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        合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療與康復訓練

        2015-01-24 09:14:32仝慧娟
        中國醫(yī)藥指南 2015年26期
        關鍵詞:骨片眼肌磷灰石

        仝慧娟 吳 濤* 邱 峰

        (沈陽醫(yī)學院,遼寧 沈陽 110000)

        合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療與康復訓練

        仝慧娟 吳 濤* 邱 峰

        (沈陽醫(yī)學院,遼寧 沈陽 110000)

        目的 探討合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療方法、時機及療效。方法 回顧性分析2010年3月至2014年8月某醫(yī)院眼科收治的256例合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者手術資料及隨訪結(jié)果。分析術前復視情況,及術后通過眼肌功能訓練復視恢復情況。結(jié)果 184例患眼復視消失,63例患者正前方閱讀位無復視,周邊殘留少量復視,9例患者正前方閱讀位殘留復視。結(jié)論 對合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者及時手術治療,配合術后功能訓練取得良好效果。

        眶壁;骨折;手術

        眼眶為四面錐形的骨性腔,因交通的事故,拳擊傷等強烈的外傷可造成眶壁移位而造成眼眶容積、外形的改變,引起眼球內(nèi)陷、眼球運動障礙,面部麻木等[1-2]??魞?nèi)壁、下壁由于骨質(zhì)菲薄,是眶壁骨折的最高發(fā)部位。眶壁骨折臨床主要表現(xiàn)為復視和眼球內(nèi)陷,復視直接影響患者的正常學習和工作,有的甚至出現(xiàn)代償頭位,需及時就診??舯诠钦垡鹂舯谒葑冃危扇菀缀喜⒀奂÷楸院颓额D,患者視力受損。目前,國內(nèi)外主要采取早期手術治療眶壁骨折,選擇合適的手術時間和手術方案,盡可能避免眼肌麻痹和嵌頓引起的眼肌壞死[3]。術后適時、適度的康復訓練對提高手術治療效果非常重要。我們回顧性分析2010年3月至2014年8月我院眼科收治的256例合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者手術資料及隨訪結(jié)果,探討合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者治療及療效。

        1 對象與方法

        1.1對象:于2010年3月至2014年8月,將某醫(yī)院眼科收治的256例合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者為研究對象。其中男167例,女89例,年齡8~69歲,平均年齡(39?12.5)歲,均有不同程度下直肌嵌頓,眼球運動受限復視,部分患者有眼球內(nèi)陷,眶上神經(jīng)壓迫。

        1.2方法:利用眶CT明確診斷,對患者進行復像,同視機檢查和眼球突出度檢查;根據(jù)下直肌及眶內(nèi)容物嵌頓情況,眼球運動受限及眼周圍組織淤血水腫、眼球突出度情況制定手術時間。手術時間為外傷后1~5周,其中1周內(nèi)103例,1~2周136例,3~4周12例,5周以上5例(3周以上手術患者因患者就診時間晚),術后隨訪1年。

        手術采用下瞼緣切口,切開皮膚,分離至眶緣后,沿眶緣行骨膜切開,鈍性分離,暴露骨折區(qū),將嵌入上頜竇眶內(nèi)容物及下直肌還納回眶內(nèi),整復塌陷骨片,并測量骨缺損范圍,將羥基磷灰石復合骨片HA/HDPE(兩層羥基磷灰石與中間的聚乙烯壓制成板狀復合體),充填修復眶壁骨折及缺損,邊緣用醫(yī)用生物膠粘固于眶骨。觀察眼球突出度,使患側(cè)突出度高于健側(cè)1~2 mm為宜,牽拉試驗,觀察軟組織嵌頓和眼外肌運動情況??p合骨膜及皮膚。術后第1天起給予患者眼球運動訓練,以利于眼肌功能恢復。

        術后對患者進行復像和同視機檢查評價患者眼肌功能恢復情況,并復查CT,眼球突出度。

        2 結(jié) 果

        184例患眼復視消失,63例患者正前方閱讀位無復視,周邊殘留少量復視,9例患者正前方閱讀位殘留復視。所有患者復視及眼球運動受限加重的情況未出現(xiàn)。所有患者術后雙眼突出度差異在2 mm內(nèi),3例患者殘留永久眶上神經(jīng)損傷。

