進行股四頭肌、腘繩肌等長收縮鍛煉及髕骨推移鍛煉，2～3周主動伸屈膝關(guān)節(jié)。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標準來評定療效。結(jié)果所有患者12～36個月（平均19個月）隨訪。成人平均骨愈合時間為8周，兒童為5周。所有患者術(shù)后3個月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分平均為（90.7±2.3）分，術(shù)后6個月評分平均為（93.4±2.8）分，所有患膝恢復健側(cè)活動度。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠，多種固定方法選擇，術(shù)后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時可以發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷。

脛骨髁間棘骨折；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)；固定

脛骨髁間棘骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨髁間棘骨折移位明顯時，上移的骨折塊會頂在髁間窩，引起髁間窩撞擊，影響膝關(guān)節(jié)的伸直，還會造成股骨髁軟骨損傷，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著運動傷和交通事故傷的不斷增多，該類骨折的發(fā)生率呈不斷增高的趨勢，占整個前交叉韌帶（ACL）損傷的14%。近年來利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)微創(chuàng)治療固定逐漸取代了以前的關(guān)節(jié)切開固定手術(shù)，骨折固定的方法包括空心螺釘固定、鋼絲、不可吸收線、克氏針固定等。2008年1月至2014年7月我院在關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療32例脛骨髁間棘骨折患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者32例，男26例，女6例，年齡18～45歲平均32.4歲，其中運動傷10例（31.2%），交通傷16例（50.0%），日常生活傷6例（18.7%）。病程4～70 d，平均5.8 d。按Meyers-McKeever分型標準：Ⅱ型12（31.2%）例、Ⅲ型16（50.0%）例、Ⅳ型4（12.5%）例。術(shù)前經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，CT，MRI檢查見累及前后交叉韌帶的髁間隆突——棘中部骨折2例，合并半月板損傷8例，合并軟骨損傷6例。所有患者術(shù)前診斷與關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果吻合，其中撕脫骨折塊范圍小于韌帶止點者13例，骨折塊與韌帶止點范圍相當者10例，骨折塊大于韌帶止點范圍者6例，粉碎性骨折3例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)采用腰麻或硬膜外麻醉26例，全麻6例，其中2例為成人，4例為兒童。平臥位患肢懸于床邊，膝關(guān)節(jié)屈曲80°～90°，通過標準的前內(nèi)、外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭及操作器械，按次序進行關(guān)節(jié)探查，并治療相應的關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷。

1.2.1 關(guān)節(jié)腔清理：用刨刀清除髕上囊區(qū)、關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間溝積血或纖維粘連束帶，清理髁間窩，清除髕下滑膜系帶、部分膝橫韌帶及髕下脂肪墊。8例合并半月板損傷患者中，5例行半月板部分切除，3例行由外向內(nèi)半月板縫合。6例合并關(guān)節(jié)軟骨損傷患者行軟骨面修整。

1.2.2 螺釘固定：12例成人骨折患者采用空心拉力螺釘固定。骨折塊復位滿意后，用克氏針臨時固定，用探鉤或持物鉗將骨折塊連同韌帶拉向脛骨床進行初步復位，檢查ACL是否松弛，若松弛，則將脛骨床適度挖深、使骨折塊過度埋入，以恢復韌帶張力。陳舊性骨折可能復位困難，可以將脛骨床適度挖深，略偏骨床后側(cè)固定。通過髕腱內(nèi)側(cè)切口，屈曲膝關(guān)節(jié)，（超過90°）置入導針固定骨折塊，導針應固定在骨折塊的中央偏前，以防前緣牽拉后上翹，進針方向與關(guān)節(jié)面成30°～45°角，初步固定后，活動克氏針尾部，確認骨折塊無松動。C形臂機透視，觀察復位情況，確認導針固定的方向、角度及深度。根據(jù)骨折塊大小，取直徑為3.5 mm或4.5 mm的空心鉆頭套入導針鉆孔，絲攻擴大骨孔開口端，順導針置入不同長度的空心螺釘，置入過程中應避免晃動，以免固定不穩(wěn)。置入的深度以螺釘?shù)拈L度為準，置入過深有損傷后方腘血管的危險。固定完畢后，關(guān)節(jié)鏡下觀察伸屈關(guān)節(jié)時骨折塊的穩(wěn)定性及膝過伸時螺釘尾部是否撞擊髁間窩，并再次透視確認復位、固定滿意。8例患者，在螺釘尾部增加墊圈；2例患者螺釘固定后，有輕度不穩(wěn)，用一道鋼絲繞釘尾向脛骨近端前下固定，穩(wěn)定性增強；術(shù)畢關(guān)節(jié)腔內(nèi)均放置引流管。

