譚瑋璐范 萍任培華麥志廣萬林清

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，廣東 廣州 511447）

·專家經(jīng)驗·

楊群玉教授辨治嶺南暑月熱病的經(jīng)驗*

譚瑋璐1范 萍1任培華1麥志廣1萬林清2

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，廣東 廣州 511447）

嶺南 暑月熱病 中醫(yī)源流 病因病機 臨床思路 名醫(yī)經(jīng)驗

嶺南地區(qū)日照時間長，全年氣溫高，夏長冬短，四季溫差小，雨水充沛，氣候炎熱潮濕。從夏至到處暑前后（6月下旬至8月下旬）是本地區(qū)全年最為炎熱的時節(jié)，暑氣旺盛，臨床上多見感暑發(fā)熱之病證，稱為“暑月熱病”。暑月熱病是夏季嶺南地區(qū)的常見病、多發(fā)病，各年齡段人群均易感。本病具有明顯的季節(jié)性，臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕等特點，歸屬于中醫(yī)學“感冒”“外感發(fā)熱”的范疇，按溫病學分類則歸屬于“暑溫、暑濕”的范疇。

楊群玉教授系廣州市名中醫(yī)，第4、第5批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。楊師學識淵博，行醫(yī)40余載，在嶺南草藥臨床應(yīng)用上累積了豐富的經(jīng)驗，尤擅治療嶺南暑月熱病，以療效顯著而聞名于杏林。筆者有幸隨師伺診學習，獲益良多，現(xiàn)將老師治療暑月熱病思路及經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 暑月熱病的源流

暑月熱病的源流可追溯至 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·熱論》言及“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者病溫，后夏至日者病暑”。后世醫(yī)家對“暑”注解不一，直至明清時代隨著溫病學說逐漸完善，對“暑病”作較為系統(tǒng)的整理。清代醫(yī)家王孟英曾輯錄諸位醫(yī)家對“暑”的釋義，認為“暑病者熱極重于溫，是暑病者其實熱病也（林觀子）”、“暑熱者，夏之令也，大行于天地之間，人受傷而為病，名曰中暑，亦曰中熱（王安道）”。王孟英則言“夏至后則漸熱，故病發(fā)名曰暑。蓋六月節(jié)曰小暑，六月中曰大暑，與冬至后之小寒大寒相對待”。從源流釋義角度上看，“暑”是夏季特有的病邪，“夏至”后方言“暑”?！跋摹睉?yīng)五行中的“火”，火曰炎上，火性酷烈，應(yīng)此時節(jié)的暑病自然具備火性炎熱的特點，暑病當熱，暑之熱為極盛之熱。

2 楊群玉教授對暑月熱病病因病機的辨證探析

結(jié)合嶺南地域及氣候的特點，對于暑月熱病的病因病機，楊師認為應(yīng)主要從溫病學說的思路進行辨證和分析。暑熱病邪是由火熱之氣化生、發(fā)生于夏季而產(chǎn)生的一種致病溫邪。正如王孟英《溫熱經(jīng)緯》中言“暑乃天之熱氣，流金爍石，純陽無陰”，“陽之動，始于溫，盛于暑。蓋在天為熱，在地為火，其性為暑，暑即熱也”。暑熱熏蒸之邪氣，由口鼻而入，而手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)，足太陰脾經(jīng)與手陽明小腸經(jīng)，一臟一腑，互為表里，故邪循肺衛(wèi)侵襲肌表，甚則直入陽明氣分，在本病傳變中，衛(wèi)分證的過程往往相對短暫。暑熱內(nèi)熾氣分，內(nèi)蒸外迫，故見壯熱，暑熱焦灼津液，逼津外泄，傷津耗氣，故見煩渴、汗出。如《素問·生氣通天論》云“因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言”。暑熱燔灼陽明大腸，液虧腸燥，邪熱糟粕互結(jié)為燥屎，故大便秘結(jié)。肺與大腸互為表里，邪熱或燥屎實邪壅滯腸道氣機則引起肺氣失于肅降，故見咳喘。然而，雖言衛(wèi)分證過程短暫，但暑熱邪犯肺衛(wèi)，臨床上亦可有肺宣降失司之咳嗽、鼻塞、流涕等邪襲衛(wèi)表癥狀。

