周袁申　招煦杰廣東省中醫(yī)院大院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東　廣州　510000

當(dāng)歸四逆湯治療痹證的臨床體會(huì)

周袁申招煦杰
廣東省中醫(yī)院大院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510000

【摘要】痹證在臨床上屬于難治之癥，通過(guò)一則病案運(yùn)用《傷寒論》中的當(dāng)歸四逆湯治療，分析痹證辨證難點(diǎn)在于不通、不榮，治療的重點(diǎn)在于溫通與養(yǎng)血.

【關(guān)鍵詞】痹證;當(dāng)歸四逆湯;傷寒論

痹證在臨床上屬于難治之癥，臨床常以風(fēng)、寒、濕邪去論治.劉渡舟在《傷寒臨證指要》[1]厥陰病篇中提及厥陰病的血虛證辨證，并使用當(dāng)歸四逆湯進(jìn)行治療.筆者通過(guò)使用當(dāng)歸四逆湯治療痹證病案，對(duì)以傷寒辨證治療痹證的理論進(jìn)行探討.

1　病例舉例

蒲某，女，63歲，2012年1月至醫(yī)院就診.主訴:反復(fù)雙膝疼痛7年余，加重1年.既往史:既往有糖尿病、骨質(zhì)疏松、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、肝囊腫病史.現(xiàn)病史:由于患者7年余前不慎跌倒，雙膝跪地，致雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)明顯腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后可緩解，自行予外涂藥酒，癥狀稍緩解.之后疼痛癥狀反復(fù)，一直未予正規(guī)治療.去年曾至外院骨科門(mén)診就診，考慮雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，予消炎止痛、調(diào)節(jié)骨代謝等治療后，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解不明顯，現(xiàn)患者為求中醫(yī)治療，至我院求治.癥見(jiàn):神清，精神可，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走、站立時(shí)疼痛加重，上下樓梯困難，不能下蹲，雙肩、腰骶部關(guān)節(jié)亦疼痛明顯，動(dòng)則加重，天氣冷時(shí)容易加重，夜間疼痛明顯，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)頭暈頭痛、無(wú)胸悶心悸等不適，納眠一般，二便調(diào)，夜尿2次/晚.舌淡暗，苔白稍膩，脈沉細(xì).

2　辨證治療

中醫(yī)診斷:痹證(病)，血虛寒凝證.西醫(yī)診斷:原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病;骨質(zhì)疏松.病機(jī)把握:血虛寒凝.《傷寒論》中提及，“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”.該病人患病日久，痹證頑固難除，故考慮以溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)血通脈之方為主治療，根據(jù)辨證選擇當(dāng)歸四逆湯加減.治法:溫陽(yáng)散寒;主要方藥:當(dāng)歸四逆湯加減.處方:當(dāng)歸45g，桂枝45g，赤芍45g，生姜45g，炙甘草90g，大棗(紅棗)75g，通草30g，細(xì)辛45g，吳茱萸30g，生附子60g，生半夏65g，紅參(邊條參)45g，干姜120g，絡(luò)石藤(廣東絡(luò))30g，海風(fēng)藤(廣東海)30g，白術(shù)45g，茯苓(云苓)45g，制川烏20g(先煎)，防風(fēng)30g.

用藥后反應(yīng):雙膝、雙肩關(guān)節(jié)疼痛較前稍有緩解，夜間尤甚，腰骶部疼痛較前緩解，納一般，眠差，二便調(diào).舌淡暗，苔白，脈沉細(xì).

5天后二診，患者病程較久，損傷正氣，陽(yáng)虛寒凝，故脈沉細(xì).臟腑本虛，不宜過(guò)用攻伐及剽疾滑利之藥物損傷已虛之正氣，治以求本為主，扶助正氣以祛邪外出.

調(diào)整處方:生姜90g，炙甘草90g，大棗(紅棗)75g，吳茱萸60g，生附子70g，生半夏65g，紅參(邊條參)45g，干姜120g，白術(shù)90g，茯苓(云苓)90g，砂仁(春砂仁)30g，五靈脂20g，補(bǔ)骨脂(破故紙)30g，菟絲子(鹽菟絲)30g，淫羊藿(仙靈脾)30g，枸杞子(杞子)30g，巴戟天(制巴戟)40g.

