陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學生涯中部分難忘的病例（四十六）

陳在嘉

病例87 陳舊性心肌梗死，左心室室壁瘤破裂、形成假性室壁瘤，兩者并存

患者男性，干部，50歲，1992-12-29入本院。患者于4個月前出差途中出現(xiàn)胸骨后至上腹部持續(xù)性疼痛，伴大汗，服用止痛劑無效。3天后至北京514醫(yī)院檢查，心電圖示急性下壁心肌梗死。給予葡萄糖－胰島素－鉀溶液靜滴和對癥治療，癥狀緩解?；颊叽撕笪丛俪霈F(xiàn)胸痛，血壓120/80 mmHg 左右（1 mmHg=0.133 kPa），4周后出院。自服復方丹參片，無心絞痛發(fā)作。2個月前于飯后感頭暈、乏力、大汗，無胸痛、憋喘和暈厥，含服速效救心丸，未見好轉，當時血壓90/60 mmHg，即送當?shù)蒯t(yī)院，血壓降至20/0 mmHg，給予升壓藥。心電圖示下、后壁急性心肌梗死。至次日血壓穩(wěn)定正常，長期服用心血康、月兔草藥物。無胸痛，近3～5天于睡眠中突感憋喘，無咳嗽、咯泡沫痰，但需坐起5～10 min緩解，為進一步檢查遂來我院。

患者30年前患“肝炎”已治愈。高血壓病4年，血壓一直在180/100 mmHg左右，無糖尿病，外傷等病史。出生于常熟市，1968年以來長居邯鄲市。嗜煙30年，40支/d。父母已故，均患高血壓病，長兄患心臟病，配偶和子女健康。

入院查體：體溫36.8℃，心率110次/min，呼吸20次/min。血壓105/75 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，檢查合作，無紫紺，皮膚無黃染，表淺淋巴結無腫大。頭部無異常。頸靜脈充盈，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，心尖搏動不明顯，心濁音界在左鎖骨中線外2 cm，心律齊，心率110次/min，無雜音及心包摩擦音， P2＞ A2。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。生理反射正常，病理反射未引出。

實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)正常，血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、肌酐、天冬酸氨基轉移酶和谷丙酸氨基轉移酶均正常，總膽固醇4.88 mmol/L，甘油三酯1.93 mmol/L。心電圖示：下、后壁陳舊性心肌梗死。X線心臟相：雙肺瘀血，肺無實變，心影增大，左緣隆凸欠光滑，結合透視心后緣不自然膨隆，搏動減弱。心胸比率0.61，左心受累疾患，心功能不全，結合臨床診斷為冠心病，不除外室壁瘤形成。超聲心動圖示：左心房、室顯著擴大，左心室更為顯著，左心室下、后壁向外呈瘤樣膨出，直徑約為80 mm，開口處小于瘤體，瘤體容積收縮期大于舒張期，內有血流信號，前壁及間隔代償性運動增強，二尖瓣前葉斜率減低，左心室射血分數(shù)0.32，診斷為冠心病、陳舊性心肌梗死，下后壁室壁瘤形成，瘤腔大于左心室，左心室功能減低。放射核素心室造影示：左、右心室顯影清晰，左心室明顯擴大，左心室后壁室壁瘤約占左心室40%～50%，右心室整體功能減低，左心室射血分數(shù)0.29，右心室射血分數(shù)0.32。

患者入院后予以阿司匹林、雙嘧達莫（潘生?。?、長效心痛治、地高辛、硫氮酮、依那普利藥物治療，血壓偏低80～90/60 mmHg，肺部偶有啰音，用多巴胺靜滴或用呋塞米治療。情況平穩(wěn)后于1993-01-28行冠狀動脈和左心室造影：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左冠狀動脈主干、前降支和左回旋支無狹窄-梗阻性病變。右冠狀動脈近端長2 cm 70%～80% 狹窄，中段銳緣支起始處40%～50%狹窄，于第二轉折處完全閉塞。遠端血管未顯影無側支循環(huán)，為單支冠狀動脈病變。左心室造影：左心室腔大小正常，后基底段運動減弱，全室壁各節(jié)段運動尚可。自后基底段的室腔向心包腔破裂形成一個巨大假性室壁瘤，與相鄰心肌相比呈反向運動，并和心室腔有血流往返。破口直徑為4.52 cm。室壁瘤體最大直徑為10.59 cm。可見少量二尖瓣返流，與心律失常有關，確診為左心室基底部假性室壁瘤。