同時，楊師又指出，嶺南為炎方之地，且又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽熱之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛。正因此地氣候炎熱潮濕，夏至以后，天暑下迫，地濕蒸騰，陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故暑月時節(jié)多陽明太陰受病。太陰脾土受病，責之于濕，故內(nèi)外濕合，是嶺南暑病的重要特點之一。正如葉天士《幼科要略》言“長夏濕令，暑必兼濕”。吳瑭《溫病條辨》言“后夏至，溫盛為熱，熱盛則濕動，熱與濕搏而為暑也”，“溫盛為熱，木生火也。熱極濕動，火生土也。上熱下濕，人居中而暑成也”。王孟英《溫熱經(jīng)緯》言“暑與濕原是二氣，雖易兼感，實非暑中必定有濕也”。暑邪與濕邪之間的密切聯(lián)系，兩者常常兼夾為病。而楊師則強調(diào)：暑熱夾濕，謂之暑濕，其臨床表現(xiàn)除具有上述暑熱病中“熱邪”的特點外，還兼有濕邪重濁黏膩、困阻氣機、病勢纏綿的特點。脾為太陰濕土之臟，濕應(yīng)長夏，為土之氣，同氣相召，濕熱搏結(jié)，膠著難解，故多見脘痞、腹脹、惡心、大便溏而黏膩、舌苔厚膩等濕熱困阻中焦癥狀，病勢纏綿。除此之外，還應(yīng)注意暑病易生變證。暑屬火，與心氣相通，若暑熱內(nèi)陷心營，熱灼津液，煉液為痰，痰熱互結(jié)，閉阻心竅，則可致神昏譫語。若暑熱內(nèi)盛，熱極化火，火炎灼木，引動肝風，或暑熱直中肝經(jīng)，則可致痙厥。若暑熱燔灼營血，邪熱迫血妄行，則可見各種出血征象。

總觀暑月熱病，以發(fā)熱為主癥，臨證所見各異，發(fā)病急驟，傳變迅速，病位在“肺、胃”，與“脾、肝、心”密切相關(guān)。嶺南地區(qū)夏令時節(jié)的氣候特點是炎熱潮濕，故常見暑熱濕邪相互搏結(jié)之證。雖然臨證見暑多夾濕，但也須知道暑未必一定夾濕，因此楊師尤為強調(diào)明確病邪性質(zhì)在暑月熱病的辨治上的重要性。若為單純暑熱病，或暑濕病熱盛濕微，則應(yīng)從陽明氣分論治為主，輔之從肺衛(wèi)及中焦太陰論治。若暑濕病濕熱并重，或濕重熱輕，則陽明氣分及中焦太陰脾胃均需兼顧，否則辛涼清透太過則更傷脾陽。

3 楊群玉教授治療暑月熱病的思路特色

3.1 外治藥浴，急以祛暑退熱為要 楊師認為暑月熱病的治則治法，應(yīng)謹遵《素問·熱論》“暑當與汗皆出，勿止”與吳瑭“暑非汗不解”的古訓。藥浴療法在這方面具有相當優(yōu)勢，通過沐浴時水的溫熱之力及中藥本身的功效，使周身腠理疏通，毛竅開放，邪隨汗解，從而起到發(fā)汗退熱、祛風除濕的作用［1］。

藥浴療法與內(nèi)治法一樣，均要辨陰陽臟腑，明病機之本。應(yīng)用藥浴療法的同時，配合中藥湯劑煎服，內(nèi)外并治，藥之倍功。對于暑月熱病，楊師治驗應(yīng)用青蒿、香薷（小兒各30 g，成人各60 g）二味煎湯藥浴，取其祛暑透邪泄熱之效。青蒿，其味苦、微辛，性寒。歸肝、膽經(jīng)。功能清熱解暑，涼血除蒸，截瘧?！侗静菪戮帯费云洹皩＝夤钦魟跓?，尤能泄暑熱之火”［2］。香薷，其味辛，性微溫，歸肺、脾、胃、膀胱經(jīng)。《本草經(jīng)疏》言其“辛散溫通，故能解寒郁之暑氣”?！侗静菥V目》中言“世醫(yī)治暑病，以香薷飲為首藥，然暑有乘涼飲冷，致陽氣為陰氣所遏，遂病頭痛發(fā)熱惡寒，煩躁口渴，或吐或瀉，或霍亂者，宜用此藥，以發(fā)越陽氣，散水和脾”。青蒿、香薷均為質(zhì)清輕、味芳香之品，質(zhì)輕清則助汗透邪，味芳香則辛散化濁，兩藥均專解暑，相須相使，令邪從汗泄，共奏祛暑退熱之功。青蒿性味偏于苦寒，香薷性味偏于辛溫，青蒿苦而不傷陰，寒而不礙濕，香薷辛而疏散發(fā)越，能由肺之經(jīng)而達其絡(luò)，溫蒸芳化濕濁。青蒿配香薷，其涼透之特性可調(diào)和香薷之溫散，香薷伍青蒿，其溫散之特性又可斂制青蒿之苦寒。兩藥合用，既可祛暑瀉熱，使暑邪透汗而解，又可防涼遏之弊。藥浴、內(nèi)服均可，療效甚佳。

