徐　剛劉　英．山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東　濟(jì)南　2500; 2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，山東　濟(jì)南　2500

原發(fā)性干燥綜合征伴發(fā)神經(jīng)病變1例報道

徐剛1劉英2*
1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250011; 2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，山東濟(jì)南250011

【摘要】目的:提高對原發(fā)性干燥綜合征(PSS)伴發(fā)神經(jīng)病變的認(rèn)識.方法:報道1例PSS伴發(fā)神經(jīng)病變的患者，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析.結(jié)果: PSS伴發(fā)神經(jīng)病變并不少見，但同時合并顱腦、脊髓的多發(fā)硬化以及視神經(jīng)損害的報道很少，激素及免疫制劑治療有效，但患者仍出現(xiàn)病情反復(fù).結(jié)論: PSS伴發(fā)神經(jīng)病變病情復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，對比研究干燥綜合征(SS)神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化癥(MS)以及視神經(jīng)脊髓炎(NMO)，對探索其發(fā)病機(jī)制及診治方案具有一定促進(jìn)作用.

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性干燥癥綜合征;多發(fā)性硬化;視神經(jīng)脊髓炎

PSS是淚腺、唾液腺等外分泌腺有淋巴細(xì)胞浸潤的全身性自身免疫性疾病，好發(fā)于中老年女性.臨床主要表現(xiàn)為口眼干燥，但常常合并外分泌腺以外的全身臟器損害，包括呼吸、消化、神經(jīng)、泌尿、血液系統(tǒng)等.現(xiàn)就1例PSS伴發(fā)神經(jīng)病變的病例報道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析.

1　病例資料

1. 1一般資料患者，住院號1926××，女，56歲，因“口干、眼干1年余，乏力1個月”于2014年9月17日入院.該患者2013年初因“夜間皮膚瘙癢及口眼干燥”于我院門診初步診為“干燥綜合征”，服用2個月中藥后癥狀減輕.2013年5月份患者開始出現(xiàn)血壓偏高、心率加快，并伴肢體麻木、乏力，右眼視物模糊，于千佛山醫(yī)院行顱腦MRI示小腦部有小的梗塞灶，予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓等相關(guān)治療，好轉(zhuǎn)出院.2013年6月患者因病情加重入住我院風(fēng)濕科，結(jié)合相關(guān)輔助檢查及眼科、口腔科會診意見診為“干燥綜合征”，予環(huán)磷酰胺、甲強龍及神經(jīng)節(jié)苷脂類藥物治療，好轉(zhuǎn)出院.2014年2月患者因“雙腿發(fā)脹乏力”入住我院腦病科，顱腦MRI示多發(fā)梗塞灶，診為“多發(fā)性硬化癥”，予活血及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，好轉(zhuǎn)出院.2014年8月患者出現(xiàn)低熱，后突發(fā)劇烈嘔吐，伴身體右側(cè)傾斜，站立不穩(wěn)，于千佛山醫(yī)院急診檢查示小腦新發(fā)梗塞灶.后住院予奧拉西坦注射液改善神經(jīng)癥狀，甲強龍每天80mg靜滴，9d后減為每天40mg.2014年9月17日入住我科.入院癥見:周身乏力，活動困難，口干、口苦、雙眼視物模糊，胸背部疼痛明顯，腰部酸脹乏力，頸部痙攣不適，扭轉(zhuǎn)不利，雙足腫脹麻木，無發(fā)熱，無嘔吐，納眠可，二便可.查體:雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ+級，四肢腱反射(+ + +)，下胸段淺表感覺減退，深感覺正常，雙霍夫曼征(+)，雙巴氏征(+)、雙查多克征(+).

