左 強(qiáng) 方俊鋒 卿立金 吳 偉△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

吳偉教授應(yīng)用“治未病”理念防治病毒性心肌炎經(jīng)驗(yàn)*

左 強(qiáng)1方俊鋒2卿立金2吳 偉2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

病毒性心肌炎 治未病 熱毒侵心 清熱解毒 益氣養(yǎng)陰 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

病毒性心肌炎（VMC）具有發(fā)病率漸高、患者年輕化、病程長、后遺癥重等特點(diǎn)。隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，病毒的診斷水平不斷提高，但VMC的確診需要心內(nèi)膜心肌活檢技術(shù)，不能為臨床及時(shí)、廣泛應(yīng)用。更為棘手的是，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對VMC仍無確切有效的治療方法［1］。臨床上應(yīng)用中藥治療VMC的方藥繁多，但尚存諸多問題，如辨證分型差異性大，不利于臨床推廣。此外，僅注重急性期的干預(yù)，忽視預(yù)防及康復(fù)也是目前存在的問題。吳偉教授是國醫(yī)大師鄧鐵濤教授學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)心血管內(nèi)科臨床科研及教學(xué)工作逾30年。吳偉教授治療本病秉承傳承并創(chuàng)新“治未病”理念，從治其未生、未發(fā)、未傳、未變、未復(fù)5個(gè)層次著手，對VMC的防治取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 扶正辟邪——治其未生

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為VMC是病毒直接侵犯心臟，類似于中醫(yī)學(xué)“邪毒侵心”之說，但中醫(yī)還強(qiáng)調(diào)正氣在本病中的重要地位，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“避虛邪以安其正”的“治未病”理念，這為VMC的防治開拓了思路。吳師強(qiáng)調(diào)未病先防需三因制宜，首先，感染病毒的個(gè)體概率與發(fā)病嚴(yán)重程度因人而異，這取決于人體的 “正氣”；其次，病毒感染性疾病在春夏季節(jié)、濕熱環(huán)境中疾病高發(fā)，因此需注意季節(jié)性、區(qū)域性地預(yù)防，必要時(shí)可應(yīng)用一些益氣扶正（如玉屏風(fēng)顆粒）、輕清祛邪（如板藍(lán)根、夏桑菊顆粒）等中藥，以增強(qiáng)抗病毒能力。因此，“治其未生”要從扶正、避邪兩方面綜合考慮。

2 防微杜漸——治其未發(fā)

“治其未發(fā)”理念就是警示早干預(yù)、早治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往過度依賴“辨病”，根據(jù)診斷確定治療方案，然而本病臨床確診需行心肌活檢，勢必延誤治療時(shí)機(jī)?！翱识┚范T錐，不亦晚乎”，在病毒感染的流行季節(jié)，如臨床遇到青中年患者，部分有發(fā)熱、咽痛、腹瀉等病毒感染或心悸、胸悶等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)心電圖有新發(fā)的心律失?；蛐募∪毖刚鳎呐K彩超發(fā)現(xiàn)心室腔擴(kuò)大、收縮功能減退等，需警惕亞臨床型VMC?！爸挝床　崩砟钪笇?dǎo)我們早期動(dòng)態(tài)觀察患者病邪性質(zhì)及臨床表現(xiàn)，辨證施治。綜合古今醫(yī)家對本病病因病機(jī)紛繁的觀點(diǎn)，吳師認(rèn)為，VMC病機(jī)多因正氣不足、外邪侵襲，外邪多屬濕熱毒邪，濕邪入里化熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚。熱毒侵心，造成本病變幻莫測和遷延難愈。故吳師根據(jù)患者發(fā)病前期病機(jī)特點(diǎn)，予五味消毒飲清熱解毒，兼生脈散早期養(yǎng)陰扶正。五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，臨床應(yīng)用廣泛，5味藥配合使用，使清熱解毒之功尤強(qiáng)，并能涼血活血。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，證治的根本是熱邪耗傷氣陰，為補(bǔ)斂氣陰的代表方［2］。“治其未發(fā)”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以辨“證”指導(dǎo)防治措施，可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單純“辨病”的不足。

