吳秋云 胥文革

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用

吳秋云 胥文革

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

目的評價(jià)青光眼小梁切除術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素的臨床效果。方法對48例（51眼）原發(fā)性閉角型青光眼行小梁切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素。術(shù)后觀察并隨訪眼壓、前房、濾過泡形態(tài)，視力及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后前房形態(tài)，眼壓控制均取得滿意效果。結(jié)論小梁切除術(shù)聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素治療原發(fā)性閉角型青光眼能很好維持術(shù)后正常的前房，且遠(yuǎn)期控制眼壓及維持功能性濾過泡的效果良好。

絲裂霉素；可調(diào)節(jié)縫線；小梁切除術(shù)

青光眼是主要致盲眼病之一，其確切有效的治療方法是降低眼壓，而小梁切除術(shù)是最常用的降低眼壓的手術(shù)方法。小梁切除術(shù)的實(shí)質(zhì)是人造一條新的房水外引流通道。但常規(guī)小梁切除手術(shù)，早期低眼壓、淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生，及后期濾過泡下瘢痕形成導(dǎo)致手術(shù)失敗。近些年來小梁切除術(shù)中聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素應(yīng)用到抗青光眼手術(shù)中，從而減少淺前房、低眼壓的發(fā)生及晚期濾過不暢。我們回顧2010年9月至2013年11月對原發(fā)性閉角型青光眼實(shí)行小梁切除術(shù)中聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2010年9月至2013年11月對確診的原發(fā)性閉角型青光眼48例（51眼），男16例（17眼），女32例（34眼）。其中急性閉角型青光眼39例（39眼），慢性閉角型青光眼9例（12眼）。年齡48～82歲，平均63.5歲。所有患者均為首次行小梁切除術(shù)。手術(shù)前用藥后眼壓15～38 mm Hg，平均23.5 mm Hg，視力0.05～0.6。

1.2 手術(shù)方法：球后麻醉后間斷性按壓眼球，開瞼器開瞼，做上直肌牽引固定縫線，作以上穹隆為基地的結(jié)膜瓣，鞏膜表面充分燒灼止血后，于角膜緣12點(diǎn)方位做以角膜緣為基地的1/2厚度4 mm×4 mm鞏膜瓣，鞏膜瓣下放置絲裂霉素（0.4 mg/mL）棉片1～3 min，100～150 mL生理鹽水充分沖洗浸潤區(qū)及結(jié)膜囊，3點(diǎn)或9點(diǎn)的角膜緣內(nèi)1 mm做前房穿刺，放出少量房水后，行1 mm×3 mm小梁組織切除，并行虹膜根部切除?；謴?fù)虹膜及鞏膜瓣，以10-0縫線固定鞏膜瓣兩頂角，經(jīng)結(jié)膜面做鞏膜瓣兩側(cè)切口處可調(diào)節(jié)縫線。將眼球筋膜及結(jié)膜瓣復(fù)位縫合固定。結(jié)膜囊注射地塞米松，包蓋術(shù)眼。

1.3 放置絲裂霉素的原則：0.4 mg/mL絲裂霉素浸潤棉片略大于鞏膜瓣，置于鞏膜瓣下，將鞏膜瓣結(jié)膜瓣遮蓋其上，以防傷及角膜上皮及其他部位結(jié)膜。根據(jù)年齡及結(jié)膜厚度決定棉片留置時(shí)間，一般1～3 min。

1.4 可調(diào)節(jié)縫線的方法及拆線原則：于鞏膜瓣兩側(cè)各做一可調(diào)節(jié)縫線，即10-0尼龍線從近穹隆部結(jié)膜面進(jìn)針后，到達(dá)鞏膜瓣，自鞏膜床側(cè)進(jìn)針，從鞏膜瓣表面出針，打一個三環(huán)活結(jié)拉緊縫線，結(jié)膜面留長線端以供進(jìn)行調(diào)節(jié)拆線。拆線原則：術(shù)后前3 d不拆除縫線，連續(xù)2 d眼壓≥15 mm Hg，即拆除一根縫線，若仍連續(xù)2 d眼壓≥15 mm Hg，再拆除第二根縫線。一般術(shù)后2周拆除可調(diào)節(jié)縫線。

1.5 術(shù)后處理及隨訪：全身及局部抗菌消炎，活躍瞳孔，觀察術(shù)后眼壓、前房、視力及濾過泡，根據(jù)情況拆除調(diào)節(jié)縫線及行眼球指壓按摩。觀察眼部情況，術(shù)后1周內(nèi)每天1次，第2周到第4周每周2次，1個月后每月1～2次，以后3～6個月隨訪1次。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后眼壓：因術(shù)后1周以內(nèi)眼壓情況不穩(wěn)定，未統(tǒng)計(jì)，患者1周后眼壓均≤15 mm Hg，術(shù)后1個月，7例眼壓≥21 mm Hg，術(shù)后2個月有1眼眼壓為25 mm Hg，給予眼球按摩后眼壓正常，術(shù)后3個月及半年，眼壓均控制在正常范圍。

