栗曉樂 張國(guó)芳

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院，450053）

由于老年人的病理生理特點(diǎn)，老年性肺炎已成為導(dǎo)致老年人死亡的重要疾病之一［1］。但在臨床中發(fā)現(xiàn)老年性肺炎一般沒有典型的肺部特異性表現(xiàn)，臨床癥狀多樣，容易造成漏診和誤診。筆者通過長(zhǎng)期的臨床觀察，通過對(duì)我院老年科收治的80例老年性肺炎患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

2012年7月～2014年7月，從我院接收的肺炎患者中隨機(jī)選取年齡≥65歲的肺炎患者80例，其中男性48例，女性32例；年齡65～98歲，平均76.4歲；合并慢性閉塞性肺疾病7例，腦血管病63例，冠心病12例，腫瘤5例，糖尿病16例。

治療方法

采用回顧性的分析方法，通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查、中西醫(yī)結(jié)合治療效果對(duì)病例進(jìn)行系統(tǒng)分析。影像提示肺部感染后即經(jīng)驗(yàn)性給予抗感染治療?；颊哒w狀態(tài)差、血小板下降、呼吸頻率增快者予“降階梯”的抗菌治療，選用碳青霉烯類、四代頭孢等。其余大多給予β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類。存在誤吸者聯(lián)合奧硝唑抗感染治療，呼吸困難、PaO2／FiO2＜300，給予機(jī)械通氣治療。所有患者在抗生素治療的同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)辨證給予相應(yīng)的湯劑治療。如表現(xiàn)為風(fēng)寒壅肺證，癥見喘息咳逆，呼吸急促，痰多稀薄而帶泡沫，色白，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮緊，給予麻黃湯合華蓋散加減。如表現(xiàn)為痰熱郁肺證，癥見痰多質(zhì)黏色黃，身熱，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈滑數(shù)，予桑白皮湯加減。如表現(xiàn)為痰濁阻肺證，癥見痰多黏膩色白，咳吐不利，兼有嘔惡，食少，舌苔白膩，脈滑，予二陳湯和三子養(yǎng)親湯加減，并給予益氣養(yǎng)血、健脾益肺等。平均住院天數(shù)20d。

臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等典型的肺炎表現(xiàn)者8例；表現(xiàn)為發(fā)熱者38例；非呼吸系統(tǒng)癥狀較為突出者共34例，其中神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（精神委靡、嗜睡、意識(shí)障礙）者19例，消化系統(tǒng)癥狀（食欲減退、嘔吐、腹瀉）者12例，呼吸增快、氣喘伴心動(dòng)過速者3例。

輔助檢查：血常規(guī)提示感染血象者64例，CRP升高者80例；存在電解質(zhì)（血清鉀、鈉、氯）紊亂者68例；血小板降低者21例，貧血者33例，白蛋白低于30g／L者38例；應(yīng)用抗菌藥物前留取痰標(biāo)本者70例，結(jié)果回示陽性者64例，顯示肺炎克雷伯菌20例，鮑曼不動(dòng)桿菌16例，銅綠假單胞菌17例，大腸埃希菌7例，混合感染4例。入院后行胸部CT 62例，胸片9例，均提示存在不同程度肺部感染。

治療結(jié)果

80例患者中治愈42例，即癥狀與體征消失，肺部陰影消失；好轉(zhuǎn)20例，即癥狀與體征減輕，肺部陰影減輕；未愈自動(dòng)出院1例；17例死亡，出現(xiàn)呼吸衰竭，繼之循環(huán)衰竭。

討論

老年人的呼吸功能降低，呼吸道的屏障功能減退，免疫力下降，這是導(dǎo)致老年人肺炎發(fā)病率和病死率增高的重要原因。老年肺炎的臨床特點(diǎn)主要包括以下幾方面。

1.隱性誤吸是引起老年人肺炎的一個(gè)重要原因。老年人常因吞咽障礙、咳嗽反射減弱、免疫功能降低等因素造成誤吸而感染，特別是長(zhǎng)期臥床的鼻飼患者，胃管的留置使賁門括約肌、食管相對(duì)關(guān)閉不全，易引起反流。近期有文獻(xiàn)報(bào)道，鼻飼最具危險(xiǎn)性的并發(fā)癥就是誤吸［2］。在臨床中，對(duì)于存在誤吸的患者，聯(lián)合抗厭氧菌藥物能收到較好的治療效果。

2.老年人因生理功能減退，免疫力低下，往往不出現(xiàn)典型肺炎的癥狀和體征，甚至無呼吸道感染癥狀。往往表現(xiàn)為反應(yīng)能力低下、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱、呼吸加快等。因此，臨床上易漏診、誤診，及早給予肺部影像檢查可避免。老年重癥肺炎易并發(fā)呼吸衰竭、心衰、水和電解質(zhì)紊亂、敗血癥、休克、DIC、MODS等，病死率高，需引起高度重視。

3.根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，老年人肺炎的致病菌以革蘭陰性菌為多，肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為常見致病菌，特別是反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物治療后，以上致病菌往往為多重耐藥菌，抗菌藥物選擇比較棘手。聯(lián)合中藥湯劑治療可明顯提高臨床治療效果，且多種中藥確有抗菌、抗病毒及抗真菌作用。

［1］高學(xué)禎.226例老年肺炎的臨床特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，6（1）：42.

［2］周曉瑛.老年鼻飼患者并發(fā)吸入性肺炎的護(hù)理［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2011，9（2）：77.