崔玉發(fā)

（黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 興義 562400）

患者某，男性，30歲?？钢匚锵聵翘輹r(shí)右小腿外側(cè)扭傷4h?；颊哂?h前在建筑工地上扛重物，下樓梯時(shí)不慎右踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性扭傷，傷后右小腿進(jìn)行性疼痛和腫脹，但尚未波及踝關(guān)節(jié)。來院后右小腿及踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片均顯示正常，踝關(guān)節(jié)無陽性病理體征，小腿外側(cè)中下1／3交界處有明顯腫脹和壓痛，神經(jīng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，足背動脈搏動有力，初步診斷為腓骨肌扭傷。觀察期間采用抬高患肢、冷敷和踝關(guān)節(jié)小夾板固定等方法對癥治療，但疼痛仍進(jìn)行性加重。傷后10h患者足背外側(cè)和第一趾蹼間有麻木感，小腿前外側(cè)部位的肌肉呈痙攣性僵硬及明顯壓痛，不能主動足外翻和踝關(guān)節(jié)背伸，足趾無力。足趾被動內(nèi)翻和旋后時(shí)感覺不適，足背動脈始終搏動正常。根據(jù)以上病史，進(jìn)一步診斷腓側(cè)間隔綜合征。于傷后16h，急診行筋膜切開減壓術(shù)。當(dāng)廣泛切開腓側(cè)和脛前間隔時(shí)，見到前間隔的肌肉色澤正常，但腓側(cè)間隔內(nèi)腓骨肌呈灰白色或紅棕色，并從筋膜切口膨出，周圍有大量瘀血，腓骨長肌腱及其筋膜的肌肉延長部分完全從肌肉上撕脫。經(jīng)電刺激證實(shí)，腓淺神經(jīng)和腓骨長、短肌的肌肉組織無顫搐。將筋膜和皮膚完全敞開，無菌敷料覆蓋以期減壓，并用夾板固定患肢。術(shù)后患者疼痛減輕，腓淺神經(jīng)機(jī)能無變化，腓深神經(jīng)機(jī)能立刻改善。術(shù)后稍抬高患肢并嚴(yán)格限制活動，使用抗生素以防開放傷口感染。

3d后對完全壞死的腓骨長肌行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，因刺激腓骨短肌能有收縮表現(xiàn)，具有生機(jī)活力，故將殘存的腓骨長肌縫到腓骨短肌上，縫合皮膚閉合傷口，并放置引流條。由于分泌物不多，故1d后拔除引流條。術(shù)后用短腿石膏固定6周，逐漸進(jìn)行功能鍛煉。7個(gè)月后復(fù)診時(shí)，腓骨短肌主動活動功能恢復(fù)，步態(tài)接近正常，踝關(guān)節(jié)具有背伸、外翻能力。小腿近側(cè)部分的腓淺神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)陽性。右足感覺障礙未見變化，但已能恢復(fù)適量負(fù)重活動。

解剖學(xué)上腓深神經(jīng)在進(jìn)入脛前間隔前，主要通過腓側(cè)間隔的近端，當(dāng)腓側(cè)間隔壓力增高時(shí)，盡管前側(cè)間隔肌肉壓力保持正常，但腓深神經(jīng)支配的運(yùn)動和感覺功能均有受壓的可能。腓側(cè)間隔的壓力增高，不僅累及腓淺神經(jīng)（包括腓骨長、短肌的運(yùn)動和足背內(nèi)側(cè)、中間皮神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚感覺），同樣可以累及腓深神經(jīng)（支配脛骨前肌、第三腓骨肌、長伸肌、趾長伸肌的運(yùn)動和第1趾蹼背側(cè)的感覺），而脛前間隔綜合征僅影響腓深神經(jīng)而不影響腓淺神經(jīng)。本患者脛前間隔肌肉的輕度乏力，雖然有短暫的一過性的脛前間隔綜合征的可能，但主要?dú)w咎于腓深神經(jīng)在腓側(cè)間隔內(nèi)的受壓所致。

腓側(cè)間隔綜合征必須與單純的腓神經(jīng)麻痹鑒別，因?yàn)殡枭窠?jīng)創(chuàng)傷性受壓，通常位于腓骨頸的外側(cè)。這種形式的腓神經(jīng)麻痹，有時(shí)同樣發(fā)生于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷或腓骨遠(yuǎn)側(cè)旋轉(zhuǎn)性骨折以后，由于腓總神經(jīng)周圍的血管撕裂形成血腫壓迫而出現(xiàn)受壓后的一系列癥狀。本病例診斷及時(shí)，立刻采取手術(shù)徹底減壓，其預(yù)后十分可喜。但如果壓迫時(shí)間過久，則也可能帶來不可逆的病理改變，致殘的可能性也是存在的。因此，對那些臨床癥狀可疑的病例，必須細(xì)致觀察，以防漏診及延誤治療。