        3 討 論

        爆裂性眶壁骨折為人體對眼球的保護性機制,緩解外力對眼球的沖擊。由于眶壁的骨折移位造成眶內(nèi)容物及眼肌脫出嵌頓,造成眼肌運動受限,復視,眶腔的增大引起眼球內(nèi)陷,甚至導致眶下神經(jīng)壓迫。由于眶下壁較薄弱受到損傷的概率最高,眶下壁骨折發(fā)生率達85%[4]。

        手術時機的選擇:由于本組患者都有下直肌的嵌頓,手術時間的掌握非常關鍵,CT顯示下直肌嵌夾明顯、眼球運動受限明顯的應盡早手術,最大程度避免眼肌因缺血形成壞死,尤其是兒童,手術時間一般為7 d內(nèi)[5],兒童骨質(zhì)中有機物含量較成年人高,骨折片不易折斷,骨折發(fā)生后骨折片迅速恢復原位,移位的軟組織肌肉復位較慢,被迅速復位的骨折片鉗閉,導致眼肌功能障礙,而成年人骨折片不會復位,故很少出現(xiàn)眼肌鉗閉的急性癥[6]。對CT顯示下直肌嵌夾不明顯的患者,待1~2周患者眼周組織淤血水腫消退后再行手術治療。由于部分患者就診時間過晚錯過最佳治療時機,由于眼肌嵌頓時間過長,組織機化粘連加重,給術后眼肌功能恢復帶來困難[7]。9例患者正前方閱讀位殘留復視患者中有8例患者手術時間在外傷3周以上。

        術中要注意完全解除眼肌及眶內(nèi)組織的嵌頓粘連,清除碎骨片,解除眶上神經(jīng)的壓迫,矯正眼球凹陷,注意避免視神經(jīng)損傷,還要估計到術后眶軟組織的萎縮。

        我們選用羥基磷灰石復合骨片作為眶壁骨折修補材料。羥基磷灰石(HA)是人體松質(zhì)骨的主要成分,能與骨組織形成直接的骨性結(jié)合,但羥基磷灰石不易塑形,脆而易斷裂,Medpor由線性高密度聚乙烯生物材料合成,有良好的血管化作用,組織相容性好,無排異,可以輕易塑形,術后反應輕,但術后早期CT不顯影。鈦網(wǎng)價格昂貴,且不能起到多層填充從而縮小眶腔容積。羥基磷灰石復合體,中層為超高分子聚乙烯板,兩側(cè)為帶微孔結(jié)構的羥基磷灰石,繼承了這兩種材料的優(yōu)點,相容性好,極易血管化,且置于80 ℃溫水中可彎曲任意形狀,故修飾塑形容易,且CT顯形清晰。256病例,無1例感染,未見排斥反應。術后復查CT顯示:羥基磷灰石復合骨片形態(tài)及固定良好。

        術后早期要重視眼肌功能訓練:眼球運動訓練時機一般為術后第1天開始,通過訓練利于術后下直肌水腫的消退,功能的恢復預防粘連[8],具體方法可采用讓患者平臥位,眼前懸吊小球進行來回垂直擺動,囑患者隨小球來回轉(zhuǎn)動眼球。

        因此,合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療手術時機的把握非常重要,恰當?shù)氖中g時機配合術后眼肌功能訓練可取得良好的治療效果。

        [1]Kuttenberger JJ,Job O,Hardt NO.335 Long-term results after surgery of orbital floor fractures[J].J Cranio-Maxillofacial Surg,2008,23(8):S84.

        [2]Hink EM,Durairaj VD.Evaluation and treatment of pediatric orbital fractures[J].Int Ophthalmol Clin,2013,53(3):103-115.

        [3]燕洪濤,王珊丹,劉斌,等.兒童眶壁骨折臨床特點及手術治療[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35(3):161-163.

        [4]姜倩鈺,周健,郭濤,等.內(nèi)壁合并下壁眼眶爆裂性骨折Medpor修復[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(2):101-102.

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        [6]王樹綱,鄒吉新,張繁友.眼眶下壁骨折術后長期復視原因分析[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35(5):361-362.

        [7]Kim J,Lee H,Chi M,et al.Endoscope-assisted repair of pediatric trapdoor fractures of the orbital floor: characterization and management[J].J Craniofacial Surg,2010,21(1):101-105.

        [8]程丹平.眼眶爆裂性骨折類型及眼外肌形態(tài)的改變與預后的關系[D].天津:天津醫(yī)科大學,2013.

        R683

        B

        1671-8194(2015)26-0169-02

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