張海榮 朱惠芳 王 珺

（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院，750001）

急性壞死性筋膜炎（NF）又稱Foumier綜合征，是臨床上較少見的由多種細(xì)菌感染引起的嚴(yán)重的外科感染性疾病。肛管直腸周圍膿腫被認(rèn)為是此病最常見的病因，主要是由于肛周感染造成皮下血管栓塞導(dǎo)致局部壞死，使感染和壞死沿筋膜迅速蔓延，造成肛周軟組織大范圍壞死［1］。Foumier綜合征病情兇險(xiǎn)且發(fā)展迅速，全身中毒癥狀重，如治療不當(dāng)或不及時(shí)，可引起毒血癥、敗血癥、感染性休克，甚至危及患者生命，病死率高達(dá)40%。

我科2014年2月收住了1例肛周膿腫急性壞死性筋膜炎合并2型糖尿病患者，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，效果滿意，患者病情好轉(zhuǎn)，肛周創(chuàng)面愈合尚可，無明顯滲出，臨床治愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例介紹

患者某，女，47歲。主訴“肛旁腫塊疼痛7d，加重2d”。7d前自覺肛周腫痛伴發(fā)熱，體溫未測。自服抗炎藥物治療。2d前自覺肛周疼痛加劇，于2014年2月7日急診收入我科。查體：T 36.5℃，BP 150／100mm－Hg，急性病容。胸膝位肛周3～6點(diǎn)位腫脹明顯，左側(cè)臀部紅腫明顯，范圍約25cm×20cm，膚溫高，觸痛明顯。肛緣側(cè)局部水皰，局部皮膚潰爛，未見膿液流出。因疼痛拒絕行直腸指診及肛門鏡檢查。血常規(guī)示：WBC 27.24×109／L，N 86%，血糖26.2mmol／L。肛周彩超提示肛周4.3cm×2.6cm腫塊，提示膿腫。入院診斷：肛周膿腫，壞死性筋膜炎，2型糖尿病。請?zhí)悄虿】漆t(yī)師會(huì)診，給予持續(xù)胰島素泵入，并監(jiān)測血糖變化，于當(dāng)日在全麻下行“肛周膿腫切開排膿＋壞死組織清除術(shù)”，術(shù)中引流膿液約450mL。

術(shù)后給予嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，監(jiān)測三餐前后及睡前血糖。遵醫(yī)囑給予抗感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等治療。每日給予外科換藥?；颊哂捎诤喜⑻悄虿?，出現(xiàn)雙足皮膚皸裂，并伴有雙手皮膚手套樣脫落，每日用涂抹凡士林包裹保鮮膜保濕治療。并注重基礎(chǔ)護(hù)理、情志護(hù)理和飲食調(diào)護(hù)。

在全科醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理下，治療50d患者肛周切口肉芽鮮活，創(chuàng)面分泌物少，血糖控制穩(wěn)定，臨床治愈出院。出院后隔日在門診給予換藥治療。

護(hù)理方法

1.創(chuàng)面觀察及換藥護(hù)理：①創(chuàng)面的觀察：正常情況下創(chuàng)面應(yīng)是新鮮紅潤的，這說明血運(yùn)良好；如創(chuàng)面蒼白，說明營養(yǎng)血管栓塞；如創(chuàng)面灰黑色，說明創(chuàng)面有壞死，應(yīng)進(jìn)一步清創(chuàng)。觀察分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味及量；觀察手術(shù)創(chuàng)面周圍水腫消退情況；觀察手術(shù)創(chuàng)面周圍皮膚：包括皮色、溫度、彈性、觸痛覺、血運(yùn)及肢體活動(dòng)情況，以判斷潰爛是否向周圍蔓延［2］。②換藥護(hù)理：積極配合臨床醫(yī)師做好患者傷口的換藥，每日給予外科大換藥。距肛緣有一13cm×9cm大小切口，基底部肉芽組織尚鮮紅，可見大量的膿性分泌物及壞死組織。根據(jù)創(chuàng)面的觀察給予進(jìn)一步的清創(chuàng)，局部用環(huán)丙沙星注射液紗條進(jìn)行填塞，每日觀察傷口的滲出情況，及時(shí)更換傷口處的棉墊，以促進(jìn)傷口的愈合。術(shù)后第10天后改用呋喃西林液進(jìn)行創(chuàng)面的沖洗。術(shù)后第35天觀察切口肉芽組織鮮活，創(chuàng)面分泌物少，局部給予生長重組人堿性成纖維生長因子以促進(jìn)傷口的愈合。經(jīng)過50d的換藥治療，患者肛周切口肉芽組織鮮活，創(chuàng)面分泌物明顯減少，肛門收縮好。