3.2 因地制宜，內(nèi)服選用嶺南中藥 在內(nèi)治法上，楊師強調(diào)將葉天士“夏暑發(fā)自陽明”的思想作為暑月熱病治療的立法根本，同時勿忘“人以天地之氣生”、“一方水土養(yǎng)一方人”的自然之理。地域氣候的差異導(dǎo)致該地區(qū)動植物特性的差異，所謂物競天擇，為了適應(yīng)嶺南地區(qū)炎熱潮濕的環(huán)境而生長的嶺南中藥往往具有清熱、祛濕、消暑的作用。楊師于嶺南地區(qū)行醫(yī)數(shù)十余載，臨證經(jīng)驗豐富，尤擅使用嶺南特色中藥，故內(nèi)服方藥楊師以狗肝菜、水翁花、青蒿、香薷、葫蘆茶、石膏、水牛角、羚羊角為基本，再隨證加減調(diào)整。

狗肝菜，為爵床科植物狗肝菜的全草。其味甘、微苦，性寒，功能清熱涼血，利濕解毒?！稁X南采藥錄》言其“性寒涼，散熱，凡覺熱氣盛，肝火重服之甚有功效”［3］。水翁花，為桃金娘科植物水翁的花蕾。其味苦，性寒，功能清熱解暑、祛濕消滯、生津止渴。《嶺南采藥錄》言“水翁……其花清熱”［3］。《嶺南草藥志》言其“清暑解熱，消滯”［4］。狗肝菜入心、肝、肺經(jīng)，清心肺邪熱之余兼清肝熱，素有“本地羚羊”之稱。水翁花入肺、脾、胃經(jīng)，瀉肺胃之熱盛、清暑熱之燔灼、消脾胃之濕滯。兩藥相伍，既取狗肝菜清退邪熱之功，又取水翁花祛暑生津之效，泄暑熱而不傷津，相須為用，共為君藥。青蒿、香薷，輕清透暑泄熱，辛散芳化濕濁，共為臣藥。石膏，其味辛、甘，性寒，歸肺、胃經(jīng)。石膏乃陽明辛涼解熱之藥，直清陽明氣分實熱，應(yīng)于“夏暑發(fā)自陽明”之病機。余師愚《疫疹一得》中言“重用石膏，直入胃經(jīng)，使其敷布于十二經(jīng)，退其淫熱……甚者先平，而諸經(jīng)之火自無不安矣”。石膏功能清熱瀉火，除煩解渴，與青蒿、香薷共為臣藥，助君清泄邪熱。葫蘆茶，為豆科植物葫蘆茶的全草，其味苦、澀，性涼，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，《嶺南草藥志》言其“能消暑清熱，化積消滯，殺蟲”［3］，為佐藥。對于暑盛極甚者，恐其熱極生變，直中臟腑，而致熱陷心營、熱極動風之證，可再佐水牛角解乎心熱、羚羊角清乎肺肝，取其“先安未受邪之地”之義。諸藥合方，共奏祛暑透邪，瀉熱除濕、生津止渴之功。

3.3 明辨兼夾，隨證加減顧護脾胃 暑月熱病雖以熱為主證，但臨證上證候兼夾亦不少見，楊師特別強調(diào)在消暑泄熱的基礎(chǔ)上要注意辨析，隨證加減，用藥依然以嶺南特色草藥為主，其中以下藥對應(yīng)用頗廣，療效頗驗。

嶺南地卑水濕，氣候炎熱，環(huán)境潮濕，若暑熱夾濕，暑濕犯太陰脾土，困遏中焦陽氣，癥見脘痞、納呆、腹脹、大便黏膩等癥，尤見舌苔厚膩者，可加藥對蒼術(shù)、佩蘭。蒼術(shù)功能燥濕健脾，祛風濕，發(fā)表。《本草正義》言其“氣味雄厚，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲，芳香辟穢，勝四時不正之氣……夏秋之交，暑濕交蒸，濕溫病寒熱頭脹如裹，或胸痞嘔惡，皆須茅術(shù)、藿香、佩蘭葉等香燥醒脾，其應(yīng)如響”。佩蘭功能化濕解暑，《素問·奇病論》中言“治之以蘭，除陳氣也”。《本草便讀》言其“能解郁散結(jié)，殺蠱毒，除陳腐，濯垢膩，辟邪氣……行水消痰之效，佩蘭理氣之功為勝”［5］。蒼術(shù)、佩蘭兩藥均入中焦脾胃經(jīng)，味辛而散，氣香而溫，相須為用，芳化濕濁，辟惡除痰，舒解脾胃濕郁，通利三焦氣機而和正氣。且佩蘭質(zhì)輕清，性偏涼，又入肺經(jīng)，行上焦氣機，宣透暑濕邪氣，既可助蒼術(shù)發(fā)表散濕，又可斂制蒼術(shù)溫燥辛烈之性。

