吳海英

述評

老年高血壓的降壓目標(biāo)和藥物選擇

吳海英

老年高血壓人群中單純收縮期高血壓、脈壓增大、直立性低血壓、血壓波動大更常見。老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化性疾病。老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官、改善生活質(zhì)量，最大限度的降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。各種指南均對老年高血壓降壓目標(biāo)做出相應(yīng)的推薦意見。老年高血壓患者降壓治療中常用的5類降壓藥物均可以選用，但更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，根據(jù)患者的個(gè)體特征及危險(xiǎn)分層選擇降壓藥物，避免過快、過度降壓，注意藥物不良反應(yīng)。

老年； 高血壓； 藥物

根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會（WHO/ISH）高血壓防治指南[1]，年齡≥60歲、持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥ 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥ 90 mmHg，定義為老年高血壓。若SBP ≥ 140 mmHg，DBP＜90 mmHg，則稱為老年單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）。2002年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國≥ 60歲老年人群高血壓的患病率為49%，年齡≥ 80歲的高齡老年人，高血壓的患病率高達(dá)90%。

在老年人群中，單純收縮期高血壓、脈壓增大、直立性低血壓、血壓波動大更常見。老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全因死亡率。故老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官、改善生活質(zhì)量，最大限度的降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。各種指南均對老年高血壓降壓目標(biāo)做出相應(yīng)的推薦意見。

2011年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）老年高血壓專家共識[2]中，年齡55～79歲的患者降壓目標(biāo)SBP≤ 140 mmHg，降至140 mmHg以下對79歲以下的患者是合理的；年齡≥ 80歲的患者降壓目標(biāo)亦是SBP≤ 140 mmHg，若患者難以耐受，SBP140～145 mmHg也可接受。

2010年《中國高血壓防治指南》[3]提出的65歲以上的老年人降壓目標(biāo)值為140/90 mmHg，對于80歲以上的高齡老年人，降壓目標(biāo)值仍應(yīng)是150/90 mmHg。

2011年《老年高血壓的診斷和治療中國專家共識》[4]推薦血壓＜150/90 mmHg，若患者能耐受，可進(jìn)一步將血壓降至140/90 mmHg以下。

2011年英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南[5]建議年齡＜80歲的患者降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg，≥ 80歲的患者降壓目標(biāo)值為＜150/90 mmHg。

2013年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）指南[6]推薦降壓目標(biāo)值＜140/90 mmHg，部分患者更低；2013年歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會（ESH/ESC）指南[7]推薦年齡＜80歲的患者，SBP≥160 mmHg時(shí)SBP降至140～150 mmHg，SBP≥ 140 mmHg降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg，≥80歲的患者SBP目標(biāo)值為140～150 mmHg。

2014年美國高血壓學(xué)會/國際高血壓學(xué)會（ASH/ISH）指南[8]建議年齡＜80歲的患者降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg，≥80歲的患者降壓目標(biāo)值為＜150/90 mmHg。

2014年美國成人高血壓指南(JNC8)[9]建議年齡＜60歲的患者降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg，≥60歲的患者降壓目標(biāo)值為＜150/90 mmHg；若治療后SBP較低（如＜140 mmHg）且能耐受治療，無影響健康或生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，無需調(diào)整治療方案。

2014年日本高血壓指南（JSH）[10]建議年齡＜75歲的患者降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg，≥75歲的

患者降壓目標(biāo)值為＜150/90 mmHg。

目前尚未明確腦梗死、腦出血急性期的患者積極降壓的意義，對此類患者不應(yīng)積極降壓。但對于穩(wěn)定期的腦血管病患者降壓目標(biāo)應(yīng)為140/90 mmHg。此外，對于伴有雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄的老年高血壓患者的降壓治療應(yīng)慎重，SBP一般不低于150 mmHg。高齡老年高血壓在控制血壓的同時(shí)，需要注意合并疾病及靶器官的保護(hù)，避免使用加重或誘發(fā)心血管并發(fā)癥的藥物，逐步降低血壓，避免血壓波動，在患者能耐受降壓治療的前提下，在數(shù)周內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。

老年高血壓患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，根據(jù)患者的個(gè)體特征及危險(xiǎn)分層選擇降壓藥物，選擇長效、平穩(wěn)的降壓藥物并根據(jù)所合并的疾病選擇合理的降壓藥物。老年高血壓的降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應(yīng)逐步降壓，密切觀察患者對降壓藥物有無不良反應(yīng)。多數(shù)老年人需聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)，聯(lián)合治療降壓效果好、藥物劑量小、不良反應(yīng)少，同時(shí)提高患者的用藥依從性和成本效益比?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。在強(qiáng)調(diào)老年人降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)重視血壓過低的危害，不應(yīng)過度降壓，避免血壓降低過快、波動過大，以最大程度減少血壓過低帶來的不利影響。

直立性低血壓是導(dǎo)致老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因，降壓藥物誘發(fā)的直立性低血壓發(fā)生率也較高。因此，應(yīng)測量老年人的立位血壓評估降壓治療的體位效應(yīng)，避免直立性低血壓及過度降低血壓。

2010《中國高血壓防治指南》[3]指出，治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：（1）平穩(wěn)、有效；（2）安全，不良反應(yīng)少；（3）服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。同時(shí)，我國指南指出，單純收縮期高血壓是老年人常見的高血壓類型，可選擇使用利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）。老年頑固性高血壓的治療不應(yīng)忽視醛固酮拮抗劑的使用。在治療高血壓的同時(shí)，積極干預(yù)其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素。由于老年人合并疾病多，應(yīng)針對不同合并疾病進(jìn)行降壓藥物的選擇。無合并癥的老年高血壓患者不首選β受體阻滯劑。合并冠心病與慢性心力衰竭，可選β受體阻滯劑。利尿劑、CCB、ACEI和ARB均可用于初始與維持治療。α受體阻滯劑是老年男性合并前列腺增生的常用降壓藥物之一，但須警惕其不良反應(yīng)，例如體位性低血壓（特別是夜間）。

總之，所有指南都不能完全解決老年人的問題，個(gè)體化選擇、改善患者生活質(zhì)量、減少心血管事件才是降壓治療的最終目標(biāo)。

[1] 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens, 1999 , 17: 151-183.

[2] Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol, 2011, 57: 2037-2114.

[3] 中國高血壓防治指南2010. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志, 2011, 39: 579-616.

[4] 老年高血壓的診斷和治療中國專家共識. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51: 76-82.

[5] Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34 [Internet]. National Clinical Guideline Centre （UK）. London: Royal College of Physicians （UK）; 2011 Aug.

[6] Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 1230-1238.

[7] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension （ESH） and of the European Society of Cardiology （ESC）. J Hypertens, 2013, 31: 1281-1357.

[8] Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens, 2014, 16: 14-26.

[9] James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee （JNC 8）. JAMA, 2014, 311: 507-520.

[10] Shimamoto K, Ando K, Fujita T, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension （JSH 2014）. Hypertens Res, 2014, 37: 253-390.

2015-07-16）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

吳海英 教授 學(xué)士 碩士研究生導(dǎo)師 主要從事高血壓臨床研究 Email:fuwaiwhy@163.com

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1000-3614（2015）09-0825-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.01