金秋慧

（武鋼大冶鐵礦職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 黃石 435006）

20例胎盤植入保守治療的診治體會

金秋慧

（武鋼大冶鐵礦職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 黃石 435006）

目的 討論分析胎盤植入的高危因素、臨床表現(xiàn)、診斷等，評價保守治療方法及預(yù)后。方法 對2008年1月至2011年1月本院收治的20例胎盤植入病例的高危因素、臨床表現(xiàn)、產(chǎn)后出血量、保守治療方法等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 20例患者中，3例合并前置胎盤，均采用藥物或手術(shù)的保守治療方法，20例產(chǎn)婦及新生兒均存活，1例因發(fā)生宮內(nèi)感染而藥物保守治療失敗行次全子宮切除術(shù)，余19例保守治療均成功。結(jié)論 高齡、多次妊娠及宮腔操作史、剖宮產(chǎn)術(shù)、前置胎盤等因素與胎盤植入密切相關(guān)，急診子宮切除術(shù)是胎盤植入發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的首選治療手段，選擇性采用保守治療可大大降低產(chǎn)婦并發(fā)癥，最大可能保留子宮及生育功能，臨床上應(yīng)根據(jù)患者實際情況合理選擇手術(shù)或保守治療方案以改善妊娠結(jié)局。

胎盤植入；產(chǎn)后出血；前置胎盤；剖宮產(chǎn)；保守治療

胎盤植入是由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，胎盤絨毛侵入子宮肌層，不能自行剝離或只能部分剝離，使產(chǎn)后子宮復(fù)舊不佳而導(dǎo)致產(chǎn)后出血[1]，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡，也是產(chǎn)科急診子宮切除非常重要的一個原因，因胎盤植入導(dǎo)致子宮切除者占24.14%[2]。過去胎盤植入發(fā)生率較低，近年來呈逐年升高趨勢，有文獻(xiàn)報道，近10年來達(dá)到0.136%[3]，且發(fā)生后往往病情兇險，如搶救不及時，措施不得當(dāng)，極有可能發(fā)生產(chǎn)婦死亡，其病死率高達(dá)7%～10%。子宮切除作為胎盤植入的主要治療手段，使得產(chǎn)婦從此失去生育功能，對其生理及心理造成嚴(yán)重影響，保留子宮的保守治療方法的成為現(xiàn)今的研究方向。本文對2008年1月至2011年1月本院收治的20例胎盤植入保守治療病例進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2008年1月至2011年1月本院收治的20例胎盤植入病例為研究對象，20例患者中，剖宮產(chǎn)15例，陰道分娩5例，3例合并邊緣性前置胎盤。年齡24～43歲，平均年齡（30.9±5.5）歲。孕周37～40周，平均孕周（38.7±1.3）周。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)胎盤植入的面積分為：部分性胎盤植入和完全性胎盤植入；根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層的不同程度分為3種，①粘連性胎盤系絨毛直接附著于子宮肌層所致；②植入性胎盤系絨毛侵入部分子宮肌層；③穿透性胎盤系絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜，常造成子宮破裂[1]。臨床診斷：產(chǎn)前無明顯臨床癥狀，如合并前置胎盤則可出現(xiàn)反復(fù)、無痛性陰道流血，臨床高危因素和彩超或MRI為基本診斷依據(jù)，陰道分娩者可出現(xiàn)第三產(chǎn)程延長及胎盤的異常剝離，人工剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮肌壁界限不清、粘連緊密無縫隙，或胎盤娩出后檢查母體面不完整。剖宮產(chǎn)手術(shù)中可直視胎盤植入情況，穿透子宮并累計臨近器官患者可表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或血尿，而術(shù)后的病理診斷是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3保守治療適應(yīng)證：①生命體征穩(wěn)定、出血不多；②無感染征象；③肝腎功能及凝血機(jī)制正常；④強(qiáng)烈要求保留子宮；⑤無相關(guān)藥物使用禁忌證。

1.4方法：保守治療方法包括：藥物保守治療及手術(shù)保守治療。藥物保守治療：對植入胎盤無法剝離或手術(shù)切除而保留于宮腔內(nèi)的產(chǎn)婦使用藥物治療，以促使其后期排出的方法。選用藥物為米非司酮片50 mg，口服，2次/天，治療3 d，加MTX（甲氨蝶呤）30 mg，肌注，1次/天，治療5 d，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、陰道流血量及有無組織物排出，病情穩(wěn)定者定期隨訪復(fù)診血常規(guī)、肝腎功能、血β-HCG及B超。保守性手術(shù)治療：在剖宮產(chǎn)手術(shù)中以切除的方式清除植入的胎盤組織，如局部楔形切除后可吸收線“8”字縫合，配合宮縮劑觀察子宮收縮及出血情況，必要時加用壓迫縫合（B-lynch術(shù)）；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積過大（超過胎盤自身1/4大?。⒅踩朊娣e過深，切除有困難者，則盡量將已剝離胎盤組織切除，無法剝離部分原位保留，術(shù)后再行藥物保守治療方案。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