3 睹始知終——治其未傳

《傷寒論》中的六經(jīng)傳變理論以及《溫?zé)嵴摗分小皠?wù)必先安未受邪之地”的治療準(zhǔn)則均是“治未病”理念的體現(xiàn)和發(fā)展?！爸纹湮磦鳌钡哪康脑谟谡莆占膊∵M(jìn)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，盡可能防止或延緩其由淺入深、由低危到高危，減少猝死事件?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對VMC急性期除強(qiáng)調(diào)臥床休息、調(diào)節(jié)飲食外，主要以支持療法為主，尚缺乏確切有效的抗病毒藥物。吳師根據(jù)長期臨床觀察，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：熱毒之邪自肺衛(wèi)逆?zhèn)饔谛?，臨床雖一時(shí)未表現(xiàn)出神昏譫語、夜間高熱、皮膚紅斑等熱入營血表現(xiàn)，但需考慮到由于患者經(jīng)早期治療，癥狀及病邪發(fā)展得到一定控制，但基本病機(jī)不變、傳變規(guī)律存在，治療稍有不慎，即刻熱入營血、血熱毒相互搏結(jié)。故當(dāng)病已發(fā)，急性期以清熱解毒、清營涼血為法，兼顧養(yǎng)陰扶正，在“治其未發(fā)”階段的五味消毒飲+生脈散基礎(chǔ)上加用犀角地黃湯，犀角地黃湯出自《備急千金要方》，方中用水牛角代替，水牛角亦有清營涼血解毒之功，生地黃、赤芍、牡丹皮涼血活血，涼血以泄血分伏熱、防津液煎熬成瘀，活血使熱邪失去依附、不與瘀血搏結(jié)，生地且可護(hù)陰［3］。隨著病機(jī)演變，氣陰兩虛之證愈發(fā)顯著。溫病學(xué)尤其強(qiáng)調(diào)陰液在溫?zé)岵≈械木F。留得津液，方有生機(jī)。故臨證時(shí)切莫只顧清熱解毒，各病期均應(yīng)予以養(yǎng)陰扶正，生脈散加黃芪等益氣養(yǎng)陰類中藥能有效保護(hù)心肌細(xì)胞，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體抗病毒等免疫力［4］。

4 亡羊補(bǔ)牢——治其未變

與“治其未傳”不盡相同的是“治其未變”，前者著眼于疾病發(fā)展的基本規(guī)律，而后者則強(qiáng)調(diào)疾病的特殊變化，這主要體現(xiàn)在預(yù)防疾病并發(fā)癥的發(fā)生。VMC若失治誤治，臨床易并發(fā)心律失常、心力衰竭，影響患者預(yù)后，甚至休克而猝死。吳偉教授強(qiáng)調(diào)，臨證在急性期一方面需徹除熱毒以防邪戀；同時(shí)要根據(jù)患者的素體稟賦和臨床表現(xiàn)，因人因證施治，祛邪勿傷正，否則虛而邪湊，病情難愈。在疾病恢復(fù)期，針對并發(fā)癥如心衰、心律失常，熱毒之邪已清的基礎(chǔ)上，采取益氣養(yǎng)陰活血、益氣溫陽活血等中藥后期調(diào)治，方多選用八珍湯、養(yǎng)心湯加減生脈散、炙甘草湯［5］。若患者熱毒之邪仍在，切不可過早棄用清熱解毒之品，當(dāng)祛邪與扶正相結(jié)合。

5 斬草除根——治其未復(fù)

VMC病程進(jìn)展到后遺癥期的患者，醫(yī)者也需加強(qiáng)疾病隨訪，提防疾病復(fù)發(fā)，拓展中醫(yī)“治未病”的實(shí)踐范疇。吳偉教授強(qiáng)調(diào)，熱病后期，不可急予溫補(bǔ)，當(dāng)圖緩治，以防熱毒之邪死灰復(fù)燃；VMC的患者，心肌細(xì)胞受損，若忽視后期調(diào)攝，再發(fā)外感疾病，極易進(jìn)展為擴(kuò)心病，愈后不良。故而保持良好的飲食、起居習(xí)慣，調(diào)節(jié)精神狀態(tài)，合理運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)，少佐益氣扶正類中藥，輔以針灸、食療等綜合調(diào)治，方能斬草除根、不留后遺。

