徐 炯　李金秋

（1 白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041）

急性重癥心肌炎與急性心肌梗死的臨床特征分析

徐 炯1李金秋2

（1 白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041）

急性重癥心肌炎；急性心肌梗死；臨床特征

心肌炎是由心肌產(chǎn)生病變或者炎性改變所引起的一種臨床常見疾病，嚴(yán)重威脅人群健康。當(dāng)患者出現(xiàn)心包炎、充血性心力衰竭、心源性休克、阿斯綜合征和急性腎功能衰竭等一種或多種并發(fā)癥時(shí)，可定義為急性重癥心肌炎［1］。當(dāng)這類患者心電圖同時(shí)伴有Q波或ST段變高時(shí)，很難與急性心肌梗死鑒別。急性心肌梗死起病急、病情重、危害大，如果沒有得到及時(shí)有效的治療，重癥者會(huì)出現(xiàn)心律失常、心源性休克、心力衰竭等改變，對(duì)患者的生命安全造成威脅。為此，筆者總結(jié)分析30例急性重癥心肌炎和42例急性心肌梗死患者的臨床特征，為疾病的正確診斷和鑒別診斷提供客觀的依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇筆者同期經(jīng)治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的30例急性重癥心肌炎和42例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象。30例急性重癥心肌炎患者中，男性17例，女性13例；年齡范圍介于18～54歲，平均（中位）年齡39.5歲；排除具有高血壓、心肌病、冠心病等疾病史的患者。42例急性心肌梗死患者中，男性24例，女性18例；年齡范圍介于31～74歲，平均（中位）年齡57歲。

1.2觀察項(xiàng)目：詳細(xì)詢問并記錄研究對(duì)象的疾病史，細(xì)致觀察患者的的臨床癥狀和體征，測(cè)定各項(xiàng)必要的指標(biāo)。入院1 d內(nèi)的患者每間隔3 h進(jìn)行1次動(dòng)態(tài)心電圖和心肌酶譜測(cè)定，隨后每天測(cè)定1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)定，以進(jìn)行積極的治療。其中心電圖主要觀察心律失常、ST段抬高和異常Q波的例數(shù)，心肌酶譜主要測(cè)定CK（U/L）、CK-MB（U/L）、COT（U/L）和LDH（U/L）等項(xiàng)目的具體含量，并按以下方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)值變量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，用t檢驗(yàn)比較兩組指標(biāo)之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分類變量資料以絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)表示，用卡方檢驗(yàn)比較兩組患者異常率之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1臨床癥狀和體征的比較：30例急性重癥心肌炎患者以心悸、胸悶、胸痛為主要臨床癥狀，其中先出現(xiàn)疲倦感和發(fā)熱等類感冒癥狀者17例，先出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀繼而出現(xiàn)心悸、胸悶和呼吸不暢者5例，并未出現(xiàn)感染癥狀直接出現(xiàn)胸痛、呼吸不暢等癥狀者1例；8例患者產(chǎn)生心源性休克，17例患者伴有心力衰竭，6例患者出現(xiàn)肺部濕啰音。

42例急性心肌梗死患者中，15例有糖尿病病史，9例有心絞痛病史，5例有高血壓病史。產(chǎn)生心源性休克者16例，伴有心力衰竭者23例。

2.2動(dòng)態(tài)心電圖異常改變的比較：30例急性重癥心肌炎患者中，入院時(shí)心電圖顯示出現(xiàn)程度不同心律失常者25例，ST段抬高者22例，Q波異常者12例；入院3 d時(shí)，ST段抬高者8例，Q波異常者3例；入院7 d時(shí)，ST段抬高者6例，Q波異常者1例。

42例急性心肌梗死患者中，入院時(shí)心電圖顯示出現(xiàn)程度不同心律失常者42例，ST段抬高者42例，Q波異常者28例；入院3 d時(shí)，ST段抬高者26例，Q波異常者31例；入院7 d時(shí)，ST段抬高者7例，Q波異常者31例。

卡方檢驗(yàn)表明，兩組患者入院時(shí)心律失常發(fā)生率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2<5.16，P＜0.05），ST段抬高發(fā)生率之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2<10.04，P＜0.01），Q波異常發(fā)生率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2<5.04，P＜0.05）；入院3 d時(shí)，ST段抬高發(fā)生率之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2<8.72，P＜0.01），Q波異常發(fā)生率之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2<28.59，P＜0.01）；入院7 d時(shí)，ST段抬高發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2<0.13，P＞0.05），Q波異常發(fā)生率之間的差具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2<35.20，P＜0.01）。

2.3各心肌酶譜指標(biāo)的比較：經(jīng)臨床觀察，急性重癥心肌炎患者一般在發(fā)病后7 d內(nèi)出現(xiàn)心肌酶含量增高并達(dá)到高峰值，一般持續(xù)10 d左右；急性心肌梗死患者的CK、LDH等指標(biāo)在發(fā)病后3 d就達(dá)到峰值，7 d即可恢復(fù)，但各項(xiàng)指標(biāo)的升高值要高于心肌炎。具體數(shù)值和假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果為：急性重癥心肌炎和急性心肌梗死患者CK的測(cè)定值分別為（689.79±567.62）和（2072.41±602.35）U/L，兩組之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t<9.83，P＜0.01）；CK-MB的測(cè)定值分別為（61.27±49.24）和（308.49±52.97）U/L，兩組之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t<20.10，P＜0.01）；COT的測(cè)定值分別為（2786.53± 449.87）和（4508.17±399.39）U/L，兩組之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t<17.10，P＜0.01）；LDH的測(cè)定值分別為（986.73±376.89）和（1308.51±419.26）U/L，兩組之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t<3.35，P＜0.01）。