20例患者中，15例剖宮產(chǎn)（3例合并邊緣性前置胎盤），12例采取保守性手術(shù)治療方法全部切除部分植入的胎盤組織（其中合并前置胎盤3例，有剖宮產(chǎn)史2例，正常位置胎盤9例，有剖宮產(chǎn)史4例），余3例無法切除者術(shù)后采用藥物保守治療；5例陰道分娩，全部采用藥物保守治療方法，1例治療后1周出現(xiàn)陰道流血量多、發(fā)熱、下腹痛等感染征象，經(jīng)積極抗感染對癥治療后行清宮術(shù)，刮出組織伴臭味，考慮殘留組織感染保守治療失敗，行次全子宮切除術(shù)。

2.1一般情況：35歲及以上12例，占60%；初產(chǎn)婦9例，占45%，經(jīng)產(chǎn)婦11例（其中曾陰道分娩者5例，曾剖宮產(chǎn)者6例），占55%；既往有1次人工流產(chǎn)史8例，占40%，2次及以上人工流產(chǎn)史10例（其中2例有引產(chǎn)史），占50%；子宮肌瘤剔除術(shù)及宮腔鏡手術(shù)共6例，占30%。35歲以上高齡、流產(chǎn)、妊娠次數(shù)增加、剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)等為導(dǎo)致胎盤植入的常見及主要高危因素。

2.2產(chǎn)后陰道出血量：合并前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)者3例，出血量為1400～2000 mL，平均（1620±113）mL，正常位置胎盤行剖宮產(chǎn)手術(shù)9例中，曾有剖宮產(chǎn)史4例，出血量為1350～1900 mL，平均（1547±83）mL，另5例無剖宮產(chǎn)史，出血量為950～1410 mL，平均（1164±95）mL，陰道分娩5例，出血量為900～1500 mL，平均（1108±107）mL。合并前置胎盤以及曾有剖宮產(chǎn)史者產(chǎn)后陰道出血量明顯高于正常位置胎盤無剖宮術(shù)史者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3胎盤排出時間：20例中有8例保留胎盤行藥物保守治療，2例產(chǎn)后1個月內(nèi)植入胎盤完全剝離排出，5例產(chǎn)后2個月植入胎盤完全剝離排出，余1例轉(zhuǎn)外院行宮腔鏡手術(shù)清除殘留胎盤，全部病例監(jiān)測血β-HCG于產(chǎn)后3個月均轉(zhuǎn)陰，B超未提示宮腔內(nèi)有殘留胎盤組織。

3　討 論

隨著近年來我國逐步放開二胎生育政策，高齡經(jīng)產(chǎn)婦生育二胎人數(shù)在不斷增多，而我國長期以來剖宮產(chǎn)率居高不下，伴隨著第二次生育高峰而來的是產(chǎn)科并發(fā)癥的高發(fā)生率，胎盤植入報道病例的不斷增多，這對廣大的產(chǎn)科醫(yī)師來說面臨著巨大的挑戰(zhàn)，為此近期中華醫(yī)學(xué)會出臺了《胎盤植入診治指南（2015）》，以規(guī)范和指導(dǎo)臨床胎盤植入的診治及管理工作。

在臨床上，因胎盤植入病情比較兇險，但分娩前臨床診斷率不高，故產(chǎn)前檢查應(yīng)注意篩查相關(guān)的高危因素，如年齡、孕產(chǎn)史、人流史、婦科手術(shù)史等，關(guān)注孕期是否有異常陰道出血情況，孕中、晚期彩超檢查，必要時行MRI明確診斷，制定個體化分娩方案，以降低孕產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥及病死率。

在治療上，發(fā)生胎盤植入患者中絕大多數(shù)不論是否有生育要求，對切除子宮都有強(qiáng)烈的排斥情緒，故對于病情穩(wěn)定，滿足保守治療適應(yīng)證者，在告知病情，并取得充分理解及配合情況下，選擇合適的保守治療方法是現(xiàn)如今醫(yī)患雙方共同努力的方向[4-5]，目前藥物保守治療常用藥物如米非司酮片+MTX，米非司酮藥物能抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫，MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。缺點是此法治療周期較長、可能產(chǎn)生化療反應(yīng)、用藥后不能母乳喂養(yǎng)等，殘留組織長期保留于子宮內(nèi)存在感染因素，本文除1例發(fā)生宮內(nèi)感染不可控制而失敗外，余各例均成功。保守性手術(shù)治療除了本文提到的局部楔形切除方法外，尚有宮腔鏡電切術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)，對于反復(fù)清宮、藥物保守等治療無效者，宮腔鏡電切術(shù)也是一種非常好的選擇方法，而子宮動脈栓塞術(shù)近幾年發(fā)展較快，技術(shù)也逐漸成熟，手術(shù)的成功率明顯升高。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(上、下冊)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:479-480.

[2] 張麗娟,陳奕.產(chǎn)科急癥子宮切除58例臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(3):455-460.

[3] 張文艷.胎盤植入的原因與妊娠結(jié)局的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué), 2015,36(1):19-20.

[4] 王志堅,衛(wèi)焱星.胎盤植入保守治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2014,30(6):415-416.

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R714.46+1；R714.46+2

B

1671-8194（2015）35-0034-02