1.2.3 鋼絲固定：10例患者行鋼絲固定；4例患者單鋼絲固定，6例患者雙鋼絲固定。單鋼絲固定：在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方切口，相距1～2 cm，應用前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡重建脛骨側(cè)定位器分別向關(guān)節(jié)內(nèi)鉆入直徑為2～2.5 mm的克氏針，穿過骨折塊，進入關(guān)節(jié)內(nèi)，兩克氏針分別在前十字韌帶基底部兩側(cè)。去除克氏針，沿隧道置入2枚硬膜外針套管。同樣穿過骨折線及撕脫骨折塊，進入關(guān)節(jié)腔，由其中1枚硬膜外針套管引入關(guān)節(jié)內(nèi)直徑為0.6 mm的鋼絲，在關(guān)節(jié)內(nèi)用直鉗將該鋼絲繞骨折塊上導入另一硬膜外針套管內(nèi)，內(nèi)外配合，一端向關(guān)節(jié)內(nèi)推，一端向關(guān)節(jié)外逐步推送，將鋼絲自另一硬膜外針套管導出關(guān)節(jié)外，拔出兩硬膜外針套管，關(guān)節(jié)鏡下確認骨折復位后，在脛骨結(jié)節(jié)處擰緊鋼絲，完成復位內(nèi)固定。雙鋼絲固定：開始分別在骨折塊內(nèi)、外側(cè)前后，各鉆2孔，引入鋼絲同上；鋼絲均繞骨折塊上，平行或交叉固定。固定后均透視確認復位、固定滿意，術(shù)畢關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管。

1.2.4 縫線固定：6例患者行不可吸收線固定。用前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡重建應用的脛骨側(cè)定位器，分別在骨床的前內(nèi)、外側(cè)邊緣，各鉆1.5～2.0 mm直徑的骨隧道一或兩個，將硬膜外穿刺針經(jīng)骨隧道插入關(guān)節(jié)，拔出內(nèi)芯后，應用5號Ethibond絲線穿過前交叉韌帶近骨折端，經(jīng)另一骨隧道帶牽出膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲45°，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打結(jié)固定。根據(jù)骨折塊情況，采用2道縫線，平行或交叉固定；骨折固定完成后，再次檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并在關(guān)節(jié)鏡下觀察骨折固定穩(wěn)定情況。C形臂機透視，確認骨折復位、固定滿意。術(shù)畢關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管。

1.2.5 克氏針固定：4例兒童骨折患者采用克氏針固定。復位滿意后，通過髕腱切口（髕骨尖下0.2 mm），置入第1枚克氏針（直徑為1.0 mm或1.5 mm）固定骨折塊，然后從內(nèi)側(cè)入路置入第2枚克氏針，行交叉固定。C形臂機透視，固定滿意后將克氏針尾部折彎、剪斷，埋于皮下。

1.2.6 術(shù)后處理：所有患者術(shù)后患膝彈力繃帶包扎2 d，卡盤支具外固定。根據(jù)引流液情況，1～2 d拔除引流管。術(shù)后第1周，鼓勵患者主動伸屈關(guān)節(jié)，進行股四頭肌、腘繩肌等長收縮鍛煉及髕骨推移鍛煉，休息時用支具固定在伸膝位；第2～4周漸進地進行膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉，活動范圍要求達到0°～90°，可以伸直位部分負重下地行走，第3周開始本體感覺鍛煉；第6～8周去除保護支具，開始各種活動度鍛煉，逐漸負重。粉碎性骨折或術(shù)中固定不可靠者，各種活動度鍛煉及下地負重時間適當推遲。

2 結(jié) 果

32例傷口均一期愈合，無關(guān)節(jié)腔感染、血腫形成，隨訪3～18個月，鋼絲、螺釘?shù)葻o斷裂、移位等內(nèi)固定失效現(xiàn)象。按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分方法，術(shù)前（42.5±2.6）分，術(shù)后3個月（90.7±2.3）分，術(shù)后6個月評分平均為（93.4±2.8）分，所有患者術(shù)后2～4個月經(jīng)X線檢查均獲骨性愈合。骨折大多為解剖復位，膝關(guān)節(jié)屈曲正常，無伸直受限，Lachman試驗及抽屜試驗均為陰性，無主觀關(guān)節(jié)不穩(wěn)感。兒童骨折克氏針拔除時間為4～5周，成人固定螺釘、鋼絲取出時間為8～15個月。