6 典型病案

患某，男性，39歲，2013年4月10日因“惡寒、咽痛2周，胸悶2 d”入院。患者入院前2周開始有感冒癥狀，自服感冒藥后癥狀改善不明顯。入院前2 d開始出現(xiàn)胸悶，伴后背疼痛，呈持續(xù)性，休息后不能緩解。入院癥見惡寒重發(fā)熱輕，自汗，頭痛無頭暈，胸悶、心悸、氣短，動(dòng)則尤甚，無腹痛腹瀉，夜寐不寧，口干口苦，小便黃，大便干結(jié)。既往體健。查體：T 37.2℃，心率96次/ min，呼吸頻率18次/min，BP 110/70mmHg，心率96次/min，律不齊，可聞及早搏3～4次/min，心尖區(qū)聞及S3，無雜音，無心包摩擦音。舌尖紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。血分析：WBC 12.05×109/L，NEU%81.1%；心酶5項(xiàng)：AST 78U/L，CK 909U/L，CK-MB 77U/L，LDH 340 U/L，HBDH 271 U/L；肌鈣蛋白11.825 ng/mL；心電圖示：偶發(fā)房早；Ⅰ、AVL、V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST-T段抬高，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。心臟彩超：室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性異常，左室收縮功能稍減低（EF=47%）。初診考慮病毒性心肌炎與急性心肌梗死相鑒別，病情兇險(xiǎn)，遂行冠脈造影術(shù)，術(shù)中見冠脈無明顯異常。中醫(yī)診斷：心癉。辨證為熱毒侵心。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中藥予犀角地黃湯合五味消毒飲、生脈散加減。處方：水牛角30 g，生地黃12 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，野菊花15 g，金銀花12 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，青天葵12 g，黃芩15 g，黃芪30 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，甘草15 g。輔以黃芪注射液益氣扶正，雙黃連注射液清熱解毒。西藥予維生素C、輔酶Q10等改善心肌細(xì)胞供能，靜滴干擾素抗病毒。治療1周，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有心悸不適，未見新發(fā)心律失常及心衰等。遂囑其帶藥出院，在家休息3個(gè)月，避免體力活動(dòng)，清淡飲食，定期復(fù)診?；颊?個(gè)月后再次來本院就診，自述出院1周后停服中藥，近期多次進(jìn)食肥甘厚味之品，2 d前因過勞后再發(fā)胸悶，伴后背疼痛，氣短、乏力，伴冷汗出，持續(xù)不能緩解，癥狀逐漸加重，遂到我院急診，查血WBC 13.34×109/L，NEU%79%，肌鈣蛋白Ⅰ2.169 ng/mL；心電圖示前壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成，T波倒置。心臟彩超所見基本同前?？紤]患者余邪未清，又濫用溫補(bǔ)之品，病機(jī)未變，治亦不變，原中藥方繼服。待急性期過后以生脈散合養(yǎng)心湯加減。遵醫(yī)囑，隨訪18個(gè)月，未再發(fā)明顯不適，無新發(fā)心律失常及心衰癥狀。

7 結(jié) 語

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出，中醫(yī)“治未病”是科學(xué)的、超前的理論，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了更多開闊的防治思路［6］。吳師亦強(qiáng)調(diào)，我們必須傳承和發(fā)揚(yáng)“治未病”理論的精髓，根據(jù)VMC的基本病因病機(jī)及傳變規(guī)律，確立治法及方藥，分期論治，將“治其未生、未發(fā)、未傳、未變、未復(fù)”理念貫穿于VMC防治的全過程。

（左強(qiáng)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)2014級博士研究生）

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R249.8

A

1004-745X（2015）05-0811-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.021

2015-02-08）

廣東省科技廳項(xiàng)目（2013B032500002）

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