嶺南地處沿海，經(jīng)濟發(fā)達，生活水平高，飲食偏重肥甘厚膩并不鮮見。飲食自倍，腸胃乃傷，若暑熱夾滯，癥見腹脹、大便秘結(jié)，噯腐吐酸，口氣臭穢，舌苔厚濁，脈滑實者，可加藥對芒果核、布渣葉。芒果核，又名杧果核，為漆樹科植物杧果的果核，功能健胃消食、化痰行氣，《嶺南本草集錦》言其“行氣散結(jié)、消食止痛”［6］。布渣葉，又名破布葉，為椴樹科破布葉屬植物破布樹的葉，功能清熱利濕，健胃消食，《嶺南采藥錄》言其“解一切蠱毒，消黃氣，清熱毒，做茶飲，去食積”［3］。兩藥味酸性平，入胃經(jīng)或脾經(jīng)，相須配伍，專消一切飲食不節(jié)所致的食積食滯，滌蕩胃腸陳腐黏膩之物，勿令熱積膠結(jié)壅滯。

嶺南毗鄰海岸，濕氣較重，濕性重濁黏滯，其勢趨下，若暑熱夾濕，留著關(guān)節(jié)，癥見關(guān)節(jié)不利、身體困重等濕痹證候，可加藥對半楓荷、千斤拔。半楓荷，為梧桐科植物翻白葉樹或窄葉半楓荷的根，味辛甘，性微溫，功能祛風除濕，活血通絡(luò)。千斤拔，味甘澀，性平，功能祛風利濕，強筋壯骨，活血解毒。楊師指出，雖言濕性屬陰，易損陽氣，應(yīng)治以溫藥，但嶺南氣候特殊，濕易化熱，用藥不宜過于辛燥，故少用大辛大熱之烏頭、桂枝、附子等，而多選用性味甘平或微溫的嶺南草藥半楓荷、千斤拔，更適宜嶺南地區(qū)人群的體質(zhì)特點。半楓荷入肝脾經(jīng)，《廣東地產(chǎn)藥材研究》言其“祛風除濕，舒筋活絡(luò)，治風濕痹痛、腰腿痛”［7］，擅祛下半身、尤其下肢關(guān)節(jié)之濕氣。千斤拔入腎經(jīng)，《嶺南采藥錄》言其“祛風去濕，凡手足痹痛，酒煎服，并治腰部風濕作痛”［3］，擅祛四肢和腰部之濕氣，對于上肢痹痛甚效。兩藥相伍，共奏祛風濕、止痹痛、利關(guān)節(jié)、通筋絡(luò)之功，全身上下、軀干四肢均能兼顧，可通治周身關(guān)節(jié)痹痛，祛濕而不化熱，尤適用于暑月熱病兼夾濕滯關(guān)節(jié)之證。

3.4 飲食調(diào)護，藥膳相配互補互用 針對暑月熱病，除了藥浴和內(nèi)服湯藥，楊師還提出應(yīng)注意配合飲食調(diào)護。作為夏季應(yīng)時瓜果，西瓜自古便被認為是消暑上品，有“天生白虎湯”的美譽。西瓜得天地清寒之氣以生，成熟結(jié)果于夏令時節(jié)酷烈的環(huán)境，可御暑天炎熱之性。其歸心、胃、膀胱經(jīng)，有清熱除煩、解暑生津、利尿之效?！度沼帽静荨费云洹澳芟顭?，解煩渴”［8］?！侗窘?jīng)逢原》則言其“能引心包之熱，從小腸、膀胱下泄。以其得西方金氣于三伏中，能解太陽、陽明中暍及熱病大渴……春夏伏氣發(fā)瘟熱病，覓得來年收藏者啖之，如湯沃雪”［9］?！兑幏謩穭t言“西瓜翠衣，能解皮膚間熱”［10］。葉天士在《臨證醫(yī)案指南·暑》中亦載以西瓜翠衣治療暑傷氣分、暑風夾濕、暑熱傷肺、暑瘵等證的醫(yī)案。楊師認為，夏暑當令的感病期間，高熱煩渴難耐者，可食西瓜，其量以口中留甘、渴感緩解為度。食瓜果紅肉，留新鮮翠衣，將之磨碎，飲其漿液，也可將鮮西瓜翠衣、鮮荷葉、鮮冬瓜3味煮湯，作茶飲之。楊師特別強調(diào)，切勿將西瓜置于冰箱內(nèi)低溫冷藏，僅將西瓜置于涼水中浸泡數(shù)小時后切開食用即可。因西瓜本屬甘寒生冷之物，若復(fù)置冰箱之內(nèi)，其瓜盡吸寒冷之氣，兩寒相合，驟入脾胃，直中臟腑，雖感涼快酣暢，狀若有醍醐灌頂、甘露灑心之效，實乃是取一時之快，徒留傷脾助濕之害。

