張文正 綜述 梁 魯 姚碧輝 審校

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院普外二科，包頭 014040)

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·文獻綜述·

單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床現(xiàn)狀及隱憂

張文正 綜述 梁 魯*姚碧輝 審校

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院普外二科，包頭 014040)

自1987年Mouret施行首例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)以來[1]，LC已成為膽囊切除的金標準。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，1997年Navarra等[2]首次報道了經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術，作為一種更微創(chuàng)與更具美容效果的技術，單切口腹腔鏡膽囊切除術(single-incision LC，SILC)一經(jīng)提出馬上成為國內(nèi)外的研究熱點，多家醫(yī)院開始試行此術式，關于SILC的文獻也大量問世。但對于SILC國外存在著爭議：相對于傳統(tǒng)LC，一部分學者認為SILC具有腹壁瘢痕小、術后疼痛輕、住院時間短、術后恢復快以及患者滿意度高等優(yōu)點；另一部分學者則認為SILC除了在美容效果方面更好以外，在手術時間、術后疼痛、住院時間等方面均無明顯差別，甚至有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。本文對近幾年來外文文獻中提到的經(jīng)臍SILC實際操作中所出現(xiàn)的問題及推廣中潛在的隱憂進行綜述，以提供借鑒。

1 經(jīng)臍SILC操作中出現(xiàn)的問題及推廣中的隱患

1.1 術后疼痛

發(fā)展SILC技術很大一個方面是為了減輕術后疼痛，且一部分學者也認為，減少了切口的數(shù)量，那么術后疼痛肯定會相應減輕。但我們認同Blinman[3]提出的理論，即傷口總張力的增長和傷口長度的增加呈非線性的關系，即多個切口的總張力永遠小于總長度相同的一個切口的張力?；谶@個理念，Garg等[4]分別計算了SILC的一個24.9 mm切口的張力及傳統(tǒng)LC的2個16 mm和2個8 mm切口的總張力，SILC切口總張力：24.92=620 U，傳統(tǒng)LC切口總張力：162+162+82+82=640 U，兩組切口張力是非常相似的；隨后他們對兩組患者進行了疼痛評分，結果為：術后6小時SILC(n=35)與傳統(tǒng)LC(n=30)的評分分別為1.71±1.8 vs. 2.00±1.1，術后24小時為1.86±1.6 vs. 1.62±1.2，術后1周為1.16±0.4 vs. 1.10±0.3，兩組評分很相似；雖然SILC減少了切口的數(shù)量，但是切口的長度卻增加了，故兩種術式切口的總張力實則無太大區(qū)別。作者認為之所以部分隨機對照試驗得出SILC的術后疼痛較傳統(tǒng)LC輕，可能與研究者受主觀因素影響有關，因為很多試驗并非是在雙盲的情況下進行的，即研究者是在知道患者接受何種術式的前提下對患者進行疼痛評分的，故該過程很可能存在主觀因素的影響。

1.2 術中膽管損傷

術中膽管損傷是SILC在推廣中最大的隱憂。當前開腹膽囊切除術的膽管損傷率為0.2%(1/500)[5]；傳統(tǒng)LC為0.4%(1/250)[6，7]和0.5%(1/200)[8]之間。在Joseph等[9]的研究中，與SILC相關的膽管損傷率為0.72%，且進一步推測，由于研究中接受SILC患者大部分都沒有并發(fā)急性膽囊炎，也就是說，研究中接受SILC的患者都是被挑選出來的，故SILC被真正用于臨床后實際的膽管損傷率可能要高于0.72%。但我們查閱了近幾年的國內(nèi)文獻，對于SILC相關的膽管損傷少有提及。這是一個潛在的危險，國內(nèi)每年接受LC的患者不在少數(shù)，如果任由SILC在國內(nèi)不受控制地推廣施行，會產(chǎn)生很嚴重的后果。正如Allemann等[10]所言，SILC不受控制地推廣是膽管損傷率高達0.7%的主要原因，并且這個損傷率是不可接受的。鑒于膽管損傷是很嚴重的一項手術并發(fā)癥，故應該用更具有針對性的、更大型的隨機對照試驗對SILC的安全性進行評估。