2.2 術(shù)后前房：根據(jù)Spaeth淺前房分級法[1]：術(shù)后1周以內(nèi)出現(xiàn)淺前房4眼，其中3眼為Ⅰ級，1眼為Ⅱ級，未見Ⅲ級。淺前房患者，經(jīng)過散瞳加壓包扎及甘露醇治療后，前房均漸恢復(fù)。所有病例均無持續(xù)性淺前房發(fā)生。

2.3 術(shù)后濾過泡：術(shù)后濾過泡形態(tài)，根據(jù)Kronfeld的濾過泡分型標(biāo)[2]：Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為扁平彌散型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包馕型。其中I型和Ⅱ型為功能性，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能型?；颊邽樾g(shù)后6個月，其中，Ⅰ型21眼，Ⅱ型26眼，Ⅲ型4眼，無Ⅳ型。功能型濾過泡（其中Ⅰ型21眼，Ⅱ型為26眼），所占比率92.16%。

2.4 術(shù)后視力及術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3個月視力提高者10眼，不變32眼，減退9眼。術(shù)后無脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血、視網(wǎng)膜出血、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

傳統(tǒng)小梁切除術(shù)是目前應(yīng)用最多最廣的一種抗青光眼濾過手術(shù)，降眼壓效果肯定[3]。手術(shù)主要為了建立有效的濾過而降低眼壓，但術(shù)后發(fā)生淺前房及后期發(fā)生濾過泡瘢痕化是導(dǎo)致手術(shù)失敗兩個主要問題。

本手術(shù)通過相對牢固的鞏膜瓣縫合，迅速恢復(fù)維持正常的前房深度，防止術(shù)后早期（頭3～4 d），由于房水過度流出而引起的低眼壓，淺前房及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。此外，由于鞏膜瓣牢固縫合也可能引起濾過道早期愈合而致手術(shù)失敗，術(shù)后2周內(nèi)，如需要改善或增強(qiáng)濾過量，則可通過控制鞏膜瓣縫線的松解或拆除的時(shí)間和數(shù)目，使房水流出量合適，甚至達(dá)到類似全層鞏膜濾過術(shù)樣的效果，防止由于鞏膜瓣牢固縫合引起的急性眼壓升高。因此，鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線的使用，既可以有效便捷的主動控制術(shù)后濾過量，又能通過適時(shí)的拆除調(diào)節(jié)縫線維持術(shù)后正常的功能性濾過泡以較好的控制眼壓。

小梁切除術(shù)后濾過道的瘢痕形成是手術(shù)失敗的一個主要原因。影響濾過道的瘢痕形成因素很多，其中最主要的是球結(jié)膜、眼球筋膜囊、鞏膜表面組織成纖維增生致鞏膜表面與結(jié)膜間瘢痕形成[4]。絲裂霉素作為抗代謝藥物應(yīng)用于臨床，通過抑制藥物作用區(qū)成纖維細(xì)胞的增生及膠原纖維的形成，從而抑制瘢痕形成，減少術(shù)后并發(fā)癥，保持濾過通道的暢通[5-7]。但絲裂霉素的濃度及放置時(shí)間應(yīng)合理，否則引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如：上皮延遲愈合、角膜潰瘍、角膜穿孔及鞏膜溶解的可能。因此，在手術(shù)過程中，要嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，術(shù)后保護(hù)結(jié)膜瓣創(chuàng)緣，避免接觸絲裂霉素，嚴(yán)格控制絲裂霉素的濃度和與鞏膜的接觸時(shí)間，去除絲裂霉素棉片后沖洗要徹底，保持手術(shù)安全[8]。

綜上所述，絲裂霉素和可調(diào)節(jié)縫線的聯(lián)合應(yīng)用，相對嚴(yán)密的鞏膜瓣縫合可有效地對抗絲裂霉素引起的早期一系列因?yàn)V過過強(qiáng)相對的并發(fā)癥的發(fā)生。到結(jié)膜傷口愈合后拆除縫線，即可增加濾過功能，又可減少薄壁濾過泡和濾過泡漏的發(fā)生，能更有效地控制術(shù)后房水濾過水平，減少手術(shù)并發(fā)癥[9]。二者起到相互制約作用，有利于功能性濾過泡形成和理想的眼壓抑制。因此小梁切除術(shù)中聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素可以更好的控制術(shù)后濾過水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)方法既不增加手術(shù)的復(fù)雜程度，又不需添加特殊設(shè)備和材料，是提高青光眼手術(shù)成功率較好的方法，值得向基層醫(yī)院推廣。

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[3]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:461.

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