4 病案舉例

患某，女性，45歲，2013年8月初診。主訴：發(fā)熱、咽痛3 d。病史：患者3 d前外出戶外活動返家后始感發(fā)熱，咽痛，體溫39.0℃，訴自服各類中成藥及退熱類西藥（具體不詳）后仍發(fā)熱持續(xù)不退，體溫波動于38.0～39.0℃，遂求診?？淘\見發(fā)熱，體溫38.3℃，微惡風、咳嗽、干咳無痰、鼻塞、流清涕、咽痛、聲音沙啞，頭痛、肢體酸疼，胃納差，小便調(diào)，大便結(jié)，眠安。舌質(zhì)微紅，苔薄白，脈數(shù)。查體：咽充血（+++），雙扁桃體無腫大，雙肺聽診未聞及干濕啰音。血常規(guī)：WBC 5.25×109/L，NE 85.5%，LY 9.7%。診斷為暑月熱病，暑熱襲表，邪入肺胃。急則以祛暑為要，故治以清暑泄熱。取汗法，內(nèi)外并治。以楊師青薷藥浴外洗及驗方內(nèi)服。治療如下，1）青蒿60 g，香薷60 g，水煎藥浴外洗；2）青蒿15 g，香薷10 g，狗肝菜10 g，水翁花10 g，石膏15 g，水牛角20 g（先煎），葫蘆茶10 g，柴胡10g，蟬蛻10 g，杏仁10 g，薄荷5 g（后下），金銀花10 g，連翹10 g，煎服。藥浴3劑，內(nèi)服3劑；3）囑患者配合進食西瓜，并以西瓜翠衣煮水飲用。藥后隨訪，患者訴當晚藥浴后全身始汗出，后服湯藥，約3 h后體溫下降至37.7℃。繼續(xù)予藥浴及中藥內(nèi)服2 d，患者訴感每于藥浴及服中藥后感全身微微汗出，2 d內(nèi)體溫波動于37.5℃上下，藥后第3日清晨，患者體溫下降至正常36.6℃，咽痛、聲沙、咳嗽等諸癥消失。

按：患者夏季時節(jié)于戶外感受暑邪，暑天熱迫，邪熱循肌表入里，出現(xiàn)高熱及一系列衛(wèi)表癥狀。予青蒿、香薷藥浴外洗，取其祛暑透邪泄熱之功；予狗肝菜、水翁花、青蒿、香薷等嶺南中藥湯劑口服，去其清熱透暑瀉火之效；內(nèi)外并治，使邪從肌表而解，而熱退過程須時2～3 d，切為微微汗出，避免泄熱太過而致暴汗傷陰。在予藥浴、內(nèi)服方藥的同時，配伍西瓜及西瓜翠衣食療輔助，一方面可助暑邪外透，另一方更可除煩解渴生津。內(nèi)外并治，藥食同用，標本兼顧，祛邪不傷正，體現(xiàn)了楊師治療嶺南暑月熱病的特色。

5 結(jié) 語

楊群玉教授善治暑月熱病，在謹守古訓經(jīng)典的基礎(chǔ)上，考慮嶺南地區(qū)氣候環(huán)境以及人群體質(zhì)特點，靈活變通；采用各種特色嶺南中藥，簡便驗廉；結(jié)合多種治療手段，外治法、內(nèi)治法、飲食調(diào)護互相配合，相得益彰；值得中醫(yī)后學者繼承與發(fā)揚。

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R249.8

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1004-745X（2015）04-0628-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.021

2015-01-15）

第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目；廣東省廣州市衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（穗衛(wèi)中【2013】號20132A011027）