1. 2實驗室檢查2013年7月:血沉: 12mm/hr; ANA抗體譜:抗Robert52抗體(+ + +)，抗SSA抗體(+ + +)，抗SSB抗體(+ + +)，其他為陰性.2014年9月血沉: 64mm/hr;免疫球蛋白IgG 23. 6g/L，IgA、IgM正常; ANA抗體譜:抗Robert52抗體(+ + +)，抗SSA抗體(+ + +)，抗SSB抗體(+ + +).多次住院期間肝功、腎功、腫瘤系列、甲狀腺功能均未見明顯異常;類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗抗鏈球菌溶血素“O”均為陰性.

1. 3影像學(xué)檢查2013. 7. 3胸椎MRI示: T2－T1水平脊髓內(nèi)異常信號，雙側(cè)放射冠半卵圓中心，胼胝體異常信號.2013. 7. 24腰椎、胸椎、頸椎MRI示: T3－9水平脊髓內(nèi)異常信號，結(jié)合病史，符合多發(fā)性硬化表現(xiàn)，病灶范圍較2013. 6. 5片減小.2013. 8. 5顱腦MRI示:雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)內(nèi)，胼胝體體部及腦干內(nèi)多發(fā)異常信號，符合多發(fā)性硬化表現(xiàn).2014. 2. 13顱腦、胸椎、頸椎MRI示:顱腦、頸髓、胸髓內(nèi)多發(fā)異常信號計劃病史符合多發(fā)性硬化改變.2014. 3. 5顱腦CT示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，雙側(cè)放射冠區(qū)及右胼胝體膝部多個片狀低密度灶，結(jié)合病史符合多發(fā)性硬化表現(xiàn).2014年9月腰椎CT示: T11椎體壓縮性骨折，建議CT進(jìn)一步檢查; L3－L4、L4－L5、L5－L6間盤突出.

1. 4治療入院予甲強龍40mg，環(huán)磷酰胺0. 4g靜滴以控制原發(fā)病，予奧拉西坦注射液以改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.經(jīng)治療患者口干癥狀改善，頸部痙攣、雙足麻木癥狀改善，乏力減輕，血沉恢復(fù)正常，但患者仍有肢體麻木，胸背部疼痛，活動困難.

2　回顧分析

原發(fā)性干燥綜合征是一種以免疫功能紊亂為病理基礎(chǔ)的慢性自身免疫性疾病，其合并神經(jīng)系統(tǒng)損害者并不少見.據(jù)報道[1]，平均約20%的SS患者在其病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可累及，其中以周圍神經(jīng)病變多見，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多為個案報道.

原發(fā)性干燥綜合征伴發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(CNSPSS)有大腦、腦干、小腦、脊髓的多發(fā)性硬化性病變，另外有視神經(jīng)炎、無菌性腦膜炎、藥物誘發(fā)的腦膜炎、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性癡呆、帕金森病等.Alexander等[2]考察了200例以上的原發(fā)性SS，約20%有中樞神經(jīng)損害，其中約1/3伴發(fā)多發(fā)性硬化癥樣病變，約5%～30%的SS伴發(fā)多發(fā)性硬化癥樣中樞神經(jīng)病變.Wang[3]提出MS和PSS的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及MR特征可能類似，且二者激素治療都有效，如未進(jìn)行PSS檢查而可能誤診為MS.因此建議對40歲以上的婦女，出現(xiàn)可能或很可能的MS時應(yīng)行PSS篩查.對于本院收治的此例患者雖以口眼干燥、皮膚瘙癢為首發(fā)表現(xiàn)，但病情進(jìn)展迅速，顱腦、脊髓多發(fā)性硬化癥樣改變成為主要問題，口干、眼干癥狀不顯著，患者脊髓、顱腦均受累，影像學(xué)符合多發(fā)性硬化癥表現(xiàn)，因此神經(jīng)內(nèi)科診為“多發(fā)性硬化癥”，但患者又符合干燥綜合征

的診斷，與單純的多發(fā)性硬化癥不同.臨床上應(yīng)重視神經(jīng)內(nèi)科與風(fēng)濕科的聯(lián)系，對于神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者也應(yīng)該密切觀察有無口干、眼干等表現(xiàn)，以明確診斷.