3　討　論

急性重癥心肌炎臨床較為少見，約占病毒性心肌炎的5%［2］。該病發(fā)病急，病情重，可嚴(yán)重威脅患者的身心健康［3］。發(fā)病時(shí)，常常伴有ST段升高、異常Q波和心肌酶峰值變大等臨床特征，與急性心肌梗死難以進(jìn)行鑒別診斷，常常為誤診為心肌梗死；如果對(duì)患者采用溶栓治療往往會(huì)耽誤最佳的治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)不可預(yù)料的后果［4］。

相關(guān)研究表明，急性重癥心肌炎是一種由自身免疫性疾病或由病毒/細(xì)菌直接侵入心肌所致的損壞性疾病。病毒直接入侵冠狀動(dòng)脈、心肌，亦或心肌細(xì)胞和入侵的病毒顆?？尚纬煽乖贵w復(fù)合物，由T細(xì)胞引發(fā)機(jī)體相關(guān)的免疫應(yīng)答，最終喪失了心肌細(xì)胞的激動(dòng)功能，發(fā)生細(xì)胞溶解作用，造成大量細(xì)胞凋亡壞死；另外，冠狀動(dòng)脈釋放的大量?jī)翰璺影泛突钚噪奈镔|(zhì)可致痙攣，引起心肌細(xì)胞缺氧缺血，重者可致血管炎的發(fā)生。心肌炎會(huì)影響去極化作用，使心電動(dòng)力減弱甚或消失，使得患者的心電圖檢查結(jié)果類似于急性心肌梗死的特征，如ST段抬高、Q波病理性消失等改變［5］。但是，值得注意的是，心電圖的這種改變并不能說明心肌細(xì)胞已經(jīng)完全壞死，無法恢復(fù)其正常功能。若有效控制心肌炎，改善心臟供氧供血情況，常?？梢詮?fù)原心臟的超微結(jié)構(gòu)和和生理功能，心電圖檢查可見各波群恢復(fù)正常電壓，異常的Q波也可以消失。

本文通過對(duì)筆者經(jīng)治的30例急性重癥心肌炎和42例急性心肌梗死患者的臨床特征比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在發(fā)病年齡、臨床癥狀和體征以及心電圖和心肌酶譜等輔助檢查結(jié)果方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可用于兩種疾病的診斷和鑒別診斷。

主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①急性重癥心肌炎的發(fā)病年齡小于急性心肌梗死，前者以青壯年群體為主，后者以中老年為主。②急性重癥心肌炎易患因素不明顯，往往出現(xiàn)疲倦、發(fā)熱、心悸、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，往往伴有病毒細(xì)菌感染史或藥物過敏史。急性心肌梗死以嚴(yán)重的燒灼感、放射痛和壓榨樣胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)，患者常常感到疼痛難以忍耐，出現(xiàn)大汗淋漓過程。③從心電圖檢查結(jié)果看，急性重癥心肌炎患者ST段增高演化過程不明顯，相應(yīng)ST段降低現(xiàn)象也不存在；該病可使心肌電位降低或消失，出現(xiàn)異常Q波，常呈現(xiàn)可逆性變化，多數(shù)為QR或QS型，心臟供氧供血得到有效改善或控制后，心臟功能可復(fù)原，心電圖各波群恢復(fù)正常，異常的Q波消失。急性心肌梗死往往伴有一系列的ST段增高演化過程，且ST段相應(yīng)降低；該病冠狀動(dòng)脈阻塞后可引發(fā)心肌細(xì)胞壞死而導(dǎo)致異常Q波，且隨著病情發(fā)展，Q波會(huì)慢慢變寬變深，所致不同程度的心肌細(xì)胞壞死可使心電圖檢查結(jié)果出現(xiàn)QR、Qr、qR和QS等不同的形態(tài)。④從心肌酶譜檢查結(jié)果看，急性重癥心肌炎一般在發(fā)病7d內(nèi)檢測(cè)值達(dá)到高峰，但增高不明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般在10 d左右。急性心肌梗死患者的CK、LDH等指標(biāo)在發(fā)病后3 d就達(dá)到峰值，但持續(xù)時(shí)間較短，7 d左右即可恢復(fù)，但各項(xiàng)指標(biāo)的升高值要高于急性重癥心肌炎患者。

綜上所述，急性重癥心肌炎和急性心肌梗死患者的病因、臨床癥狀和體征以及心電圖和心肌酶譜等輔助檢查結(jié)果各不相同，臨床診斷和鑒別診斷要綜合分析心電圖和心肌酶譜檢查結(jié)果的不同進(jìn)行，以便制定切實(shí)可行的治療方案，使患者得以早日康復(fù)。

［1］劉春艷，余躍天.老年急性重癥心肌炎誤診為急性心肌梗死［J］.臨床誤診誤治，2011，24（2）:63-64.

［2］于述偉，于曉軍，何濱.急性重癥心肌炎誤診為急性心肌梗死一例［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）:828.

［3］趙靜巖，張莉.急性重癥心肌炎診療1例分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2012，24（20）:2536-2537.

［4］劉蘭英，邢少杰，王立恒，等.急性重癥心肌炎誤診為急性心肌梗死1例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（30）:7342.

［5］嚴(yán)章林，陶謙民，張芙榮，等.急性重癥病毒性心肌炎15例臨床分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2004，26（4）:285.

R542.2+2

B

1671-8194（2015）19-0088-02