吳 舸 雷龍鳴

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西 南寧 530023

淺議腰椎間盤突出癥的疾病診斷與分期診斷

吳 舸 雷龍鳴*

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西 南寧 530023

腰椎間盤突出癥是臨床中的常見疾病。臨床中既要對腰椎間盤突出癥進行疾病診斷，又要對本病進行分期診斷，以便提高臨床療效，規(guī)避醫(yī)療差錯事故。文章就這些問題進行了初步的探討。

腰椎間盤突出癥；疾病診斷；分期診斷

腰腿痛是推拿科臨床中的常見病癥，引起腰腿痛的疾病較多，腰椎間盤突出癥（Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是引起腰腿痛的主要疾病之一。準確的疾病診斷與分期診斷對于臨床治療方案的制定、規(guī)避推拿醫(yī)療風(fēng)險具有重大意義。基于此，筆者現(xiàn)將LIDP的疾病診斷與分期診斷及其臨床意義探討如下。

1 腰椎間盤突出癥的疾病診斷及其臨床意義

1.1 腰椎間盤突出癥的疾病診斷方法 大部分的LIDP疾病診斷并不困難。主要依據(jù)病史、臨床癥狀與體征及影像學(xué)檢查結(jié)果即可明確診斷。LIDP病人發(fā)病前 （不管是首次發(fā)病還是疾病的復(fù)發(fā)）絕大部分有彎腰抬 （搬）重物史，或腰部勞累史，或感受風(fēng)寒史，部分病人有扭腰、“閃腰”史。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛，同時合并下肢放射性疼痛，下肢放射性疼痛多為一側(cè)，即使為雙側(cè)亦表現(xiàn)為一側(cè)輕一側(cè)重，下肢痛可伴或不伴麻木癥狀，急性期因疼痛較甚而掩蓋了麻木癥狀，恢復(fù)期隨著下肢疼痛癥狀的減輕其麻木癥狀分離而表現(xiàn)出來；腰活動困難，前屈活動尤其困難。最常見的臨床體征為：①腰前屈活動度減少，脫出型則表現(xiàn)為腰后伸活動度減少；②L4／5及L5／S1突出型直腿抬高試驗及加強試驗（＋），且分別表現(xiàn)出拇趾背伸肌力下降、跟腱反射遲鈍或消失的陽性體征；③下肢觸覺、痛覺改變。影像學(xué)檢查多采用腰椎CT和MRI檢查，能顯示突出的節(jié)段、方向及其突出程度。上述這些是LIDP疾病診斷的常規(guī)診斷程序與方法。

1.2 腰椎間盤突出癥疾病診斷的臨床意義

1.2.1 臨床醫(yī)生不必過分依賴影像學(xué)檢查資料 在臨床診斷中，目前大部分臨床醫(yī)生過分地依賴醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查資料。實際上，臨床中需要具體情況具體分析。在基層醫(yī)院如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，在沒有CT、MRI檢查設(shè)備時，完全可以根據(jù)絕大部分就診者所具有的明確的病史、典型的臨床癥狀與體征而作出診斷。甚至于即使在有CT、MRI檢查設(shè)備的大型醫(yī)院，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生亦可不必依賴腰椎CT、MRI檢查結(jié)果而作出明確的診斷。臨床診斷中，仔細的體格檢查十分重要。在進行?？茩z查時，如能仔細辨別椎體是否存在壓痛與叩擊痛，則可大大減少臨床上的誤診與漏診。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗與觀點，急性期的LIDP可伴有椎體及其周圍的叩擊痛，但椎體多不伴壓痛，如椎體有壓痛尤其是輕輕一壓即感疼痛則高度提示有椎體的骨質(zhì)破壞，如骨折、腫瘤與結(jié)核的骨轉(zhuǎn)移等，此時，對于這一類病人 （較為少見），如在基層醫(yī)療機構(gòu)則必須建議其到有條件的醫(yī)療機構(gòu)接受腰椎MRI、CT等檢查，以排除可能存在的病變；如在有條件的大型醫(yī)院更應(yīng)動員病人做相關(guān)的檢查。除此之外，即當(dāng)椎體無叩擊痛與壓痛時，幾乎均可以在沒有影像學(xué)檢查結(jié)果的情況下作出診斷。