1.3 術中出血量

Trastulli等[11]對SILC與傳統(tǒng)LC的隨機對照研究進行meta分析，結果顯示，SILC失血量甚至更多，但兩者差異很小(WMD=1.58，95%CI：0.44～2.71 ml，P=0.007)?？梢姡m然SILC切口數(shù)量減少了，但并未相應地減少術中出血量，相反，由于術野暴露效果較差及器械操作起來不夠靈活，故在將膽囊從膽囊床分離過程中，存在細微的出血點不能被發(fā)現(xiàn)、電凝鉤不能快速準確止血等問題，從而使SILC的術中出血量較傳統(tǒng)LC要多。

1.4 手術時間

SILC手術時間較長，由于SILC違背了傳統(tǒng)腹腔鏡操作過程中的“三角”分布關系，且3個trocar通過1個切口進入，操作器械處于接近水平的狀態(tài)，主操作器械距抓鉗較近，而為了保證能充分展開手術部位要經(jīng)常調(diào)整抓鉗的牽拉位置，這就不可避免地對主操作器械造成影響，從而使分離膽囊時更加困難，造成手術時間較傳統(tǒng)LC顯著延長。在Ostlie等[12]的研究中，SILC的手術時間為(68.6±22.1)min，傳統(tǒng)LC為(56.1±22.1)min，SILC的手術時間顯著延長。近幾年文獻[13，14]顯示，學者對SILC具有更長的手術時間無太大爭議，暫未見有SILC的手術時間較傳統(tǒng)LC短的報道。較長的手術時間對一些老年患者及心肺功能較差的患者是一項很大的考驗，且可能會增加手術過程中與麻醉相關的不良事件的發(fā)生。

1.5 術后切口疝

與SILC相關的術后切口疝等腹壁并發(fā)癥的發(fā)生率也較傳統(tǒng)LC高。Marks等[15]的研究中，總的切口疝發(fā)生率SILC組為8.4%，傳統(tǒng)LC組為1.2%(P=0.03)。在Rubay等[16]的隨機試驗中，SILC術后切口疝發(fā)生率為1.9%(2/105)，傷口感染率為3.8%(4/105)。作者認為SILC切口疝發(fā)生率較高的原因可能為臍部切口較傳統(tǒng)LC更大，且SILC的切口為臍內(nèi)豎切口。腹部的豎切口切斷了橫向走行的腹壁各層肌肉、筋膜、腱膜、鞘膜組織纖維，縫合后易受肌肉的橫向牽拉而發(fā)生破裂。基于這個原理，作者推測SILC可能因其較大的豎切口而容易發(fā)生切口疝。

1.6 對切口美容效果的滿意度

對于SILC的切口美容效果，大部分學者都持肯定態(tài)度。SILC利用臍部天然的皺褶作為手術入口，完美地隱藏了切口瘢痕，在表面看，腹壁基本沒用任何手術痕跡。多篇文獻提及，與傳統(tǒng)LC的切口相比，患者對SILC切口美容效果有更高的好評。但大部分文獻中關于患者對切口美容效果滿意程度的研究都僅局限于短期的隨訪調(diào)查，作者認為更多長期的隨訪調(diào)查應予以實施。且與傳統(tǒng)LC相比，SILC最明顯的優(yōu)勢就是切口具有很好的美容效果，但為了切口的美觀而忽視其存在的隱憂，是得不償失的。對此，Hey等[17]做過一項研究，共隨機選擇113例患者，在等待做膽囊切除術前期先讓他們觀看一系列SILC和傳統(tǒng)LC術后切口的圖片，讓他們選擇更喜歡哪種術式，然后用填寫調(diào)查問卷的形式讓這些患者了解一些關于SILC同傳統(tǒng)LC相比較的優(yōu)缺點，再讓他們?nèi)ミx擇手術方式。該研究的結果為：在看完圖片后，只有16%的患者選擇了傳統(tǒng)LC，年輕的、體重指數(shù)較低的女性患者大多數(shù)選擇SILC；在填寫完調(diào)查問卷后，88%的患者選擇了傳統(tǒng)LC(P<0.001)。可見，大部分患者在考慮選擇哪種手術方式時始終是把并發(fā)癥的風險及術后疼痛列在切口是否美觀之前的。