此患者除有顱腦、脊髓的多發(fā)性硬化樣病變外，還有視神經(jīng)的受累.人們發(fā)現(xiàn)部分SS患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累非常類似NMO，甚至部分滿足NMO視神經(jīng)脊髓炎疾病譜(NMOSD)的診斷.目前NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]是wingerchuk 于2006年修訂的:必須滿足橫貫性脊髓炎和視神經(jīng)炎;另外至少滿足以下2項:頭顱MRI不符合多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn);脊髓病變在MRI影響范圍超過3個椎體; NMO－IgG陽性.此患者曾于山東軍區(qū)總醫(yī)院查NMO－IgG陰性.其病變與NMO、MS均有很多共同點，但其既不等同于單純的MS，也與NMO不完全相同.

目前對于PSS伴發(fā)神經(jīng)病變的治療多認(rèn)為激素、免疫制劑治療有效，且應(yīng)用神經(jīng)科對癥治療以營養(yǎng)神經(jīng)及改善血供.張菁[4]等報道的22例患者中，20例患者使用激素治療，以靜脈使用甲基強的松和地塞米松，口服強的松為主.免疫抑制劑7例，主要是靜脈注射環(huán)磷酰胺和口服氨甲喋呤.神經(jīng)科對癥治療以營養(yǎng)周圍神經(jīng)和改善血供為主.經(jīng)治療的患者中有9例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征有不同程度的緩解，其余患者改善不明顯，且隨診中患者仍有病情反復(fù).袁春云等[5]報道的21例患者中，有14例患者行甲基強的松龍500mg沖擊治療，5d后改口服強的松30mg，逐漸減量治療3個月，并輔以神經(jīng)科對癥支持治療，經(jīng)治的患者中只有8例癥狀明顯改善.張茜[6]報道的21例患者中，均給予腎上腺皮質(zhì)激素以及營養(yǎng)周圍神經(jīng)和改善血供等治療，其中7例加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療，10例患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有所好轉(zhuǎn)，其余患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善不明顯.

綜上所述，SS伴發(fā)神經(jīng)病變病情復(fù)雜，其與MS、

NMO三者之間的聯(lián)系和區(qū)別目前仍不十分明了.此類疾病容易漏診、誤診，且對于患者的治療效果也不是非常樂觀，這就需要我們重視詳細(xì)的病史采集，對患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及組織病史進(jìn)行深入研究，從而探索更佳的治療方案.

參考文獻(xiàn)

[1]趙巖，羅研，喬琳，等．原發(fā)性干燥綜合征與視神經(jīng)脊髓炎[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志．2014，18(5): 354－356．

[2]Elaine L．Alexander neurologic disease in Sjogren＇s syndrome mono－nuclear in flammatory vasculopathy affectin central/peripheral Nervous system andmuscle [J]．Rheum Disclin North Am，1993，19(4): 869．

[3]Wang Y J TsaiKY，F(xiàn)uh JL，et al High frequency of primary Sjogren＇s Syndrome in taiwanese patientpresenting as relapsing－remittingmul tiple sclerosis [J]．Eur Neurol，2004，51(1): 21．

[4]張菁，李舜偉，魏鏡，等．原發(fā)性干燥綜合征神經(jīng)精神損害28例分析[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2006，32(2): 121－124．

[5]袁春云，李蜀渝，肖波，等．原發(fā)性干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)損害21例臨床分析[J]．國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37(1): 10－11．

[6]劉茜．原發(fā)性干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床特點[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(1上旬刊): 15－16．

收稿日期:( 2014. 10. 23)

通信作者:劉英，女，碩士研究生導(dǎo)師.E－mail: lytt1994@163. com

作者簡介:徐剛，男，山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生.E－mail: xugang0905@163. com

【文章編號】1007－8517(2015)02－0051－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R758. 4