李世云

（云南省楚雄州廣通醫(yī)院外科，云南 楚雄 675000）

應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療128例骨折患者的臨床分析

李世云

（云南省楚雄州廣通醫(yī)院外科，云南 楚雄 675000）

目的總結(jié)帶鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折的手術(shù)方法和治療效果。方法對(duì)我院2003年至2012年10年間利用帶鎖髓內(nèi)釘治療的128例骨折患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果128例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均12個(gè)月，手術(shù)時(shí)間股骨相對(duì)長(zhǎng)，脛骨短，股骨出血多，平均約600 mL，脛骨出血少于100 mL，術(shù)中骨劈裂3例，遠(yuǎn)端鎖釘困難5例，失敗2例，術(shù)后疼痛1例，膝關(guān)節(jié)功能受限1例，骨折延遲愈合5例，肢體縮短3例。結(jié)論帶鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折與其他方法相比是一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但受諸多因素影響，臨床上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師自己經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院條件等選擇應(yīng)用，才能獲得比較滿意的效果。

帶鎖髓內(nèi)釘；治療；骨折；分析

帶鎖髓內(nèi)釘是一種軸向型固定，它穩(wěn)定，不易斷裂，抗旋轉(zhuǎn)功能好。帶鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折即能保持了肢體的長(zhǎng)度，又增加了骨折端之間的穩(wěn)定性，術(shù)后可較早活動(dòng)，減少全身并發(fā)癥，并可使骨折端之間的應(yīng)力得于傳導(dǎo)，遮擋應(yīng)力作用小，感染率低，不良反應(yīng)小。但是，其手術(shù)過(guò)程復(fù)雜[1-2]，鎖釘不易鎖入，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，從而相對(duì)出血量大。我院從2003年至2012年10年間，應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨及部分脛骨骨折，取得了一定療效，同時(shí)也出現(xiàn)一些并發(fā)癥，提供給臨床醫(yī)師作為參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：本組患者128例，男94例，女34例，年齡25～81歲，平均49歲，車(chē)禍傷98例，自行摔傷30例，股骨骨折109例，脛骨骨折19例，閉合骨折116例，開(kāi)放骨折12例，單純骨折116例，合并其他臟器損傷12例，根據(jù)AO的Aullev分類(lèi)，股骨A型42例，B型49例，C型18例，脛骨A型12例，B型7例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：本組病例入院后股骨骨折均給予骨牽引，中上段骨折的給予股骨髁上牽引，下段骨折給予脛骨結(jié)節(jié)牽引，脛骨骨折的暫行石膏托外固定。閉合骨折無(wú)合并其他部位感染的，不用抗生素，有合并感染及開(kāi)放骨折的均使用抗生素，體溫正常后停用。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血機(jī)制、血型鑒定、電解質(zhì)、肝腎功及傳染病篩查。

1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)在住院后5～10 d，平均7 d，有9例合并癥不能耐受手術(shù)，而最長(zhǎng)延遲到傷后第18天。據(jù)我們觀察，手術(shù)時(shí)間過(guò)早，患者全身情況未得到恢復(fù)，出血相對(duì)多，且牽引時(shí)間不夠，術(shù)中不易復(fù)位，強(qiáng)行復(fù)位易造成坐骨神經(jīng)牽拉傷等不良后果，手術(shù)時(shí)間過(guò)遲骨折端機(jī)化，造成人為的醫(yī)源性的延遲，增加住院費(fèi)用及住院時(shí)間，還有可能影響預(yù)后，脛骨骨折3～5 d是最腫的時(shí)候，不利閉合穿針，7 d腫脹消退，還可考慮傷后即手術(shù)。

1.2.3 操作方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，體位采用平臥，患肢抬高約5 cm。①股骨中上段骨折，采用外側(cè)開(kāi)放切口，顯露骨折端后，試牽引復(fù)位成功，持骨器臨時(shí)固定，有超過(guò)2 cm大骨折塊的，暫用鋼絲臨時(shí)固定，然后在大轉(zhuǎn)子尖上約5～10 cm處切口2～5 cm長(zhǎng)切口，分離達(dá)梨狀窩，將患肢內(nèi)收內(nèi)旋20°，便于開(kāi)口器開(kāi)口。擴(kuò)髓后選擇合適長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘，自梨狀窩向股骨髁方向置入，鎖入近端及遠(yuǎn)端鎖定釘，然后取下持骨器，有臨時(shí)固定鋼絲的，將鋼絲更換為記憶合金箍環(huán)固定，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度決定記憶箍環(huán)數(shù)量。②股骨中下段骨折合并髕骨骨折的，采用倒打式方法，切口選擇髕外側(cè)切口。③脛骨骨折的選用閉合穿針，骨折端不切口，選擇髕韌帶外側(cè)切口。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用防感染治療。術(shù)后第2天，即可行屈髖屈膝活動(dòng)，我們多采用坐床邊，患肢自然下垂床邊的方法，尤其是行髕外側(cè)切口的，股四頭肌及腓腸肌功能鍛煉尤為重要，據(jù)患者骨折類(lèi)型決定下床負(fù)重行走時(shí)間。

2 結(jié) 果

109例股骨骨折患者，有106例患者選擇梨狀窩切口，有3例合并髕骨骨折的選擇髕外側(cè)切口，脛骨骨折均采用閉合穿針，手術(shù)時(shí)間為股骨90～200 min，平均120 min，脛骨30～60 min，平均40 min，出血量為400～1800 mL，平均為600 mL，術(shù)中出血≥1500 mL的有8例，骨劈裂3例，股骨遠(yuǎn)端鎖釘困難5例，失敗2例（術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)1枚鎖釘未鎖），術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均12個(gè)月，肢體縮短3例，遠(yuǎn)端鎖釘退出2例，骨折端延遲愈合5例，主釘超出大轉(zhuǎn)子上約4例，致臀部疼痛1例，膝關(guān)節(jié)功能受限1例。