假性室壁瘤隨時有破裂之虞，故請外科會診，于造影次日在全麻、低溫體外循環(huán)下行室壁瘤切除術。術中病理所見：心包內廣泛疏松粘連，整個心

臟被推向前，心膈面有相當于心臟大小的包塊。該包塊為假性室壁瘤，瘤內有大量的機化血栓。取出血栓后可見到左心室的室壁瘤，室壁瘤瘤壁為白色纖維化組織，室壁瘤的頸部直徑約3.0 cm，可以看到二尖瓣的乳頭肌。室壁瘤向假性室壁瘤的破口直徑約為2.0 cm。觸診前降支柔軟，右冠狀動脈后降支已進入瘤壁。手術在阻斷循環(huán)后，切開假性室壁瘤取出血栓，切除真性室壁瘤的瘤壁，基底部保留1.0 cm。用兩條粘條將室壁瘤出口以三明治方法連續(xù)縫合，縫合嚴密，無漏血。冠狀動脈未行搭橋術。開放循環(huán)，順利復跳，脫離心肺機，術后恢復尚順利。

術中取下組織病理檢查：灰褐色盤狀組織一塊，重144 g，大小12 cm ×11 cm ×3 cm，表面不光滑，切面分層狀，灰白與紅色相間，質脆。鏡檢為大塊血栓組織，未見心肌細胞。瘤體邊緣有機化血栓和大量炎性肉芽組織增生，可見成群淋巴細胞和散在單核、中性粒細胞侵潤。左心室下壁假性室壁瘤瘤壁由血栓及機化的肉芽組織構成。

1993-03-01術后超聲心動圖復查：與術前比較左心室明顯縮小至正常范圍內，左心房為正常高限，左心室下、后壁未見明顯向外膨出。左心室舒張末期前后徑51 mm，左心室射血分數(shù)0.58，二、三尖瓣口血流頻譜之A峰明顯高于E峰。室壁瘤切除術后，左心室收縮功能正常，舒張功能仍低?；颊咔闆r平穩(wěn)，可一般活動，無不適，血壓110/70 mmHg，律齊，心率88次/min，心音有力。雙肺呼吸音清。兩下肢無浮腫。于1993-03-08出院，繼續(xù)服用地高辛，氨酰心安，阿司匹林，雙嘧達莫等藥物。出院在門診隨診，日?；顒訜o癥狀，1995年能勝任日常工作。X線心臟相示：心胸比率0.47。超聲心動圖示：心室下壁局限變薄，擴張運動減低，全心室室壁不薄，運動協(xié)調，各瓣膜形態(tài)開閉未見異常，左心室射血分數(shù)0.58，室壁瘤切除后整體收縮功能大致正常。動態(tài)心電圖偶見房性早搏和室性早搏。一直隨診至2000-11-15。

本例患者在兩個月前后發(fā)生兩次急性心肌梗死，第1次為下壁，第2次為下壁、正后壁，同為右冠狀動脈供血部位，第2次癥狀較重，1個多月后出現(xiàn)左心衰竭癥狀，檢查及手術所見在下壁室壁瘤穿破至心包腔，因破口周圍心包有粘連，未造成心包填塞，形成假性室壁瘤。假性室壁瘤瘤壁無心肌組織，僅為血栓及機化肉芽組織，有隨時破裂、猝死之可能，經(jīng)造影證實后，次日即行手術，證實同時有真、假室壁瘤存在，一并將其切除，取得較好的效果，明顯改善了患者的預后。

2015-01-08）

（編輯：梅 平）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）06-0592-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.020