1.2.2 注意疾病鑒別診斷和避免醫(yī)療差錯事故的發(fā)生 在LIDP疾病診斷過程中，須注意與腰椎管狹窄癥、腰椎椎體向前滑脫癥、腰椎骨質(zhì)疏松癥及椎體骨質(zhì)破壞 （如骨折、結(jié)核與腫瘤轉(zhuǎn)移）等進行仔細的鑒別診斷，尤其是當(dāng)LIDP合并有上述疾病時，更應(yīng)注意鑒別診斷。有時，尚需與帶狀皰疹病人由于皰疹病毒侵犯坐骨神經(jīng)干而出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛進行鑒別診斷［1］。LIDP與腰椎管狹窄癥不難鑒別，后者有間歇性跛行的典型臨床癥狀。腰椎椎體向前滑脫癥在查體觸診時指下會有階梯狀前凹感。腰椎是否存在骨質(zhì)疏松，可以依據(jù)性別、年齡及職業(yè)進行大致的判斷，絕經(jīng)后女性尤其是缺乏運動的絕經(jīng)后女性幾乎都有不同程度的骨質(zhì)疏松，年齡越大疏松程度越嚴重。腰椎是否有骨質(zhì)破壞可以依據(jù)上述?？茩z查中的壓痛與叩擊痛去初篩，依據(jù)腰椎MRI檢查結(jié)果作出明確的鑒別診斷。對于LIDP合并有上述病癥者一定要有先入為主的臨床思維與意識，即使少見，但臨床中還是會存在這些情況，此時不能只診斷為LIDP而漏診其他病癥，如果被漏診則極易引起醫(yī)療意外。對于合并有椎管狹窄癥、腰椎椎體向前滑脫癥、腰椎骨質(zhì)疏松癥者，推拿時手法力度宜輕，尤其是腰椎按壓類手法力度要輕，切忌用踩蹺法。如果合并椎體破壞，此時則為推拿的絕對禁忌癥，應(yīng)該轉(zhuǎn)診相應(yīng)科室進行相應(yīng)的?？圃\治。如為帶狀皰疹病毒引起則應(yīng)請相關(guān)科室會診。

2 腰椎間盤突出癥的分期診斷及其臨床意義

2.1 腰椎間盤突出癥的分期診斷方法 目前，臨床醫(yī)生已經(jīng)開始注意到了LIDP分期診斷的重要性［2］。但分期診斷的方法與標準尚存爭議。各種分期方法雖然存在不同程度的差異，但均都按照LIDP不同的病理反應(yīng) （主要為炎癥反應(yīng)）程度這一核心環(huán)節(jié)來分的［3］。多將其分為3期：急性期、緩解期及恢復(fù)期。急性期是指神經(jīng)根炎癥與水腫較為明顯的時期，此時腰部疼痛及下肢放射疼痛程度較劇烈，腰肌明顯緊張，不能行走或行走極為困難；緩解期是指神經(jīng)根炎癥與水腫得到緩解但仍未完全消除，此時腰部疼痛及下肢放射疼痛存在但不甚劇烈，腰肌緊張改善，能行走或行走不便；恢復(fù)期是指神經(jīng)根炎癥與水腫消除但尚存在腰肌疲勞、腰椎穩(wěn)定性不佳的問題，此時略感腰部疼痛或不適，下肢酸麻或麻木，能夠行走及工作。將上述病理反應(yīng)結(jié)合病程、細致的臨床癥狀與體征采集，加上醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，不難作出臨床分期診斷。

2.2 腰椎間盤突出癥分期診斷的臨床意義 分期診斷能指導(dǎo)臨床制定治療方案，正確的治療方案有助于避免醫(yī)療差錯事故，有助于提高臨床療效。如診斷為急性期，則不宜采用推拿療法，尤其是腰局部禁止用手法治療，更不能用腰椎斜扳法等腰椎復(fù)位手法，否則會導(dǎo)致病情加重甚至出現(xiàn)神經(jīng)根急性水腫。此期如采用藥物治療時，內(nèi)服中藥宜以活血化瘀、行氣止痛藥物為主，如身痛逐瘀湯；西醫(yī)藥物治療可酌情選用止痛類藥物，以及脫水消炎退腫類藥物如甘露醇與少量激素類藥物。緩解期則可以加用推拿療法，此期正是推拿療法的黃金治療時期，此期推拿手法力度可以適當(dāng)大些，但腰椎旋轉(zhuǎn)類手法仍應(yīng)慎用。如在此期采用藥物治療，中醫(yī)以活血化瘀類藥物為主，可以不加用止痛類藥物，西醫(yī)藥物以改善微循環(huán)、擴張血管類藥物為主，止痛類藥物此期則無需使用。如為恢復(fù)期，仍可采用推拿療法鞏固療效，但推拿手法要輕，并注意手法的整體調(diào)整（如雙下肢肌肉的放松推拿）。如采用藥物治療宜采用內(nèi)服補肝腎、強筋骨的中藥，此期可以不用西醫(yī)藥物治療。

［1］馮偉，馮大雄.坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹誤診為腰椎間盤突出癥11例分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（7）：1042，1047.

［2］沈知彼，郭凱，王輝昊，等.分期治療腰椎間盤突出癥57例 ［J］.河南中醫(yī)，2015，35（6）：1345－1348.

［3］董樺，王金貴.辨證分期推拿治療腰椎間盤突出癥隨機對照研究 ［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（7）：1505－1507.

R681.3

A

1007－8517（2015）20－0128－02

2015.07.16）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題（合同編號：Z2009224）。

雷龍鳴，leilongming＠126.com