2 關于SILC禁忌證的討論

隨著微創(chuàng)技術的推廣和應用，以及人們對于手術美觀性要求的不斷提高，追求更小的創(chuàng)傷甚至是無創(chuàng)傷的手術成為外科醫(yī)師與患者的共同目標。但追求微創(chuàng)的前提是要保證手術的安全性和可行性，不能一味追求切口美觀而忽視了手術中所存在的危險，甚至一些遠期潛在的隱患。查閱國內(nèi)近幾年的文獻，國內(nèi)一些學者對于SILC過于樂觀，甚至夸大了SILC的優(yōu)勢，從而忽略了其所存在的隱患，這可能會造成患者對該種術式盲目的安全感，而使SILC不受控制地大面積推廣，這帶來的遠期問題將會是災難性的。結合當前對SILC的研究進展，將SILC的禁忌證歸納如下：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級>Ⅲ級；②有出血傾向或凝血功能障礙；③肥胖體型患者及身高過高或過矮患者；④腹腔內(nèi)嚴重感染、彌漫性腹膜炎及腹腔廣泛粘連；⑤合并妊娠；⑥合并原發(fā)性膽管結石、膽管狹窄、急性膽囊炎或疑有膽囊癌變者。SILC在現(xiàn)階段應該只能由在腹腔鏡技術方面非常有經(jīng)驗的外科醫(yī)生為仔細挑選的、切口美觀對他們來說很重要且病情不復雜的病人來實施。

綜上所述，SILC目前惟一的優(yōu)勢就是切口更加美觀，但我們認為美觀的切口不應凌駕于較高的膽管損傷、較長的手術時間、較多的術中出血量及更高的術后切口疝發(fā)生率等不良事件之上。SILC若要大規(guī)模推廣，仍需更多的、更大型的、更權威的隨機對照試驗對其安全性進行研究，在此之前，傳統(tǒng)LC仍是膽囊切除術的首選。

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11 Trastulli S,Cirocchi R,Desiderio J,et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg,2013,100(2):191-208.

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16 Rubay R,Hauters P,Valverde A,et al.Single umbilical incision laparoscopic cholecystectomy:results of the prospective trial of the Coelio Club.J Visc Surg,2012,149(6):417-420.

17 Hey J,Roberts KJ,Morris-Stiff GJ,et al.Patient views through the keyhole: new perspectives on single-incision vs. multiport laparoscopic cholecystectomy.HPB(Oxford),2012,14(4):242-246.

(修回日期：2014-09-18)

(責任編輯：王惠群)

R657.4

A

1009-6604(2015)04-0366-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.024

2014-07-10)

編者按：本課題很具臨床價值。本文僅是基于MRI分子示蹤技術的大鼠腦組織間隙釓噴酸葡胺轉運與腦組織液引流規(guī)律的動物實驗，是一種新的技術方法，但這種通過圖像后處理獲取腦組織間隙內(nèi)示蹤分子在全腦分布情況以及推算出的藥代動力學結果的準確性是否在其他動物甚或人體得以證實，譬如與傳統(tǒng)的腦局部藥物分布情況的測定方法相比。腦局部用藥很廣泛，是否具有共同規(guī)律，有待進一步研究證實。

*通訊作者，E-mail:1291201364@qq.com