3 討 論

3.1 脛骨髁間棘骨折手術(shù)方法選擇：脛骨髁間棘骨折是ACL損傷的一種特殊類型，如果早期得到及時恰當?shù)闹委?，能較好的恢復其穩(wěn)定功能。否則，可能造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或畸形愈合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過ACL重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術(shù)方法予以補救，所以，Ⅱ～Ⅳ型骨折是絕對的手術(shù)適應證[2-3]。骨折早期，創(chuàng)面血痂清除后，骨折塊容易復位。而陳舊性骨折，由于攣縮，脛骨骨折創(chuàng)面基底瘢痕化，骨折塊解剖復位困難，因此手術(shù)時機最好在傷后兩周以內(nèi)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用經(jīng)髕旁的長弧形切口進行復位固定，術(shù)中需要將髕骨向側(cè)方脫位以顯露骨折部位，髕上囊、髕旁支持帶均受累。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，所以住院時間長，術(shù)后反應重，膝關(guān)節(jié)功能恢復困難，術(shù)后常見膝關(guān)節(jié)強直現(xiàn)象[4]。Mclennan最早利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨髁間棘骨折，用克氏針做骨折固定。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著降低對關(guān)節(jié)功能的干擾，同樣可以達到切開復位內(nèi)固定的效果，是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)外科技術(shù)。術(shù)后傷肢的功能恢復及骨折愈合情況均較滿意。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下固定方式的選擇

3.2.1 目前，膝關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘撕脫骨折固定大多采用縫線、鋼絲、螺釘?shù)确椒╗5-6]?？p線在通過骨隧道及打結(jié)過程中易出現(xiàn)斷裂及拉緊程度有限、強度不足的缺點；螺釘固定則只適用于骨折塊較大的情況；鋼絲固定具有一定柔韌性和蠕變性，能有效控制擰緊程度，且簡單易行。單鋼絲對于粉碎性骨折、旋轉(zhuǎn)移位骨折無法有效地固定，對于單骨折塊，如果固定鋼絲靠前，有可能活動后松脫，靠后則骨折塊前緣可能翹起，同時單鋼絲內(nèi)固定易致應力集中，疲勞斷裂，內(nèi)固定失效。雙鋼絲固定，固定范圍廣，應力承載面積大，受力均勻，能很好地控制骨塊的旋轉(zhuǎn)，固定確切；可避免單鋼絲固定靠前松脫、靠后則骨塊前緣翹起，導致內(nèi)固定失效的缺點；雙鋼絲抗拉強度大，固定牢固，減張應力不衰減；對于MeyersⅣ型骨折，也可通過改變橫行為斜形或交叉雙鋼絲固定，能有效地固定碎骨塊，維持良好的復位，解決了無法固定小的或粉碎的撕脫骨折的問題；盡管后位鋼絲通過ACL下部，但是在其纖維束間隙穿過不會造成明顯損傷。

3.2.2 撕脫骨折塊范圍小于韌帶止點者13例，選鋼絲或縫線固定；骨折塊與韌帶止點范圍相當者10例，骨折塊大于韌帶止點范圍者6例，選空心拉力螺釘、單鋼絲、雙鋼絲固定；兒童選克氏針固定；粉碎性骨折3例選縫線固定。固定物的選擇還要看手術(shù)前固定材料的準備，術(shù)者器械使用的習慣，患者的經(jīng)濟條件、年齡等。兒童骨折采用克氏針固定較為合理，不僅操作簡單，而且直徑為1.0 mm或1.5 mm的克氏針并不影響兒童骺板及骨骺的生長。

3.2.3 關(guān)節(jié)鏡下探查要充分清理關(guān)節(jié)內(nèi)血痂、滑膜、脂肪墊，取得良好的術(shù)野。選空心拉力螺釘固定，應用墊片增加骨折固定穩(wěn)定性；但取出時，創(chuàng)傷相對較大；胸骨鋼絲柔韌性和蠕變性均較好，術(shù)后不容易出現(xiàn)斷裂；取出時一般不用進關(guān)節(jié)；不可吸收線與骨塊的接觸緊密，穩(wěn)定性更好，強度也夠大，對韌帶和骨塊的切割作用減小，無論骨塊大小均可達到固定效果；還可以免去二次手術(shù)的痛苦。鋼絲和縫線固定時均可繞經(jīng)韌帶與骨折附著部，增加固定的穩(wěn)定性，可靠性。

3.3 術(shù)后功能康復：關(guān)節(jié)鏡下視野廣闊，為骨折準確復位提供了保證，內(nèi)固定確切，使膝關(guān)節(jié)術(shù)后大多可以早期功能康復鍛煉。本組患者術(shù)后即開始進行股四頭肌及腘繩肌等長收縮，小腿前后肌群主動收縮鍛煉，配合髕骨的推移活動，有助于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及髕股關(guān)節(jié)的功能康復，有利于關(guān)節(jié)積液的吸收，可防止下肢深靜脈血栓形成，2周后即進行CPM被動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，可防止關(guān)節(jié)囊及髕支持帶攣縮，4周后即可逐漸下肢負重訓練。早期的系統(tǒng)訓練使本組病例均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、僵直。

因此，關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫性骨折復位酌情選擇空心螺釘、鋼絲、縫線、克氏針內(nèi)固定的治療方法，對關(guān)節(jié)創(chuàng)傷小，復位固定可靠，對關(guān)節(jié)內(nèi)干擾少，術(shù)后功能恢復快，療效滿意，是比較簡便易行有效的好方法[7]。

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