2.糖尿病及營養(yǎng)護(hù)理：①血糖的監(jiān)測：糖尿病患者術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，與其血糖偏高及控制不平穩(wěn)有很大的關(guān)系，同時(shí)易于感染。高血糖是細(xì)菌良好的培養(yǎng)皿，所以監(jiān)測并控制患者的血糖是必需的［3］。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測七段血糖，分為三餐前后及睡前監(jiān)測血糖。給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素。根據(jù)血糖的波動(dòng)，請內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量?；颊哐强刂品€(wěn)定，減少血糖的波動(dòng)，對患者創(chuàng)面的愈合起到了積極的作用。②飲食調(diào)護(hù)：糖尿病患者要想控制好血糖，飲食護(hù)理非常重要。首先，對患者進(jìn)行糖尿病知識的宣教，告知患者及其家屬高血糖對本病發(fā)生、愈合的不利影響。要求患者合理控制總熱量，限制脂肪攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚類、瘦肉、雞蛋等，增加膳食纖維的攝入，多飲水，少食多餐，定時(shí)定量。③營養(yǎng)護(hù)理：由于創(chuàng)面較大，每日滲出量多，考慮丟失量大，給予人血白蛋白、復(fù)方氨基酸、果糖、脂肪乳靜脈輸入，給予營養(yǎng)液支持治療，以促進(jìn)傷口的愈合。

3.疼痛護(hù)理：因肛周神經(jīng)分布豐富，傷口創(chuàng)面大且深，換藥時(shí)疼痛加劇，因此換藥時(shí)與患者聊天轉(zhuǎn)移注意力。早期換藥前根據(jù)創(chuàng)面情況，常規(guī)給予清創(chuàng)，患者疼痛劇烈，換藥前15min給患者口服止疼藥物，換藥過程中遵醫(yī)囑給予一氧化二氮面罩吸入治療，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。

4.情志護(hù)理：患者感染嚴(yán)重，治療過程復(fù)雜，時(shí)間長，缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識的了解，對預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用存在擔(dān)憂。因此應(yīng)注意觀察患者心理變化，做好心理疏導(dǎo)，與患者和家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，使之保持良好的心理狀態(tài)，有助于積極配合臨床治療。

5.基礎(chǔ)護(hù)理：①預(yù)防交叉感染：壞死性筋膜炎致病菌可通過直接接觸分泌物或者皮膚破損處侵入傳播。故應(yīng)加強(qiáng)病房清潔消毒管理，限制探視人員，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行換藥等操作，接觸患者前后洗手，做好自我防護(hù)?；颊卟∏槲Ｖ兀挚沽Φ?，壞死組織有特殊臭味，給予安置單人病房，每天定時(shí)通風(fēng)，每次30min，保持室內(nèi)空氣清新；紫外線消毒每天2次，每次不少于30min；病床、床旁桌椅及地面每天用0.1%含氯消毒劑擦拭2次。②做好會(huì)陰護(hù)理：由于患者創(chuàng)面比較大，距離會(huì)陰部距離較近，因該患者為女性患者，陰道分泌物多，為防止感染，常規(guī)每日在換藥前為患者做會(huì)陰擦洗，以預(yù)防感染。

6.對癥護(hù)理：①皮膚皸裂護(hù)理：患者由于合并糖尿病，出現(xiàn)雙足皮膚皸裂，并伴有雙手皮膚手套樣脫落，每日涂抹凡士林包裹保鮮膜保濕治療，指導(dǎo)患者減少洗手的次數(shù)，禁忌化學(xué)制劑的刺激。經(jīng)過7d的治療，上述癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。②大腿內(nèi)側(cè)股癬：每日2次鹽酸特比奈芬凝膏局部涂擦，并保持局部的干燥。

7.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：①預(yù)防感染性休克的發(fā)生，由于急性壞死性筋膜炎為急性、進(jìn)行性、壞死性感染，病情發(fā)展迅速，必須早期診斷和治療?；颊呷朐簳r(shí)，肛旁腫脹，疼痛劇烈，積極完善相關(guān)檢查，給予手術(shù)治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量，給予補(bǔ)液、抗感染、支持治療，患者病情穩(wěn)定。②預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生：患者為2型糖尿病患者，入科后隨機(jī)血糖為26.1mmol／L，考慮患者血糖較高，請內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，給予補(bǔ)液治療和胰島素治療，隨時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖、酮體及電解質(zhì)、血?dú)夥治觯^察患者有無出汗、惡心、心率加快和昏迷，護(hù)士及時(shí)記錄和報(bào)告，以便調(diào)整劑量?；颊呓?jīng)及時(shí)治療與護(hù)理，血糖控制平穩(wěn)。

討論

肛周膿腫合并急性壞死性筋膜炎往往起病急，且早期出現(xiàn)感染性休克，應(yīng)及早切開引流并清除壞死組織。同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果聯(lián)合使用抗生素積極抗感染、抗休克治療，以防止敗血癥、器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本病是一種危重病癥，正確的圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。及時(shí)有效的護(hù)理不但可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，還為臨床醫(yī)生治療提供準(zhǔn)確論據(jù)，也可以預(yù)防或減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是良好的創(chuàng)面護(hù)理、血糖監(jiān)測和全身營養(yǎng)的支持是該患者取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

由于此病在臨床上較少見，文獻(xiàn)報(bào)道也較少，大多數(shù)護(hù)理人員還缺乏對該病的護(hù)理知識，必須對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，使護(hù)士掌握觀察要點(diǎn)，才能及時(shí)救治與全面護(hù)理。

［1］李佳佳，趙蓬 .肛周壞死性筋膜炎并發(fā)多臟器功能受損高齡患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（4）：352－353.

［2］董文娟，楊向東，王鈞冬 .重癥肛周壞死性筋膜炎5例治療體會(huì)［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16（4）：250－251.

［3］陳英杰.2型糖尿病治療及達(dá)標(biāo)新理念［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：229.