加減分析:原方基礎(chǔ)上去絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、制川烏、防風(fēng)、當(dāng)歸、細(xì)辛、通草.臟腑本虛，不宜以善走竄、攻伐類(lèi)藥物損傷已虛之正氣，故去之;加大生姜、白術(shù)、茯苓用量以健脾祛濕，加大吳茱萸用量，加腎四味合核桃仁、大棗、巴戟肉、五靈脂、姜砂仁溫補(bǔ)脾腎.

服藥后，患者出現(xiàn)疼痛加重，舌淡，苔白，脈象較前有力.至次周，患者疼痛有所減輕，仍以左肩為明顯，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白微膩，脈沉細(xì)，尺無(wú)力.后患者堅(jiān)持服藥20d，疼痛癥狀消失，雙膝關(guān)節(jié)行走疼痛無(wú)明顯加重.此后患者間斷服藥治療(一周服用2劑)，半年后隨訪患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)明顯發(fā)作，慢步行走無(wú)障礙.

3　體會(huì)

3. 1當(dāng)歸四逆湯治療痹證病機(jī)在于“不通”與“不榮”

該患者關(guān)節(jié)疼痛，雙脈沉細(xì)無(wú)力，為陰寒內(nèi)盛，經(jīng)脈拘緊，陽(yáng)氣不能輸布，不通則痛之象，其標(biāo)為濁陰寒邪閉阻脈絡(luò)，陰血無(wú)法濡養(yǎng)，其本為先后天之陽(yáng)氣虛損，故治當(dāng)扶兩本陽(yáng)氣，以散內(nèi)寒.而痹者，閉也.“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”[2]，痹證之形成乃由陽(yáng)氣不足的基礎(chǔ)上，復(fù)受外邪侵襲，損傷本已不足之陽(yáng)，更留伏體內(nèi)阻氣機(jī)、停痰留瘀，形成虛、痰、瘀并存的局面，其根本原因在于陽(yáng)氣虧虛、溫運(yùn)無(wú)力，以及由此派生的出痰、瘀兩大病理因素.此即為“不通”、“不榮”[3]，而這兩點(diǎn)也是難治性痹證的病因病機(jī).

陽(yáng)氣為生命之根本，人若無(wú)陽(yáng)，如天之無(wú)日.關(guān)于陽(yáng)氣的重要性，在《內(nèi)經(jīng)》已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，《素問(wèn)·生氣通天論》[4]:“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰.故天運(yùn)當(dāng)以日光明.是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也”，張景岳亦曰:“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽(yáng).”陽(yáng)化氣，陰成形，人體臟腑經(jīng)絡(luò)的活動(dòng)無(wú)不賴(lài)陽(yáng)氣以溫煦和推動(dòng)，氣血津液精的生化、運(yùn)行，全仗陽(yáng)氣的氣化功能.

痹證的病機(jī)不僅僅是“不通”，更在于“不榮”，陽(yáng)氣耗損，標(biāo)實(shí)之邪難去.故在二診中去原方攻伐走竄類(lèi)藥物，而但扶其正，以達(dá)“離照當(dāng)空，則陰霾自消”之意.

3. 2以當(dāng)歸四逆湯治療“寒厥”方法衍生治療難治性痹證

本例病人關(guān)節(jié)疼痛除了陽(yáng)虛這一原因，還有更重要的原因在于血虛，陽(yáng)氣虛為根，陽(yáng)氣虛則脾不運(yùn)化，津液不化則陰血難以化生，久病則耗傷陰液，脈內(nèi)“不榮”，何以使陽(yáng)氣達(dá)于脈外，因此血虛也是難治性痹證的重要病因.再?gòu)摹秱摗分委煛昂省钡漠?dāng)歸四逆湯可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒、寒凝經(jīng)脈，血行不暢所致，正如周揚(yáng)俊在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》言:“當(dāng)歸四逆湯全在養(yǎng)

【文章編號(hào)】1007－8517(2015)02－0083－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R255. 6