3 討 論

長(zhǎng)骨骨折的固定方法較多，根據(jù)臨床醫(yī)師自己的經(jīng)驗(yàn)選擇不同的內(nèi)固定，但方法選擇正確，往往可取到事半功倍的效果，提高治愈率，減少并發(fā)癥，從而提高生活質(zhì)量。帶鎖髓內(nèi)釘治療骨折因其牢固，不易斷裂，符合骨的力學(xué)原理，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，加上最近幾年配合使用如：記憶合金箍環(huán)等適應(yīng)證廣[3]，受到許多大醫(yī)院的青睞，但其操作過(guò)程復(fù)雜、創(chuàng)口多、出血多，基層醫(yī)院不易掌握，需由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，且至少術(shù)中需要有床旁X線機(jī)條件，基層醫(yī)院條件有限不易推廣，即使有X線光機(jī)，輻射也不能被醫(yī)護(hù)人員接受，以下幾方面值得注意：

3.1 術(shù)前掌握好適應(yīng)證，準(zhǔn)備充分?；鶎俞t(yī)院無(wú)復(fù)位床的需骨牽引5～7 d，以免術(shù)中肌肉不松弛，強(qiáng)行牽拉復(fù)位致坐骨神經(jīng)損傷等，且住院5～7 d患者全身情況好轉(zhuǎn)利于術(shù)后康復(fù)。

3.2 術(shù)中注意。①體位：平臥位，并將患肢至臀部墊高約5 cm，便于操作。②梨狀窩切口，切開(kāi)時(shí)取患肢內(nèi)收內(nèi)旋約20°，易擊入髓內(nèi)釘。③選擇髓內(nèi)釘時(shí)長(zhǎng)度合適，大轉(zhuǎn)子上約2 cm內(nèi)，過(guò)長(zhǎng)易造成臀部肌肉及坐骨神經(jīng)損傷[4]導(dǎo)致術(shù)后臀部疼痛，下肢麻木等功能障礙；過(guò)短不利今后取出，本組病例出現(xiàn)1例髓內(nèi)釘過(guò)長(zhǎng)致臀部疼痛，骨折愈合后取出內(nèi)固定，臀部疼痛消失與報(bào)道相吻合。④復(fù)位時(shí)不能過(guò)分剝離骨膜及過(guò)度使用電鉆擴(kuò)髓，易使髓腔內(nèi)壓力及溫度過(guò)高，骨內(nèi)膜損傷，骨質(zhì)血供丟失，肺損傷也影響骨折愈合，抗感染能力下降[5]。⑤髓內(nèi)釘直徑合適，過(guò)粗易造成卡釘或骨劈裂等不必要的麻煩和糾紛；過(guò)細(xì)不易固定，骨折端會(huì)活動(dòng)，不利骨折愈合。⑥必須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，特別是需加記憶箍環(huán)的粉碎性骨折，以減少手術(shù)時(shí)間，減少出血及創(chuàng)口暴露時(shí)間，從而減少感染率及全身并發(fā)癥。⑦粉碎性骨折術(shù)中剝離要少，不能過(guò)度追求術(shù)后X線的理想而使碎骨片真正游離，可適當(dāng)多加1～2個(gè)記憶箍環(huán)，增加骨折端的穩(wěn)定性。

3.3 術(shù)后不能過(guò)早負(fù)重，這樣不但骨折不愈合，肢體縮短，還有斷釘可能，我們多采用術(shù)后1～3 d功能鍛煉，術(shù)后1～4周扶雙拐行走，只出現(xiàn)3例肢體縮短，但未影響功能。

骨折的固定選擇方法很多，有鋼板、螺釘、鋼絲、記憶合金環(huán)抱器、外固定支架、髓內(nèi)釘?shù)?。哪一種方法的選擇還取決于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，掌握器材的性能程度，各家醫(yī)院的手術(shù)條件及骨折的部位和類(lèi)型?？蛇x擇一種器材和固定方法，但往往需要多種方法同時(shí)使用。

帶鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折已被公認(rèn)是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。kuntccher在20世紀(jì)60年代后期最新設(shè)計(jì)帶鎖髓內(nèi)釘治療特殊類(lèi)型的股骨干骨折后，又有不少報(bào)道應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)氖褂?，使髓?nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證擴(kuò)大[6]。帶鎖髓內(nèi)釘是一種經(jīng)過(guò)多年改良的髓內(nèi)釘，它在原髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上增加了鎖釘，有效提高了抗旋轉(zhuǎn)力，其原理是骨折的穩(wěn)定是通過(guò)內(nèi)置物的彈性和骨折的鋼度之間的接觸來(lái)完成，但仍受諸多因素的影響，臨床上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師自己的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院的條件等選擇應(yīng)用才能收到比較滿意的效果。

[1]劉威,成傳德,聞亞非,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志,2001,21(5):317-319.

[2]Muller.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:457-520.

[3]張秋林,王家林,張春才,等.股骨重建髓內(nèi)釘加記憶箍環(huán)治療轉(zhuǎn)子下不穩(wěn)定骨折的初步報(bào)道[J].中華骨科雜志,2002,22(6):383-384.

[4]龍紹華.髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨骨折致坐骨神經(jīng)損傷2例報(bào)道[J].中華骨科雜志,2001,21(8):462.

[5]唐三元,王素偉,蔡賢華,等.多發(fā)傷中股骨干骨折的一期擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定[J].中華骨科雜志,2002,22(11):671-673.

[6]葛寶豐,胥少汀,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版

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1671-8194（2015）06-0125-02