仝慧娟 吳 濤* 邱 峰

（沈陽醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110000）

合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療與康復訓練

仝慧娟 吳 濤* 邱 峰

（沈陽醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110000）

目的 探討合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療方法、時機及療效。方法 回顧性分析2010年3月至2014年8月某醫(yī)院眼科收治的256例合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者手術資料及隨訪結(jié)果。分析術前復視情況，及術后通過眼肌功能訓練復視恢復情況。結(jié)果 184例患眼復視消失，63例患者正前方閱讀位無復視，周邊殘留少量復視，9例患者正前方閱讀位殘留復視。結(jié)論 對合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者及時手術治療，配合術后功能訓練取得良好效果。

眶壁；骨折；手術

眼眶為四面錐形的骨性腔，因交通的事故，拳擊傷等強烈的外傷可造成眶壁移位而造成眼眶容積、外形的改變，引起眼球內(nèi)陷、眼球運動障礙，面部麻木等［1-2］?？魞?nèi)壁、下壁由于骨質(zhì)菲薄，是眶壁骨折的最高發(fā)部位。眶壁骨折臨床主要表現(xiàn)為復視和眼球內(nèi)陷，復視直接影響患者的正常學習和工作，有的甚至出現(xiàn)代償頭位，需及時就診?？舯诠钦垡鹂舯谒葑冃危扇菀缀喜⒀奂÷楸院颓额D，患者視力受損。目前，國內(nèi)外主要采取早期手術治療眶壁骨折，選擇合適的手術時間和手術方案，盡可能避免眼肌麻痹和嵌頓引起的眼肌壞死［3］。術后適時、適度的康復訓練對提高手術治療效果非常重要。我們回顧性分析2010年3月至2014年8月我院眼科收治的256例合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者手術資料及隨訪結(jié)果，探討合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者治療及療效。

1　對象與方法

1.1對象：于2010年3月至2014年8月，將某醫(yī)院眼科收治的256例合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者為研究對象。其中男167例，女89例，年齡8～69歲，平均年齡（39?12.5）歲，均有不同程度下直肌嵌頓，眼球運動受限復視，部分患者有眼球內(nèi)陷，眶上神經(jīng)壓迫。

1.2方法：利用眶CT明確診斷，對患者進行復像，同視機檢查和眼球突出度檢查；根據(jù)下直肌及眶內(nèi)容物嵌頓情況，眼球運動受限及眼周圍組織淤血水腫、眼球突出度情況制定手術時間。手術時間為外傷后1～5周，其中1周內(nèi)103例，1～2周136例，3～4周12例，5周以上5例（3周以上手術患者因患者就診時間晚），術后隨訪1年。

手術采用下瞼緣切口，切開皮膚，分離至眶緣后，沿眶緣行骨膜切開，鈍性分離，暴露骨折區(qū)，將嵌入上頜竇眶內(nèi)容物及下直肌還納回眶內(nèi)，整復塌陷骨片，并測量骨缺損范圍，將羥基磷灰石復合骨片HA/HDPE（兩層羥基磷灰石與中間的聚乙烯壓制成板狀復合體），充填修復眶壁骨折及缺損，邊緣用醫(yī)用生物膠粘固于眶骨。觀察眼球突出度，使患側(cè)突出度高于健側(cè)1～2 mm為宜，牽拉試驗，觀察軟組織嵌頓和眼外肌運動情況?？p合骨膜及皮膚。術后第1天起給予患者眼球運動訓練，以利于眼肌功能恢復。

術后對患者進行復像和同視機檢查評價患者眼肌功能恢復情況，并復查CT，眼球突出度。

2　結(jié) 果

184例患眼復視消失，63例患者正前方閱讀位無復視，周邊殘留少量復視，9例患者正前方閱讀位殘留復視。所有患者復視及眼球運動受限加重的情況未出現(xiàn)。所有患者術后雙眼突出度差異在2 mm內(nèi)，3例患者殘留永久眶上神經(jīng)損傷。

3　討 論

爆裂性眶壁骨折為人體對眼球的保護性機制，緩解外力對眼球的沖擊。由于眶壁的骨折移位造成眶內(nèi)容物及眼肌脫出嵌頓，造成眼肌運動受限，復視，眶腔的增大引起眼球內(nèi)陷，甚至導致眶下神經(jīng)壓迫。由于眶下壁較薄弱受到損傷的概率最高，眶下壁骨折發(fā)生率達85%［4］。

手術時機的選擇：由于本組患者都有下直肌的嵌頓，手術時間的掌握非常關鍵，CT顯示下直肌嵌夾明顯、眼球運動受限明顯的應盡早手術，最大程度避免眼肌因缺血形成壞死，尤其是兒童，手術時間一般為7 d內(nèi)［5］，兒童骨質(zhì)中有機物含量較成年人高，骨折片不易折斷，骨折發(fā)生后骨折片迅速恢復原位，移位的軟組織肌肉復位較慢，被迅速復位的骨折片鉗閉，導致眼肌功能障礙，而成年人骨折片不會復位，故很少出現(xiàn)眼肌鉗閉的急性癥［6］。對CT顯示下直肌嵌夾不明顯的患者，待1～2周患者眼周組織淤血水腫消退后再行手術治療。由于部分患者就診時間過晚錯過最佳治療時機，由于眼肌嵌頓時間過長，組織機化粘連加重，給術后眼肌功能恢復帶來困難［7］。9例患者正前方閱讀位殘留復視患者中有8例患者手術時間在外傷3周以上。

術中要注意完全解除眼肌及眶內(nèi)組織的嵌頓粘連，清除碎骨片，解除眶上神經(jīng)的壓迫，矯正眼球凹陷，注意避免視神經(jīng)損傷，還要估計到術后眶軟組織的萎縮。

我們選用羥基磷灰石復合骨片作為眶壁骨折修補材料。羥基磷灰石（HA）是人體松質(zhì)骨的主要成分，能與骨組織形成直接的骨性結(jié)合，但羥基磷灰石不易塑形，脆而易斷裂，Medpor由線性高密度聚乙烯生物材料合成，有良好的血管化作用，組織相容性好，無排異，可以輕易塑形，術后反應輕，但術后早期CT不顯影。鈦網(wǎng)價格昂貴，且不能起到多層填充從而縮小眶腔容積。羥基磷灰石復合體，中層為超高分子聚乙烯板，兩側(cè)為帶微孔結(jié)構的羥基磷灰石，繼承了這兩種材料的優(yōu)點，相容性好，極易血管化，且置于80 ℃溫水中可彎曲任意形狀，故修飾塑形容易，且CT顯形清晰。256病例，無1例感染，未見排斥反應。術后復查CT顯示：羥基磷灰石復合骨片形態(tài)及固定良好。

術后早期要重視眼肌功能訓練：眼球運動訓練時機一般為術后第1天開始，通過訓練利于術后下直肌水腫的消退，功能的恢復預防粘連［8］，具體方法可采用讓患者平臥位，眼前懸吊小球進行來回垂直擺動，囑患者隨小球來回轉(zhuǎn)動眼球。

因此，合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療手術時機的把握非常重要，恰當?shù)氖中g時機配合術后眼肌功能訓練可取得良好的治療效果。

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